CT和 MRI在缺血性卒中及血管病诊断中的应用 沈慧聪 北京天坛医院神经影像中心 卒中分类 ◘ 缺血性脑卒中（ 80-85%） – 心源性 – 动脉粥样硬化 – 腔隙性 – 血流动力学性 – 隐匿性 ◘ 出血性脑卒中（ 15-20%） – 脑实质出血 – 蛛网膜下腔出血 影像学的作用 ◘ 指导治疗策略的选择 （溶栓？取栓？支架？保守？） 1. 发现 卒中 病变 存在 2. 确定卒中部位、范围 3. 了解 病理生理学 状态 • 急性？亚急性？有无可挽救组织？出血风险？ 4. 寻找病因 ◘ 疗效观察 缺血性卒中 缺血性卒中病因分型 CISS分型 中国 穿支动脉疾病 大动脉粥样硬化 心源性 其它原因 原因不明 烟雾病 血管炎 动脉夹层 主动脉弓 颅内外大动脉 缺血性卒中病因分型 病因分型 -影像检查为重要依据 缺血性卒中病因分型 超声、 TCD 穿支动脉疾病 大动脉粥样硬化 心源性 其它原因 原因不明 烟雾病 血管炎 动脉夹层 主动脉弓 颅内外大动脉 CT、 MR CT vs MR CT与 MR在评价急性脑卒中的比较 特点 CT MRI 可得性 非常好 好 检查时间 5min 15min 成像容积 2－ 4cm 全脑 放射线 电离辐射可致癌 无电离辐射 对比剂 碘对比剂，有过敏反应及肾毒性 GD离子，很轻微的肾副作用 CT vs MR CT和 MR评价急性卒中的技术 评价的区域 CT MRI 脑实质 平扫 平扫和弥散成像 血管 CT血管成像 MR血管成像 灌注 CT灌注成像 MR灌注成像 半暗带 脑血流与血容量不匹配区 灌注与弥散不匹配区 急性缺血性脑卒中－ CT的作用 • 平扫 CT（ Non-enhancement CT， NECT） • CT血管造影（ CT Angiography， CTA） • CT灌注成像（ CT Perfusion， CTP） 平扫 CT • 排除颅内出血性病变及其它类似梗死的肿瘤、脓肿病变等 • 发现早期缺血征象 – 动脉高密度征 – 岛带征 – 豆状核模糊征 • 无创，快速，无需注射造影剂 平扫 CT • 发现早期缺血征象 • 动脉高密度征 （血管内栓子） •特异性高（ 100%） •敏感性低（ 5-50%） • 鉴别 •管壁钙化 •红细胞压积增高 •脂肪栓子可能为低密度 62y， women 53y， man 平扫 CT • 发现早期缺血征象（细胞毒性水肿， 2h后可见） – 岛带征 – 豆状核模糊征 发病 2小时， 53岁，男 73岁，男 岛带征 豆状核低密度征 动脉高密度征 平扫 CT • 发现早期缺血征象（细胞毒性水肿， 2h后可见） – 岛带征 – 豆状核模糊征 亚急性梗死， 60岁，男 豆状核低密度征 动脉高密度征 ICA末端闭塞 窗技术 – 提高缺血脑组织与正常脑组织的对比 – 标准窗技术：窗宽 80HU，窗位 20HU • 敏感性 57％，特异性 100％ – 调节窗宽到 8HU，窗位 32HU左右 • 敏感性为 71％，特异性 100％ 窗宽 80，窗位 35 窗宽 10，窗位 28 平扫 CT 平扫 CT 63岁，男，发作性眩晕，几小时后意识丧失 基底动脉血栓形成 2w前扫描 平扫 CT 65岁，女，突发右肢无力伴同侧偏盲 36小时后 5天后 65岁，男，脑实质大致正常 24小时后，左侧大脑中动脉分布区梗死灶 48小时后，大脑镰下疝（前动脉区梗死）； 海马沟回疝（后循环风险） 平扫 CT CT灌注成像－缺血半暗带 CBV CBF MTT MTT对于缺血性脑梗死敏感性高 CBF、 CBV特异性高 CT血管造影 -CTA • 评价颅内外血管循环 • 发现颈内动脉及椎动脉内栓子 • 扫描范围：从主动脉弓到 Willis环。
