甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南治指南(解读解读) 前言前言 原因原因l近年来我国甲状腺癌的发病率呈现增高的近年来我国甲状腺癌的发病率呈现增高的趋势趋势l非必要的甲状腺结节的手术率也显著升高非必要的甲状腺结节的手术率也显著升高l甲状腺癌的术式、放射性碘治疗、甲状腺癌的术式、放射性碘治疗、TSH抑抑制疗法和甲状腺癌复发的监测等方面均缺制疗法和甲状腺癌复发的监测等方面均缺乏共识和规范乏共识和规范 目的目的l规范我国甲状腺结节和甲状腺癌的诊断和规范我国甲状腺结节和甲状腺癌的诊断和治疗，提高临床治愈率治疗，提高临床治愈率 甲状腺结节甲状腺结节 17问题条款问题条款 23个推荐条款个推荐条款 l推荐推荐1-1：甲状腺结节的评估要点是：甲状腺结节的评估要点是良、恶良、恶性鉴别（推荐级别性鉴别（推荐级别A））l如何鉴别甲状腺结节的性质？如何鉴别甲状腺结节的性质？ 除了病史、体检、实验室检查之外除了病史、体检、实验室检查之外 更为重要的是更为重要的是超声超声和和FNAB 超声超声l推荐推荐1-5：所有甲状腺结节患者均应行颈部：所有甲状腺结节患者均应行颈部超声检查（推荐级别超声检查（推荐级别A）。
l推荐推荐1-6：超声检查可协助鉴别甲状腺结节：超声检查可协助鉴别甲状腺结节的良恶性，鉴别能力与超声医师的临床经的良恶性，鉴别能力与超声医师的临床经验相关（推荐级别验相关（推荐级别C） FNABl凡直径凡直径>1 cm的甲状腺结节，均可考虑的甲状腺结节，均可考虑FNAB检查l但在下述情况下，但在下述情况下，FNAB不作为常规：不作为常规： ①①经甲状腺核素显像证实为有自主摄取功经甲状腺核素显像证实为有自主摄取功能的能的“热结节热结节”；； ②②超声提示为纯囊性的结节；超声提示为纯囊性的结节； ③③根据超声影像已高度怀疑为恶性的结节根据超声影像已高度怀疑为恶性的结节 FNABl直径直径<1 cm 的甲状腺结节，不推荐常规行的甲状腺结节，不推荐常规行FNAB但如存在下述情况，可考虑超声引导但如存在下述情况，可考虑超声引导下下FNAB：：①①超声提示结节有恶性征象；超声提示结节有恶性征象；②②伴颈部淋伴颈部淋巴结超声影像异常；巴结超声影像异常；③③童年期有颈部放射线童年期有颈部放射线照射史或辐射污染接触史；照射史或辐射污染接触史；④④有甲状腺癌有甲状腺癌或甲状腺癌综合征的病史或家族史；或甲状腺癌综合征的病史或家族史；⑤⑤18F-FDG PET显像阳性；显像阳性；⑥⑥伴血清伴血清Ct水水平异常升高。
平异常升高 甲状腺良性结节的治疗甲状腺良性结节的治疗l多数良性甲状腺结节仅需定期随访，多数良性甲状腺结节仅需定期随访，无需特殊治疗少数情况下，可选无需特殊治疗少数情况下，可选择手术治疗、择手术治疗、TSH抑制治疗、放射抑制治疗、放射性碘（性碘（radioiodine，，RAI）治疗，）治疗，或者其他治疗手段或者其他治疗手段 l推荐推荐1-14：符合手术适应证的良性甲状腺：符合手术适应证的良性甲状腺结节患者可选择手术治疗（推荐级别结节患者可选择手术治疗（推荐级别B）l推荐推荐1-15：手术治疗良性甲状腺结节后如：手术治疗良性甲状腺结节后如发生甲减，应及时给予发生甲减，应及时给予L-T4替代治疗（推替代治疗（推荐级别荐级别A）l推荐推荐1-16：良性甲状腺结节术后，不建议：良性甲状腺结节术后，不建议用用TSH 