心脏外科术后监护(讲稿)一、 体外循环的概念体外循环(extracorporealcirculation)是利用特殊人工装置将回心静脉血 引出体外，进行气体交换、调节温度与过滤后，输回体内动脉的生命支持技术 由于特殊人工装置取代了人体心肺功能，又称之心肺转流(cadiopulmonary bypass)，这种人工装置称之人工心肺机(artificial heart-lung machine)o二、心肺转流的术中监护由于心肺转流对机体的影响极大，因此需密切监测各项生命体征、血气与电 解质等1. 体温 体温的监测至关重要，术中常规持续监测鼻咽温、肛温、血液温度 与水温，必要时监测四肢末梢温度与心肌温度通常要求水温与血温的温差小于 10°C，停止转流前要求复温良好，肛温大于35.5°C，鼻咽温大于36.5°C2. 血压 在转流中需持续监测动脉血压，通常使用桡动脉或者股动脉插管进 行直接监测，在转流中测得值为平均压通常成人维持在50〜80mmHg，小儿30〜 70mmHg3. 中心静脉压 通常中心静脉压是指右心房的压力，通常可用靠近右心房的 腔静脉压力表示，通过监测中心静脉压，能够熟悉有效循环血量，推断右心功能。
4. 尿量 由于预充中的血液稀释，通常尿量较多，很多于1ml/kg・h5. 血气分析与电解质的监测 在心肺转流中，需密切监测血气分析与电解质 的变化在电解质的监测中，特别要注意血钾的水平，因其过高或者过低常可导 致心律失常或者心脏复跳困难6. 其它监测在心肺转流中，还要注意监测激活全血凝血时间(ACT)等正 常值90~130秒，是监测肝素抗凝效能的指标体外循环时，应维持ACT500〜600 秒第二节心脏外科术后监护心脏外科手术种类繁多而复杂，加之心肺转流与低温麻醉的影响，与手术本 身对心脏的损伤，术后往往出现复杂的病理生理变化，因此术后监护是至关重要一、体温由于术中低温麻醉的影响与心肺转流中产生的炎性介质的作用，病人术后回 到监护室后多数会出现体温的变化1. 保暖 使用术中低温麻醉的病人，在手术心肺转流结束复温时，通常将肛 温恢复至36C左右进入ICU后，由于末梢循环未完全开放，往往会出现四肢 温度偏低因此，病人回到ICU前，应备好保暖设备，如热水袋、电热毯，必要 时备暖箱特别要注意四肢末梢的保暖当肛温恢复至38C时，即可停止保暖2. 降温当病人体温恢复以后，由于心肺转流中炎性介质的作用，病人多数 会出现体温升高。
当肛温高于38.5C时，应开始给予降温处理，禁用阿司匹林 降温、禁擦拭肢体末端3. 注意四肢末梢的温度 当肛温正常而四肢末梢温度较低时，往往预示末梢 循环不良，是应用血管扩张药物的指征通常肛温与四肢末梢的温度相差不超过 0.5C二、 循环系统的监护心脏直视手术后的病人，早期可出现有效循环血量的不足、心肌损害与外周 血管阻力的改变等1. 血压监护 血压是评价循环系统功能的重要指标，术后早期需进行持续 监测临床上常使用有创血压监测或者无创血压监测1） 高血压：原因如麻醉与心肺转流的影响，术后早期的麻醉初醒状态、 低体温所致的外周血管阻力增加、低氧血症、高碳酸血症、容量负荷增加、应用 正性肌力药物过多等，与某些疾病本身因素，均可导致血压升高2） 低血压：原因：血容量不足是最常见的原因；心肌收缩力下降、心功 能不全；心包填塞也是心脏手术后血压下降的常见原因，要紧表现为原本较多的 引流液突然减少甚至消失，中心静脉压进行性升高而血压持续下降、脉压减小， 尿量减少；各类类型的心律失常；其它药物影响、酸碱失衡等，也能够导致血压 下降2. 心电监测心脏外科术后容易发生各类类型的心律失常在心脏外科术后，心率的监测也非常重要。
