第二篇 关节脱位第一章 关节脱位总论1. 定义组成关节各骨关节面失去正常的对合关系，称为关节脱位2. 分类1.1 按发病原因分为² 外伤性脱位 直接或间接暴力引起的脱位，临床上常见，多发生于青壮年，同样的暴力在儿童常发生骨骺分离，老人因骨质疏松，常引起骨折² 先天性脱位 先天性关节发育不良引起的脱位，例如先天性髋关节脱位² 病理性脱位 关节结构因病变破坏而发生脱位，例如关节结核或化脓性关节炎所致的关节脱位² 习惯性脱位 外伤性关节脱位处理不当，以至多次发生脱位者，常见于肩关节1.2 按脱位程度分为² 完全性脱位 脱位后两关节面完全失去对合关系² 不完全性脱位 脱位后两关节面部分失去对合关系者，又称半脱位1.3 按脱位后的时间分为 ² 新鲜脱位 一般指脱位3周以内者² 陈旧脱位 脱位3周以上者3．解剖及发病机理关节的解剖主要为：三要素、五大辅助结构主要病理改变为构成关节的骨端冲破关节囊而出现在异常位置，有的可伴发构成关节的关节盂缘，骨端关节面或边缘部骨折；少数情况下脱位的骨端可压迫或牵拉关节附近的血管，神经4．临床表现4.1一般症状患处疼痛，肿胀，关节功能丧失严重者可合并有血管，神经损伤症状。
4.2特有体征² 畸形 脱位的关节有明显畸形，患肢失去常态，可缩短或延长² 关节盂空虚 脱位的骨端可在异常位置上摸到，原关节盂所在部位空虚² 弹性固定 未破裂的关节囊，韧带和肌肉等机构将患肢保持在异常位置，当被动运动患肢时，可感到弹性的抗力5．诊断根据外伤史和临床症状不难做出诊断，但还必须进行Χ线检查Χ线检查不仅能确定脱位的方向和程度，而且可确定有无合并骨折对陈旧性脱位，还可了解有无创伤性骨化或缺血性骨坏死等6．治疗 包括复位，固定及功能锻炼6．1 复位复位的目的是使关节恢复正常的解剖关系新鲜脱位，在完善的麻醉下应尽早采用轻柔手法，使关节复位，脱位虽达3~5周，如以前未经多次复位，无并发骨折和创伤性骨化者，可试行手法复位手法复位失败及多数陈旧性脱位需行手术切开复位6．2固定固定的目的是使关节在正常解剖关系状态下，关节囊、韧带、以及周围软组织愈合，避免发生习惯性脱位复位后将关节固定在稳定的位置，使关节囊和周围组织得以很好的修复一般固定时间为3周6.3功能锻炼 伤肢固定后，被固定关节周围的肌肉尽早行舒缩活动；未被固定的关节进行主动锻炼，以促进血液循环，避免关节粘连和强直固定解除后，该关节也要尽早积极主动锻炼。
7．并发症² 骨折² 关节面软骨擦伤 例如：髌骨脱位² 关节唇缺损 例如：Bankart缺损² 关节表撕裂、破裂² 血管、神经损伤第二章 关节脱位各论第一节 肩关节脱位肩关节脱位在全身关节脱位中仅次于肘关节脱位而居第2位可分为前脱位和后脱位，后者少见1．解剖概要① 肩关节是全身关节中活动度最大又不稳定的关节，由小而浅的肩胛骨关节盂和大而呈半球形的肱骨头构成，关节囊宽大松驰，这些因素使肩关节易于脱位②但关节周围受强有力的肌群保护，故肩关节脱位次于肘关节肩关节的后上方有肩峰，前上方有喙突，两者间有喙肩韧带；关节囊后部有冈下肌和小圆肌腱，前面有肩胛下肌腱；上部有喙肱韧带和冈上肌腱，唯下部缺少韧带，肌腱加强，故易发生前下方脱位2．发病机理 肩关节前脱位多由间接暴力所致当跌倒时，上肢外展，后伸，手掌或肘部着地产生的传达暴力，沿肱骨纵轴向前冲击，使肱骨头冲破前方关节囊而致肩关节前脱位；或向侧方跌倒时，上肢极度外展，后伸，肱骨颈受到肩峰阻挡，成为杠杆的支点，使肱骨头冲破关节囊下方，产生盂下脱位；若暴力继续作用和胸大肌，肩胛下肌等的牵拉，肱骨头可移至喙突下形成喙突下脱位；若暴力更大，肱骨头上移至锁骨下，形成锁骨下脱位。