抑制治疗来预防结节再发（推荐级抑制治疗来预防结节再发（推荐级别别E）） l推荐推荐1-17：不建议常规使用非手术方法治：不建议常规使用非手术方法治疗良性甲状腺结节，包括疗良性甲状腺结节，包括TSH 抑制治疗、抑制治疗、 131I 治疗、治疗、PEI、、PLA 和和RFA（推荐级别（推荐级别E）。
l推荐推荐1-18：： 131I 主要用于治疗具有自主摄取主要用于治疗具有自主摄取功能并伴有甲亢的良性甲状腺结节妊娠功能并伴有甲亢的良性甲状腺结节妊娠和哺乳期禁忌和哺乳期禁忌131I 手术治疗的适应症和术式手术治疗的适应症和术式 手术适应症手术适应症①①出现与结节明显相关的局部压迫症状；出现与结节明显相关的局部压迫症状；②②合并甲状腺功能亢进，内科治疗无效者合并甲状腺功能亢进，内科治疗无效者③③肿物位于胸骨后或纵隔内；肿物位于胸骨后或纵隔内； ④④结节进行性生长，临床考虑有恶变倾向结节进行性生长，临床考虑有恶变倾向 或合并甲状腺癌高危因素或合并甲状腺癌高危因素 因外观或思想顾虑过重影响正常生活而强因外观或思想顾虑过重影响正常生活而强 烈要求手术者，可作为手术的相对适应证烈要求手术者，可作为手术的相对适应证 良性甲状腺结节的手术原则良性甲状腺结节的手术原则 在彻底切除甲状腺结节的同时，尽量保留在彻底切除甲状腺结节的同时，尽量保留正常甲状腺组织正常甲状腺组织建议慎重使用全建议慎重使用全/近全甲近全甲状腺切除术式。
状腺切除术式 全全/近全甲状腺切除的适应症近全甲状腺切除的适应症 结节弥漫性分布于双侧甲状腺，导致术中结节弥漫性分布于双侧甲状腺，导致术中难以保留较多正常甲状腺组织难以保留较多正常甲状腺组织 对于有手术适应症的甲状腺良性结节，本人对于有手术适应症的甲状腺良性结节，本人认为存在两个主要问题：认为存在两个主要问题：(一侧病变除外）一侧病变除外） l一是甲状腺功能减退，终身服药一是甲状腺功能减退，终身服药l二是部分切除后结节复发二是部分切除后结节复发 l最最理想理想的手术是：既的手术是：既不甲减不甲减又又不复发不复发l最最失败失败的手术是：既的手术是：既甲减甲减又又复发复发 分化型甲状腺癌分化型甲状腺癌 超过超过90%的甲状腺癌为的甲状腺癌为DTCDTC起源于甲起源于甲状腺滤泡上皮细胞状腺滤泡上皮细胞 主要包括甲状腺乳头状癌主要包括甲状腺乳头状癌PTC和甲状腺滤泡和甲状腺滤泡状癌状癌FTC ，少数为嗜酸性细胞肿瘤低分，少数为嗜酸性细胞肿瘤低分化型甲状腺癌化型甲状腺癌 也属于也属于DTC范畴 DTC的治疗方法主要包括：的治疗方法主要包括：l手术治疗手术治疗l术后术后 131I治疗治疗lTSH抑制治疗抑制治疗 其中，手术治疗最为重要，直接影响本病其中，手术治疗最为重要，直接影响本病的后续治疗和随访，并与预后密切相关的后续治疗和随访，并与预后密切相关 。