心率过快或者过慢都可影响心排 血量，正常成人应维持在80〜100次/min，婴幼儿100〜160次/min，儿童80〜 140 次/min3. 中心静脉压 心脏外科术后要常规监测中心静脉压，通常使用上腔或者 下腔静脉的压力，以推断右心功能、循环负荷与有无心包填塞4. 末梢循环皮肤与四肢末梢的温度、湿度、颜色与弹性及毛细血管的充 盈度能够反应外周循环状态，因此应密切观察当四肢末梢的温度与肛温之差＞0.5°C时，应考虑末梢循环不良三、呼吸系统的监护与管理（一） 呼吸系统的监测1. 注意观察呼吸频率、幅度、胸廓运动、自主呼吸情况、有无呼吸困难、缺 氧等表现2. 血气分析 心脏外科手术后的病人早期要定时监测血气分析，特别是实施 辅助通气的病人要紧监测项目PaO2、PaCO2 SaO2、BE、血液pH值等3. 经皮血氧饱与度监测 通过脉氧仪持续监测血氧饱与度，使用简便，无创 伤，但不能完全代替血气分析中的SaO2二） 呼吸道的管理 21. 确定位置，妥善固定病人返回ICU后，护士首先与麻醉师一起检查气管 插管的位置是否正确，听诊两肺呼吸音是否对称、清晰，测量并记录气管插管距 离门齿的距离之后检查气管插管固定是否牢固，必要时用绷带等物品固定于颈 部，注意松紧适度。
然后与呼吸机连接，进行机械通气假如病人躁动，不能耐 受，可遵医嘱给予镇静剂，常用药物有吗啡0.1〜0.2mg/ （kg.次）2. 保持呼吸道通畅 通常病人返回ICU，循环功能稳固后，即可进行吸痰， 通常每2〜3小时一次，每次吸痰都要观察并记录痰液的量、颜色、性质与粘稠 度在吸痰过程中注意密切观察心率、心律、血压等变化，如有特殊则立即停止 吸痰注意吸痰时先进行气管插管内吸引，再进行口腔与鼻咽部的吸引，切忌顺 序倒置3. 气管插管的拔除当病人神志清醒，呼吸平稳，循环功能稳固，无其它 严重并发症时，可考虑停止机械通气，拔除气管插管四、中枢神经系统的监护1. 意识 观察并记录意识是否正常，神志是否清醒及障碍的程度，有意识障 碍时，病人可表现为烦躁、兴奋、檐语，严重时可发生昏迷2. 生命体征 密切观察呼吸、脉博、体温、血压等的改变如病人出现不明 原因的血压升高、恶心、呕吐、呼吸节律改变，应警惕颅内压的升高3. 瞳孔 病人术后回到ICU，护士应立即检查并记录病人的瞳孔大小、形状、 对光反应及是否对称等，如出现两侧瞳孔不等大、不等圆或者光反射消失，应注 意脑损害的可能4. 生理及病理反射应定时检查各类生理反射是否存在，有无特殊。
五、出凝血状况的监测1. 严密观察心包与纵隔引流液的性质与引流量，定时挤压引流管，保持引流 管的通畅两种观察方法：a:小于4ml/h/kg，连续观察3小时b:体重大者不超 过200ml/h，连续观察3小时2. 激活全血凝血时间（ACT）监测术后早期定时监测ACT的变化，1〜2次 /d，以推断肝素中与情况及有无肝素反跳发生，ACT<130秒3. 瓣膜置换手术后使用华法林等抗凝剂时，要监测凝血酶原时间、活动度及 标准化比值（INR），以推断用量的准确性与药效六、肾功能监测体外循环病人术后约20%〜30%的会出现血肌酐的升高，绝大多数为肾前 性，其中1 %〜2%可出现严重的急性肾功能不全发生严重肾功能不全的病人， 死亡率可高达30%〜50%因此，术后应密切监测肾功能1. 尿量 包含每小时尿量与24小时累计尿量，并及时准确地进行记录引 起尿量减少的常见原因有：（1） 有效循环血量不足：列举临床实例（2） 低心排血量：术后低心排血量导致肾脏灌注不足，也是导致尿量减少 的重要因素3） 外周循环不良：外周血管特别是肾血管的收缩甚至痉挛也可导致尿量 的减少2. 尿比重的监测 正常尿液的比重为1.012〜1. 025，体外循环手术后由于 稀释性利尿与大量利尿剂的应用，可使尿比重有所下降，但通常不低于1.010。