30--40%的病例可合并大结节撕脱性骨折，多数骨折块和肱骨仍有软组织相连，当肱骨头复位后，骨折随之复位；少数完全撕脱者，不易手法复位有时肱二头肌长工头肌腱可由结节间沟滑出，移至肱骨头的内后方，阻碍复位暴力强大时，还可合并肱骨外科研成果颈骨折或腋神经牵拉伤；血管损伤者少见3．临床表现与诊断有明显的外伤史，除肩部肿胀，疼痛和功能障碍外，还有以下体征一） 病人姿势 多喜4位，患肢轻度外展，以健手托住患侧前臂 ，头和身体向患侧倾斜二） 方肩畸形 原关节处空虚，三角肌塌陷，呈方肩畸形肱骨头异位，可在喙突下、锁骨下扪及肱骨头三） Dugas(杜加斯征)阳性 伤侧肘贴紧胸壁时，手掌不能搭到健侧肩部；或使伤侧手掌搭于健肩时，肘部不能贴近胸壁X线检查不仅能明确诊断，而且可发现有无骨折4．治疗（一） 复位 新鲜脱位以手法复位为主，使用局麻或适当的麻醉常用的复位方法有：1． 希波格拉底法 病人仰卧床缘，术者立于患侧，将足跟置于患侧腋窝，紧贴胸壁作对抗牵引（左侧用左足，右侧用右足），双手握住伤肢腕部用力持续牵引，并逐渐将上臂外旋即可复位此法操作简易，安全可靠2． 膝顶法 以右肩脱位为例，术者以屈曲之右膝部顶于病人腋窝，左手反握患肢腕部，右手绕过患肢肘前握住术者左前臂，以肘部扣住病人之肘部，双手向下牵引患肢略内收，外旋即可复位。
3． 科克法 病人仰卧或坐位，术者一手握住伤肢腕部，另一手握住肘部，屈肘90°沿着肱骨长轴作持续牵引，先将上臂外展，外旋，然后将上臂内收，使肘关节紧贴胸壁移向中线，再使上臂内旋，将伤侧手掌搭于对侧肩部，复位即告成功操作应轻柔，用力过猛可引起骨折㈡固定 将肩关节置于内收、内旋位，屈肘90°，腋下置棉垫，用绷带或胶布将上臂固定于胸侧臂，前臂用三角巾悬吊固定3周合并大结节骨折者延长固定1—2周㈢功能锻炼 固定期间加强手腕和手指的活动解除固定后，鼓励病人主动锻炼肩膀关节各方面活动，并配合理疗使关节功能尽快恢复手法复位失败或合并有神经、血管压迫症状者需及时切开复位陈旧性脱位亦多需切开复位第二节 肘关节脱位全身各关节脱位中，肘关节脱位最多见常为后脱位，多见于青少年1．解剖概要 ① 肘关节为屈戍关节，由肱骨滑车和尺骨半月切迹，肱骨小头和桡骨小头构成，关节稳定性多赖于肱尺关节② 由于关节囊前后壁没有韧带加强，尺骨鹰嘴长，③ 半月切迹深，恰在其前的冠突却较短，故易发生后脱位2．发病机理多由间接暴力所致，跌倒时上肢外展，手掌着地所产生的传达暴力，沿尺骨纵轴上传，使肘关节过伸，以至鹰嘴突尖端急剧地冲击肱骨的鹰嘴窝，产生一种有力的杠杆作用，使半月切迹脱离滑车移向后上方；在此同时肱骨前下端突破薄弱的关节囊前壁 ，向前移位，形成肘关节后脱位。
因暴力的方向不同，桡、尺骨上端可同时发生桡侧或尺侧移位，有的可合并尺骨喙突或肱骨内上髁骨折，后者可夹入关节内而影响复位有时可合并尺神经牵拉伤单纯肘关节前脱位极少见当肘关节处于屈曲位，后方受到直接暴力时，先发生尺骨鹰嘴骨折，而后尺桡骨上部移至肱骨下端之前，形成肘关节前脱位3．临床表现与诊断除有患处疼痛、肿胀，功能障碍等一般损伤症状外，还有以下特征肘部明显畸形，肘前摸到肱骨下端，肘后可摸到高耸之尺骨鹰嘴；肘关节弹性固定，呈135°半伸位；肘后三角失去正常关系；前臂缩短，肘关节周径增粗；X线检查可进一步了解脱位情况，有无合并骨折，陈旧性脱位者有无创伤性骨化4．治疗（—） 手法复位 病人坐位或仰卧，臂丛或局麻下助手握上臂，术者一手握患肢腕部，顺原有畸形位方向行持续牵引；另一手进行复位有侧方移位者，从侧方挤压，先予纠正，然后用手掌自肘前方将肱骨下端向后推压，余指在肘后将鹰嘴突向前提拉并同时屈曲肘关节，即能复位合并肱骨内上髁骨折者，在对抗牵引下先让肱骨远端纳入半月切迹，然后再推挤肱骨远端矫正侧移位，常可同时将内上髁复位如发现骨块仍夹在职关节间隙时，应将关节再脱位后重新复位，再复位时应注意将关节间隙挤紧，以免骨块再进入关节间隙。