手术治疗手术治疗 甲状腺的切除范围甲状腺的切除范围 颈部淋巴结的处理颈部淋巴结的处理 DTC的甲状腺切除术式主要包括的甲状腺切除术式主要包括l全全/近全甲状腺切除术近全甲状腺切除术l甲状腺腺叶甲状腺腺叶+峡部切除术峡部切除术 保留病变侧后部甲状腺组织（保留病变侧后部甲状腺组织（ ＞＞1g）的次）的次全切除术不适用于治疗甲状腺癌（全切除术不适用于治疗甲状腺癌（ATA) DTC的全的全/近全甲状腺切除术适应证包括：近全甲状腺切除术适应证包括：①①童年期有头颈部放射线照射史或放射性尘童年期有头颈部放射线照射史或放射性尘埃接触史；埃接触史；②②原发灶最大直径原发灶最大直径>4 cm；；③③多癌灶，尤其是双侧癌灶；多癌灶，尤其是双侧癌灶；④④不良的病理亚型，不良的病理亚型， 低分化型甲状腺癌；低分化型甲状腺癌； ⑤⑤已有远处转移，需行术后已有远处转移，需行术后131I治疗；治疗；⑥⑥伴有双侧颈部淋巴结转移；伴有双侧颈部淋巴结转移；⑦⑦伴有腺外侵犯（如气管、食管、颈动脉或伴有腺外侵犯（如气管、食管、颈动脉或纵隔侵犯等）。
纵隔侵犯等） 全全/近全甲状腺切除术的相对适应证是：近全甲状腺切除术的相对适应证是： 肿瘤最大直径肿瘤最大直径1～～4 cm，伴有甲状腺癌高危，伴有甲状腺癌高危因素或合并对侧甲状腺结节因素或合并对侧甲状腺结节 甲状腺腺叶甲状腺腺叶+峡部切除术的适应证为：峡部切除术的适应证为： 局限于一侧腺叶内的单发局限于一侧腺叶内的单发DTC，并且肿瘤，并且肿瘤原发灶原发灶≤1 cm、复发危险度低、无童年期头、复发危险度低、无童年期头颈部放射线接触史、无颈部淋巴结转移和颈部放射线接触史、无颈部淋巴结转移和远处转移、对侧腺叶内无结节远处转移、对侧腺叶内无结节 甲状腺腺叶甲状腺腺叶+峡部切除术的相对适应证为：峡部切除术的相对适应证为： 局限于一侧腺叶内的单发局限于一侧腺叶内的单发DTC，并且肿瘤，并且肿瘤原发灶原发灶≤4 cm、复发危险度低、对侧腺叶内、复发危险度低、对侧腺叶内无结节；微小浸润型无结节；微小浸润型FTC 局限于一侧腺叶的的微小乳头状癌伴同侧局限于一侧腺叶的的微小乳头状癌伴同侧颈侧区转移时该如何处理？颈侧区转移时该如何处理？ 我们该怎么做？我们该怎么做？1、至少要切一侧腺叶、至少要切一侧腺叶2、对侧腺叶全或无、对侧腺叶全或无 颈部淋巴结的处理颈部淋巴结的处理 20%～～90%的的DTC患者在确诊时即存在患者在确诊时即存在颈部淋巴结转移，多发生于颈部中央区颈部淋巴结转移，多发生于颈部中央区 。
28%～～33%的颈部淋巴结转移在术前影像的颈部淋巴结转移在术前影像学和术中检查时未被发现，而是在预防性学和术中检查时未被发现，而是在预防性中央区淋巴结清扫后得到诊断，并因此改中央区淋巴结清扫后得到诊断，并因此改变了变了DTC 的分期和术后处理方案的分期和术后处理方案 l推荐推荐2-2：： DTC 术中在有效保留甲状旁腺和喉返神经情术中在有效保留甲状旁腺和喉返神经情况下，行病灶同侧中央区淋巴结清扫术况下，行病灶同侧中央区淋巴结清扫术（推荐级别（推荐级别B）） l推荐推荐2-3：对：对cN1b 的的DTC 患者，行侧颈区患者，行侧颈区淋巴结清扫术（推荐级别淋巴结清扫术（推荐级别B）l推荐推荐2-4：对部分：对部分cN1a 的的DTC 患者，行择患者，行择区性颈淋巴结清扫术（推荐级别区性颈淋巴结清扫术（推荐级别C） l对对cN1b 