示范文本^中华人民共和国残疾人证申请表申请人基本情况名 姓四 李族 民 mnS7已 否 婚处细 片 期 礁 近张 廉 投2贴贯 籍度 程 化 文址 住 现屯 * * 村 * * 镇 * 县 等 天扁 由* **6667783监护人名 姓09 配 系 关 其 与 红 小 黄* ** *253工作 信息申 请 人Q0否2. 是•1±3.2.. 请 申 新•1X V中华人民共和国残疾评定表申请人姓名李四申请人身份证 545 2 1 3 1 1 9 5 8 0 9 2 1 ** * *残疾 类别残疾 等级致残主要原因（不超过两项）1•视力 残疾1. —级2. 二级3. 三级4. 四级1.遗传、先天异常或发育障碍5.角膜病 9.弱视 13.原因不明2•白内障 6.视神经病变 10.外伤3•青光眼 7•视网膜、色素膜病变11•中毒4.沙眼 &屈光不正 12.其他一级（盲）无光感~ <0.2 ；或视野半径<5度二级（盲）0・02~ <0.05；或视野半径< 10度三级（低视力）0.05~ < 0.1四级（低视力）0.1~<0.3矫正视力：右眼 左眼 视野：右眼 左眼2.听力残疾1•遗2•母3•传4•自t传 5.全身性疾病 9.新生儿窒息 13.噪声和爆震卜孕期病毒感染 &中耳炎 10.高胆红素血症滦性疾病 7•老年性耳聋 11.药物中毒身免疫缺陷性疾病8•早产和低体重12 •创伤或意外伤害测试耳0.51.02.04.0kHz平均听力损失：1. >90dBHL 2. >80dBHL 3. >60dBHL4. >40dBHL 5.待诊伴随言语能力情况：1.无听觉言语功能 2.基本无听觉言语功能3.听觉言语交流障碍4.有一定的听觉言语功能右耳dBHL左耳dBHL本底噪音： dB（A）3.言语 残疾1. 一级2. 二级3. 三级4. 四级1•唐氏综合症 7.脑梗死 13 •帕金森氏病 19•癫痫2. 脑性瘫痪 8.脑出血 14.多发性硬化 20. CO中毒3. 新生儿病理性黄疸 9.脑炎 15.脊髓侧索硬化21.其他4. 早产、低体重和过期产10•脑囊虫病 16.脑外伤 22.原因不明5. 腭裂 11.喉、舌疾病术后17.产伤6. 智力低下 12.听力障碍 18.孤独症障碍类别：1.失语 2.运动性构音障碍 3.器官结构异常所致的构音障碍4.发声障碍5•儿童言语发育迟滞 6.呼力障碍所致的语言障碍 7•口吃语音清晰度： 1. W10% 2. W25% 3. W45% 4. W65%言语能力：1.不会说话或虽能说，说不出 2.只会说几个单词或连贯说话很困难3•只会讲少数短句短语或连贯说话困难4•初步对话，词少，不流畅5•基本上能交谈，不太清楚 6•说话正常，声调尚佳 7.其他1. 一级2. 二级3. 三级4. 四级1•脑性瘫痪 7•周围血管疾病2. 发育畸形 8.肿瘤3. 侏儒症 9.骨关节病4. 其他先天性或发育障碍10.地方病5•脊髓灰质炎 11 •脊髓疾病&脑血管疾病 12.工伤13. 交通事故14. 脊髓损伤15. 脑外伤16. 其他外伤17. 结核性感染18. 化脓性感染19. 中毒20. 其他21•原因不明肢体残疾一级： 1.四肢瘫2.截瘫3.偏瘫4.单全上肢和双小腿缺失5•单全下肢和双前臂缺失6.双上 臂和单大腿（或单小腿）缺失7•双全上肢或双全下肢缺失8.四肢在不同部位缺失9.双上肢功能极重度障碍或三肢功能重度障碍4•肢体残疾肢体残疾二级： 1.偏瘫或截瘫，残肢保留少许功能2.双上臂或双前臂缺失3.双大腿缺失4.单全上 肢和单大腿缺失5•单全下肢和单上臂缺失6.三肢在不同部位缺失（除外一级中的 情况）7.二肢功能重度障碍或三肢功能中度障碍肢体残疾三级： 1.双小腿缺失2.单前臂及其以上缺失3.单大腿及其以上缺失4.双手拇指或双手 拇指以外其他手指全缺失5.二肢在不同部位缺失（除外二级中的情况）6•—肢功 能重度障碍或二肢功能中度障碍肢体残疾四级： 1.单小腿缺失2.双下肢不等长，差距在5厘米以上（含5厘米）3.脊柱强（僵）直 4•脊柱畸形，驼背畸形大于70度或侧凸大于 45度5•单手拇指以外其他四指全缺失6.单侧拇指全缺失 7.单足跗跖关节以上缺失 8.双足趾完全缺失或失去功能9.侏儒症（身高不超过130厘米的成年人） 10. 一肢功能中度障碍或两肢功能轻度障碍11.类似上述的其他肢体功能障碍5.智力残疾1. 一级2. 二级3. 三级4. 四级1.遗传2•脑疾病3. 内分泌障碍4. 惊厥性疾病5. 新生儿窒息7. 发育畸形 13.其他外伤8. 营养不良 14.中毒与过敏反应9. 母孕期外伤及物理伤害15.不良社会文化因素10. 产伤 16.其他11•工伤 17 •原因不明6. 早产、低体重和过期 12.交通事故发展商0-6岁）：—智商（7岁以上）_适应性行为： 1.W5 极重度 2. 26 - 39 重度 3. 40 - 54 中度1. V20极重度2.20 - 34重度1.极重度缺陷2.