会诊记录单患者姓名性别1年龄入院时间申请会诊科室病区住院号拟邀请会诊医院及科室名称拟邀请医师名称患者简要病情及治疗情况申请会诊理由及目的申请会诊科室医师及科主任签名、日期主管医师签名：年月日主治以上医师/科主任签名：年月日申请会诊时间年月日会诊医院名称会诊科室名称会诊科室医师意见及建议会诊医师签名及日期会诊医师签名：会诊时间：年月日备注注：院内急会诊10分钟完成，普通会诊24小时内完成。