的的DTC 患者，行侧颈区淋巴结清患者，行侧颈区淋巴结清扫术已达成共识，建议行功能性清扫，在扫术已达成共识，建议行功能性清扫，在保证彻底清扫的前提下，尽可能保留功能保证彻底清扫的前提下，尽可能保留功能和外形，严禁和外形，严禁“摘果式摘果式”手术 问题问题23. DTC的术后分期和的术后分期和 复发危险度分层复发危险度分层 DTC的术后分期和复发危险度分层有助于：的术后分期和复发危险度分层有助于：①①预测患者的预后；预测患者的预后；l②②指导个体化的术后治疗方案，包括指导个体化的术后治疗方案，包括131I治治疗和疗和TSH抑制治疗等，以减少复发率和死抑制治疗等，以减少复发率和死亡率；亡率；l③③指导个体化的随访方案；指导个体化的随访方案；l④④交流患者医疗信息。
交流患者医疗信息 目前最常使用的肿瘤术后分期系统为美国癌目前最常使用的肿瘤术后分期系统为美国癌症联合委员会（症联合委员会（AJCC）的）的TNM分期分期(2010)l但是，但是，AJCC TNM分期系统预测的仅是死分期系统预测的仅是死亡危险度而非复发危险度亡危险度而非复发危险度l对于对于DTC这种长期生存率较高的恶性肿瘤，这种长期生存率较高的恶性肿瘤，更应对患者进行复发危险度分层更应对患者进行复发危险度分层 低危组低危组符合以下符合以下全部全部条件者：（条件者：（1）无局部或远处转）无局部或远处转移；（移；（2）所有肉眼可见的肿瘤均被彻底清）所有肉眼可见的肿瘤均被彻底清除；（除；（3）肿瘤没有侵犯周围组织；（）肿瘤没有侵犯周围组织；（4））肿瘤不是侵袭型的组织学亚型，并且没有肿瘤不是侵袭型的组织学亚型，并且没有血管侵犯；（血管侵犯；（5）如果该患者清甲后行全身）如果该患者清甲后行全身碘显像，甲状腺床以外没有发现碘摄取碘显像，甲状腺床以外没有发现碘摄取 中危组中危组符合以下任一条件者：符合以下任一条件者：（（1）初次手术后病理检查可在镜下发现肿瘤）初次手术后病理检查可在镜下发现肿瘤有甲状腺周围软组织侵犯；有甲状腺周围软组织侵犯；（（2）有颈淋巴结转移或清甲后行）有颈淋巴结转移或清甲后行131I全身显全身显像发现有异常放射性摄取；像发现有异常放射性摄取；（（3）肿瘤为侵袭型的组织学类型，或有血管）肿瘤为侵袭型的组织学类型，或有血管侵犯；侵犯； 高危组高危组符合以下任一条件者：符合以下任一条件者： （（1）肉眼下可见肿瘤侵犯周围组织或器官）肉眼下可见肿瘤侵犯周围组织或器官 （（2）肿瘤未能完整切除，术中有残留；）肿瘤未能完整切除，术中有残留； （（3）伴有远处转移；）伴有远处转移； （（4）全甲状腺切除后，血清）全甲状腺切除后，血清Tg 水平仍较高；水平仍较高； （（5）有甲状腺癌家族史）有甲状腺癌家族史 DTC 术后术后TSH抑制治疗的作用和副抑制治疗的作用和副作用作用 TSH的一般认识的一般认识Ø腺垂体分泌TSHØ一方面受下丘脑分泌的促甲 状 腺 激 素 释 放 激 素 ( TRH ) 的促进性影响Ø另方面又受到T3、T4反馈性的抑制性影响，二者互相拮抗，它们组成下丘脑-腺垂体-甲状腺轴 TSH与TSHR TSH通过与甲状腺细胞膜上的TSH受体(TSHR)结合，促进甲状腺激素的分泌，提高甲状腺的摄碘能力并促进甲状腺激素的合成、释放，对甲状腺组织的生长、分化等起着非常重要的作用。