• 后处理：多平面重建 MPR和最大强度投影 MIP、 VR CTA在头颈部血管检查中的应用 • 缺血性病变的血管评估 • 颈动脉斑块检查 • 动脉瘤 • 血管畸形类病变 • 血管支架术后的评估 • 烟雾病术前及术后评估 血管狭窄程度测量 NASCET ECST CC • 在颈动脉狭窄程度 >75%的患者中， 1年内发生脑卒中的可能性为 10.5%， 5年发生的可能为 30%-37% • 狭窄程度分级方法参照北美颈动脉外科学会 （ NASCET）标准： – 轻度（ 0－ 29％） – 中度（ 30－ 69％） – 重度（ 70－ 99％） • 管腔狭窄 70%）、 T2WI、FLAIR↑ T1WI↓ M/63，发病 6小时，右侧丘脑小梗死 DWI、 T1、 T2WI及 FLAIR（ +） 孤立小梗死 • 病因： – 心源性 – 动脉粥样硬化： •载体动脉粥样硬化斑块阻塞； •穿支动脉的粥样变； – 穿支小动脉闭塞 •小血管病 – 其它 孤立小梗死 • 鉴别诊断 – 急性期多发性硬化 MS 1年后随访 完全消失 白质高信号 腔隙灶 小梗死的三种不同影像转归 鉴别诊断 -急性期多发性硬化 F/23y，发作性肢体无力麻木 1月 感染性心内膜炎，可见微出血及皮层下梗死灶 磁共振血管成像（ MRA） • 常规 3D－ TOF MRA – 无骨遮挡 – 可能出现流动伪影 – 准确性低于 CTA • 动态增强 MRA（ CEMRA） – 准确性高 一过性右侧轻瘫， ADC图示左侧放射冠低信号 -小梗死 左侧颈动脉球部及颈内动脉起始部明显狭窄，斑块溃疡 -栓子 CEMRA（增强） 右颈痛，构音及吞咽障碍 右侧 C1/2水平椎动脉夹层 CEMRA（增强） Stenosis is not everything • 单纯的血管狭窄率评估是不完全的 – ECST研究中 ， 引起 症状 的 颈动脉 有 43.8％ 狭窄 <30％ ； – NASCET研究中 发现， 颈动脉狭窄率 <50％的 患者中 ， 5年内 同侧 卒中发生率为 22.2％ 。
• 在 轻度至中度狭窄 的 颈动脉 中，单纯应用 狭窄 率并不能很好的评估发生卒中的风险程度 • Alawi A. Alsheikh-Ali, et al. Positive remodeling 颈动脉高分辨率成像 — 基层可用血管超声 少见的梗死类型 -双侧丘脑梗死 ◘动脉性 • Percheron动脉 – 细小无法显示 •基底动脉尖 – CTA、 MRA可发现 ◘深静脉血栓 Percheron 动脉起自 P1 供应双内侧丘脑区Lazzaro et al 少见的梗死类型 ◘ 临床表现 – 意识障碍、眼球运动障碍 ◘ 影像学表现 – 部位：丘脑、中脑 患者女， 51 岁，中度昏迷，双侧瞳孔不对称，高血压 10年，糖尿病 2年，未治疗 少见的梗死类型 (FLAIR) MRI showing bilateral paramedian thalamic infarcts as a result of occlusion of the artery of Percheron. Reproduced from Lazzaro et al 深静脉血栓 ◘ 临床表现 – 急性头痛、呕吐、癫痫、意识不清等 ◘ 影像学表现 – 部位：丘脑、 BG、内囊、深部白质 – MR： T2 ↑，出血常见，MRV：深静脉及窦 脑深静脉血栓 女 ,18，脑深静脉血栓 脑深静脉血栓 (Reprinted）男 ,37，头疼嗜睡，脑深静脉血栓 40岁，女，腹泻三天，头痛伴意识丧失，深静脉直窦右侧横窦至颈静脉流空消失 炎症及感染类疾病 -黄病毒类 ◘ 影像学表现 – 部位：最常见后内侧丘脑（亚澳）；BG、黑质、红核、脑桥、海马、皮层、小脑 – MR： T2 ↑， DWI↑病灶内出血 男 ,16，头疼，发热，全身不适，日本乙脑 炎症及感染类疾病 -西尼罗河热 男 ,46，进行性腹痛、呕吐，发热和弥漫性无力，昏迷。
既往器官移植史 CSF淋巴 85%，蛋白 100mg/dl，第一次病毒 IgG、 IgM（ -）， 11天后（ +） （图片来自丁香园） 男 ,24，意识障碍 4天入院，颈强直，高热、昏迷，癫痫，入院后 DIC，腹泻、胸腔积液，肝肾功异常， CSF无特殊提示 对症、抗炎、激素、扩容， 2周后出院，重症感染，出血坏死性脑炎 肿瘤 -淋巴瘤 男 ,50，淋巴瘤术后 肿瘤 -淋巴瘤 男 ,22，放疗后 2月 总结 -CT与 MR在缺血性血管病中应用价值 ◘ 缺血性卒中影像学表现 ◘急性期灌注成像：根据半暗带指导溶栓治疗 ◘ 根据不同影像特点 ◘ 初步估计病因 ◘ 选择合理的检查方法寻找病因 ◘ CTA/CEMRA：斑块、夹层、烟雾病等 。