如尿量减少且尿比重低于1.010，应考虑急性肾功能不全如尿比重超过1.025， 则应考虑效循环血量不足3. 尿色七、水、电解质的监测体外循环手术后由于心肺转流、低温、麻醉、手术创伤、输血、机械通气等 等因素，容易发生水、电解质紊乱1. 体液失衡维持出入量的平衡是保证良好循环功能的基础术后早期外周 血管收缩，随着体温复升与外周血管的扩张，可出现有效循环血量不足；而后期， 由于大量输液、输血等，又容易导致有效循环血量过多，使心脏前负荷增加，加 重心脏负担因此，术后要严格观察记录出入量，根据引流量、尿量、中心静脉 压、心率、血压等变化来确定输液量与输液速度，保证体液的平衡2. 低血钾低血钾是心脏外科手术后最常见的电解质紊乱之一，其发生与术前长期应用 利尿剂，术中或者术后早期尿量较多及体外循环中血液稀释、碱中毒等因素有关， 在术后早期更为常见低血钾容易诱发心律失常，特别是室性心律失常术后早期血钾水平在30min内就可有很大变化，因此要及时反复检查，密切监测 血钾补钾量的计算：补钾量（氯化钾，mmol/L） = （正常血钾值一测得血钾值）X0.3X体重（kg），正常值通常取4.5 mmol/L03. 高血钾体外循环手术后的急性肾功能不全、体外循环术中高钾心脏停搏 液用量较大、红细胞破坏、严重组织缺血或者损伤造成细胞内钾的释放等因素均 可引起术后高血钾。
因此，当血钾升高时，应及时处理通常轻度高血钾：5.5〜 6.0mmo1/L）,肾功能尚好时，应用利尿剂即能够缓解重度高血钾（＞6.0mmol/L）, 则需要立即处理：①立即静脉注射葡萄糖与胰岛素（按每25g糖加入胰岛素5U 的剂量，溶入50%葡萄糖液静脉点滴），以促进钾离子向细胞内转移；②缓慢静 脉注射葡萄糖酸钙0.5〜1.0g，以对抗钾离子；③纠正酸中毒，给予5%NaHCO3； ④利尿4. 低血钙 血清钙的正常值为2.25〜2.75mmol/L，体外循环术后，低血钙 的发生与体外循环中血液的稀释、输入较多库存血及碱中毒有关，低血钙以预防 为主，每输入库血1000ml，即静脉补钙1g，通常使用10%葡萄糖酸钙10m1经 中心静脉缓慢注射注射时注意速度不能过快，通常于20分钟内注射完毕八、酸碱平衡的监测1. 代谢性酸中毒操纵性休克2. 代谢性碱中毒 心脏外科术后的代谢性碱中毒多与低血钾有关3. 呼吸性酸中毒4. 呼吸性碱中毒九、胃肠功能监测应激性溃疡临床表现为上消化道出血，根据出血量不一致而呈现不一致的表 现应激性溃疡的治疗应以积极治疗原发病为主，同时使用胃粘膜保护药物与止 血护士要密切观察胃液的颜色、量与性质并记录。
第三节心脏外科手术后并发症一、出血出血是心脏外科手术后最常见的并发症之一，术后回到ICU，病人的胸腔引 流与纵隔引流管中或者多或者少地都会有血液引出，通常术后第一个4小时引流 量不超过250ml/h，之后不超过100ml/h，而多数病人引流总量不可能超过300ml 假如引流过多，则应考虑术后出血术后出血的发生率约为5%〜25%一） 原因1•术中止血不完全 这是术后出血应首先考虑的原因2. 体外循环术后凝血功能紊乱 这是引起术后出血、渗血的另一个重要因 素常见原因：肝素中与不完全或者肝素反跳等二） 处理1. 预防 术后出血最要紧的措施是预防术前3〜7天停用抑制凝血的药物， 检查凝血功能，询问有无出血病史，必要时可给予抑肽酶；手术中完全止血；术 中肝素化适宜，鱼精蛋白中与适中；术后定时挤压引流管，观察引流量；定时监 测凝血功能如ACT、PT （凝血酶原时间）、PTT （部分凝血激酶时间）等2. 出血的处理（1） 首先推断出血原因：首先进行凝血功能检查，如无特殊而出血量较多 时，应考虑止血不完全2） 操纵血压：关于术后出血的病人，应操纵血压使收缩压不超过14.6KPa （110mmHg）3）给予止血药。