TSH抑制治疗：术后给予超生理需要量的LT4反馈性抑制TSH释放，进而减少对DTC组织中TSHR的刺激，抑制甲状腺组织（肿物）的生长 lDTC术后术后TSH抑制治疗是指手术后应用甲抑制治疗是指手术后应用甲状腺激素将状腺激素将TSH抑制在正常低限或低限以抑制在正常低限或低限以下、甚至检测不到的程度，一方面补充下、甚至检测不到的程度，一方面补充DTC患者所缺乏的甲状腺激素，另一方面患者所缺乏的甲状腺激素，另一方面抑制抑制DTC细胞生长细胞生长 lTSH抑制治疗用药首选抑制治疗用药首选L-T4口服制剂口服制剂 TSH抑制水平与抑制水平与DTC的复发、转移和癌症的复发、转移和癌症相关死亡的关系密切，特别对高危相关死亡的关系密切，特别对高危DTC者，者，这种关联性更加明确这种关联性更加明确TSH>2 mU/L时癌症时癌症相关死亡和复发增加相关死亡和复发增加 l高危高危DTC患者术后患者术后TSH抑制至抑制至<0.1 mU/L时，时，肿瘤复发、转移显著降低低危肿瘤复发、转移显著降低低危DTC患者患者术后术后TSH抑制于抑制于0.1～～0.5 mU/L即可使总体即可使总体预后显著改善，而将预后显著改善，而将TSH进一步抑制至进一步抑制至<0.1 mU/L时，并无额外收益。
时，并无额外收益 l某些低分化某些低分化DTC的生长、增殖并非依赖于的生长、增殖并非依赖于TSH的作用，对此类患者，即便将的作用，对此类患者，即便将TSH 抑抑制到较低的水平，仍难以减缓病情进展制到较低的水平，仍难以减缓病情进展 副作用副作用l长期使用超生理剂量甲状腺激素，会造成长期使用超生理剂量甲状腺激素，会造成亚临床甲亢特别是亚临床甲亢特别是TSH需长期维持在较需长期维持在较低水平（低水平（<0.1mU/L）时，可能影响）时，可能影响DTC患患者的者的QOLl导致患者心血管病相关事件住院和死亡风导致患者心血管病相关事件住院和死亡风险增高险增高l增加绝经后妇女骨质疏松症（增加绝经后妇女骨质疏松症（OP）的发生）的发生率，并可能导致其骨折风险增加率，并可能导致其骨折风险增加 近年来，近年来，TSH抑制治疗的理念发生了转变，抑制治疗的理念发生了转变，提倡兼顾提倡兼顾DTC患者的肿瘤复发危险度和患者的肿瘤复发危险度和TSH抑制治疗的副作用风险，制定个体化抑制治疗的副作用风险，制定个体化治疗目标，摒弃单一标准治疗目标，摒弃单一标准 l推荐推荐2-26：基于：基于DTC 患者的肿瘤复发危险患者的肿瘤复发危险度和度和TSH 抑制治疗的副作用风险，设立抑制治疗的副作用风险，设立DTC 患者术后患者术后TSH 抑制治疗的个体化目标抑制治疗的个体化目标（推荐级别（推荐级别C）。