重度缺陷4.55 - 75 轻度3. 35 - 49 中度 4. 50 - 69 轻度 3•中度缺陷 4.轻度缺陷6. 分裂情感性障碍7. 其它精神病性障碍8. 心境障碍9. 神经症性障碍10. 行为综合征1. 痴呆2. 其它器质性精神障碍3. 使用精神活性物质所致的障碍4. 精神分裂症5. 妄想性障碍11•人格障碍12. 孤独症13. 癫痫14. 其他15. 原因不明1. —级2. 二级3. 三级4. 四级6精神残疾WHO-DASH 分值: 级別: 1. 一级，M116 分 2.二级，106—115 分 3.三级,96—105 分4.四级，52—95分评定意见：（请注意填写致残原因）指定医院 评定结果残疾类别:（此处由残联定点医院指定医生填写，并 签字盖公章）残疾等级：（壹级、贰级、叁级、肆级）评定医师:医院公章年 月 日中华人民共和国残疾人证申请表申请人基本情况名 姓处细 片 期 卮 近张 廉±^2 贴 於贯 籍度 程 化 文址 住 现扁 由业 农、1±监护人名 姓信息□(申请人)单位性质是否福利企业1•是 2•否证件申请类型1.新申请2・・换领申请 3.补办申请中华人民共和国残疾评定表申请人姓名申请人身份证 5残疾 类别残疾 等级致残主要原因（不超过两项）1•视力 残疾1. 一级2. 二级3. 三级4. 四级1.遗传、先天异常或发育障碍5•角膜病 9.弱视 13.原因不明2•白内障 6.视神经病变 10.外伤3•青光眼 7•视网膜、色素膜病变11•中毒4.沙眼 8.屈光不正 12.其他一级（盲）无光感~<0.2 ；或视野半径<5度二级（盲）0.02~ <0.05；或视野半径< 10度三级（低视力）0.05~ < 0.1四级（低视力）0.1~<0.3矫正视力：右眼 左眼 视野：右眼 左眼2.听力残疾1. 遗传 5.全身性疾病 9.新生儿窒息 13.噪声和爆震2. 母孕期病毒感染 &中耳炎 10.高胆红素血症3•传染性疾病 7•老年性耳聋 11.药物中毒4•自身免疫缺陷性疾病8•早产和低体重12.创伤或意外伤害测试耳0.51.02.04.0kHz平均听力损失：1. >90dBHL 2. >80dBHL 3. >60dBHL4. >40dBHL 5.待诊伴随言语能力情况：1.无听觉言语功能 2.基本无听觉言语功能3•听觉言语交流障碍4•有 定的听觉言语功能右耳dBHL左耳dBHL本底噪音： dB⑷3.言语 残疾1. —级2. 二级3. 三级4. 四级1•唐氏综合症 7•脑梗死 13.帕金森氏病 19•癫痫2. 脑性瘫痪 8.脑出血 14.多发性硬化 20. CO中毒3. 新生儿病理性黄疸 9.脑炎 15.脊髓侧索硬化21.其他4•早产、低体重和过期产10•脑囊虫病 16 •脑外伤 22•原因不明5. 腭裂 11.喉、舌疾病术后17.产伤6. 智力低下 12.听力障碍 18.孤独症障碍类别：1.失语 2.运动性构音障碍 3.器官结构异常所致的构音障碍4.发声障碍5•儿童言语发育迟滞 6.呼力障碍所致的语言障碍 7•口吃语音清晰度： 1. W10% 2. W25% 3. W45% 4.W65%言语能力：1.不会说话或虽能说，说不出 2.只会说几个单词或连贯说话很困难3•只会讲少数短句短语或连贯说话困难4•初步对话，词少，不流畅5•基本上能交谈，不太清楚 6•说话正常，声调尚佳 7.其他1.脑性瘫痪7.周围血管疾病13.交通事故19.中毒1.—级2.发育畸形8•肿瘤14.脊髓损伤20.其他2.二级3.侏儒症9.骨关节病15.脑外伤21.原因不明3.三级4.其他先天性或发育障碍10.地方病16.其他外伤4.四级5.脊髓灰质炎11.脊髓疾病17.结核性感染&脑血管疾病12.工伤18.化脓性感染肢体残疾一级： 1.四肢瘫2.截瘫3.偏瘫4.单全上肢和双小腿缺失5.单全下肢和双前臂缺失6・双上 臂和单大腿（或单小腿）缺失7•双全上肢或双全下肢缺失8.四肢在不同部位缺失9.双上肢功能极重度障碍或三肢功能重度障碍肢体残疾二级： 4.肢体残疾1.偏瘫或截瘫，残肢保留少许功能2.双上臂或双前臂缺失3.双大腿缺失4.单全上 肢和单大腿缺失5•单全下肢和单上臂缺失6•三肢在不同部位缺失（除外一级中的 情况）7.二肢功能重度障碍或三肢功能中度障碍肢体残疾三级： 1.双小腿缺失2.单前臂及其以上缺失3.单大腿及其以上缺失4.双手拇指或双手 拇指以外其他手指全缺失5.二肢在不同部位缺失（除外二级中的情况）6•—肢功 能重度障碍或二肢功能中度障碍肢体残疾四级： 1.单小腿缺失2.双下肢不等长，差距在5厘米以上（含5厘米）3.脊柱强（僵）直 4•脊柱畸形，驼背畸形大于70度或侧凸大于 45度5•单手拇指以外其他四指全缺失6.单侧拇指全缺失 7.单足跗跖关节以上缺失 8.双足趾完全缺失或失去功能9.侏儒症（身高不超过130厘米的成年人） 10. 一肢功能中度障碍或两肢功能轻度障碍11.类似上述的其他肢体功能障碍6精神残疾1. 一级2. 二级3。