陈旧脱位者，关节内常有大量纤维瘢痕组织，需手术治疗 肘关节极易发生异位骨化，因此，手法复位应尽量一次成功在平时治疗中，也要避免反复揉捏等手法㈡固定 用超关节夹板或石膏后托固定肘关节于90°屈曲位，并用三角巾悬挂胸前2~~3周㈢ 功能锻炼 鼓励病人早期活动未被固定的各关节，解除固定后，练习肘关节主动伸、屈及前臂旋转活动并辅以理疗严禁强行扳拉，以免发生周围骨化性肌炎第三节 月骨脱位1．概述 腕骨中以月骨最易脱位月骨的凸面与桡骨下端，凹面与头状骨，其内外侧分别与三角骨、舟状骨互相构成关节，所以月骨四周为软骨面月骨与桡骨下端之间仅有背侧、掌侧韧带相连，也是营养血管进入处，维持其正常血液供应 月骨的前面相当于腕管，为屈指肌腱和正中神经通过，脱位的月骨可能压迫正中神经，复位后，神经症状即可消失 由于暴力的大小不同，月骨脱位程度和预后也不同，临床上有以下三种情况1．桡骨和月骨之间仅有桡月背侧韧带撕裂，月骨向背侧翻转约90度，由于掌侧血液供应存在，故月骨一般不致发生缺血性坏死 2．侧月背侧韧断裂，而侧月掌侧韧带扭转，月骨血液供应受到一定障碍，少数情况可能发生缺血性坏死 3．月骨脱位后严重移位，侧月掌侧及背侧韧带均断裂，月骨失去血液供应，而发生缺血性坏死。
脱位后，应及时进行复位， 月骨停留于脱位的位置越久，则整复越困难2．损伤机制月骨侧面观呈半月形，背侧窄，掌侧宽，失跌手撑地时，腕部强烈背屈，月骨被挤压于桡骨下端和头状骨之间，而向掌侧移位，关节囊破裂，引起月骨向掌侧脱位3．临床症状及诊断 1．腕掌侧明显肿胀， 皮肤皱折和凹陷消失 2．剧烈疼痛，关节屈伸严重受限 3．腕关节呈轻度屈曲畸形，中指不能伸直，握拳时，第三掌骨头处有明显凹陷握拳对比：嘱患者两手握拳， 如第三掌骨有典型缩短畸形，提示月骨脱位 4．X线示：月骨前后位由四边形变成三角形；侧位其远侧凹形关节面与头状骨分离，而转向掌侧，头状骨接近桡骨关节面4．治疗 1．手法整复：患者坐位，屈肘，前臂旋后，两个助手分别握住肘部和手指作对抗牵引（拉中指的力量稍大）术者双手拇指放在掌侧月骨脱出部，其余四指环抱伤腕背侧，两拇指强力向背侧推压月骨，同时，助手将受伤手腕置于屈曲位，迫使月骨后角进入桡骨与头状骨关节间隙，感到月骨有滑动感受时，多数表明已经复位 2．固定：在手心及腕掌侧衬棉垫，用40度弧形铁丝托板放在腕部掌侧然后用绷带包扎，将腕关节在掌屈位固定约二周。
3．用药： 复位后第一周，内服铁弹丸第二周外敷一号新伤药，内服铁弹丸解除固定后，用四肢洗方熏洗，外贴活络膏，内服正骨紫金丹4． 按摩： 整复后三、五日局部可进行抚摩、捏、推压，前臂可进行揉捏固定期，腕部禁作背伸活动和摇搬手法，解除固定后，逐步加强腕关节的功能锻炼5．预后单纯的月骨脱位如及时治疗，复位多无困难，预后良好：脱位后三、四周，手法复位常常失败，则需手术第四节 桡骨小头半脱位桡骨小头半脱位多见于5岁以下的小儿1．解剖2．发病机理 解剖学研究和小儿尸体上实验表明，5 岁以下小儿之环状韧带前下方的附着点较薄弱，桡骨小头关节面的平面略向后方远端倾斜关略呈卵圆形部当小儿举臂穿衣，行走时跌倒或上阶梯，跨河沟等被大人握住其手于前臂旋前位用力向上牵拉时，桡骨小头部分离开尺骨的桡切迹，环状韧带上移，桡骨小头即易在环状韧带前下方之薄弱处滑出，形成半脱位随着年龄增大，环状韧带的附着点逐渐增厚加强，则不易发生半脱位3．临床。