l问题问题39.TSH抑制治疗的抑制治疗的L-T4剂量和调整剂量和调整 l对已清除全部甲状腺的对已清除全部甲状腺的DTC患者，抑制治患者，抑制治疗的疗的L-T4剂量通常高于单纯替代剂量，平剂量通常高于单纯替代剂量，平均约为均约为1.5～～2.5 μg/kg/d；老年（尤其年龄；老年（尤其年龄 80岁以上）患者中，达到岁以上）患者中，达到TSH抑制的抑制的L-T4剂量较年轻人低剂量较年轻人低20%～～30%以体重以体重60KG为例，为例，90～～150μg/d lL-T4的起始剂量因患者年龄和伴发疾病情的起始剂量因患者年龄和伴发疾病情况而异以甲状腺已完全清除者为例：年况而异以甲状腺已完全清除者为例：年轻患者直接启用目标剂量；年龄轻患者直接启用目标剂量；年龄50岁以上岁以上的患者，如无心脏病及其倾向，初始剂量的患者，如无心脏病及其倾向，初始剂量50 μg/天；如患者有冠心病或其它高危因素，天；如患者有冠心病或其它高危因素，初始剂量为初始剂量为12.5～～25 μg/天，甚至更少，增天，甚至更少，增量更缓，调整间期更长，并严密监测心脏量更缓，调整间期更长，并严密监测心脏状况 lL-T4剂量调整阶段，每剂量调整阶段，每4周左右测定周左右测定TSH，，达标后达标后1年内每年内每2～～3个月、个月、2年内每年内每3～～6个个月、月、5年内每年内每6～～12个月复查甲状腺功能，个月复查甲状腺功能，以确定以确定TSH维持于目标范围。
维持于目标范围 l推荐推荐2-27：：TSH 抑制治疗的抑制治疗的L-T4剂量需根剂量需根据据TSH 抑制目标调整，存在个体差异（推抑制目标调整，存在个体差异（推荐级别荐级别A）l推荐推荐2-28：：L-T4的起始剂量因患者年龄和的起始剂量因患者年龄和伴发疾病情况而异伴发疾病情况而异L-T4应当清晨空腹顿应当清晨空腹顿服（推荐级别服（推荐级别B）l推荐推荐2-29：：L-T4剂量调整期间，每剂量调整期间，每4 周左右周左右测定血清测定血清TSH（推荐级别（推荐级别A） l问题问题40.TSH抑制治疗期间抑制治疗期间OP的防治的防治 长期亚临床甲亢是绝经后女性长期亚临床甲亢是绝经后女性OP的危险的危险因素，因此绝经后因素，因此绝经后DTC患者在患者在TSH抑制治抑制治疗期间，应接受疗期间，应接受OP初级预防：确保钙摄入初级预防：确保钙摄入1 000 mg/天，补充维生素天，补充维生素D 400～～800 U（（10 ～～20 μg））/天 l推荐推荐2-30：对需要将：对需要将TSH 抑制到低于抑制到低于TSH 正常参考范围下限的正常参考范围下限的DTC 患者，评估治疗患者，评估治疗前基础骨矿化状态并定期监测（推荐级别前基础骨矿化状态并定期监测（推荐级别C）。
l推荐推荐2-31：绝经后女性：绝经后女性DTC 者在者在TSH 抑制抑制治疗期间应接受治疗期间应接受OP 初级预防；达到初级预防；达到OP 诊诊断标准者，启动正规抗断标准者，启动正规抗OP治疗（推荐级别治疗（推荐级别B） l问题问题41.TSH 抑制治疗期间心血管抑制治疗期间心血管系统副作用的防治系统副作用的防治 l对需要将对需要将TSH抑制到低于抑制到低于TSH正常参考范正常参考范围下限的围下限的DTC患者，评估治疗前基础心脏患者，评估治疗前基础心脏情况；定期监测心电图，必要时进行动态情况；定期监测心电图，必要时进行动态心电图和超声心动图检查；定期进行血压、心电图和超声心动图检查；定期进行血压、血糖和血脂水平监测，必要时可测定颈动血糖和血脂水平监测，必要时可测定颈动脉内膜中层厚度以协助评估动脉粥样硬化脉内膜中层厚度以协助评估动脉粥样硬化的危险性的危险性 谢谢 。