中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识一、概述：共识目的和意义鲍曼不动杆菌具有强大的获得耐药性和克隆传播的能力，多重耐药、广泛 耐药、全耐药鲍曼不动杆菌呈世界性流行［1］，已成为我国院内感染最重要的病 原菌之一多重耐药鲍曼不动杆菌(Multidrug- resistantAcinetobacterbaumannii,MDRAB)是指对下列五类抗菌药物中至少三类抗 菌药物耐药的菌株，包括：抗假单胞菌头孢菌素、抗假单胞菌碳青霉烯类抗生 素、含有P内酰胺酶抑制剂的复合制剂(包括哌拉西林/他唑巴坦、头抱哌酮/舒 巴坦、氨苄西林/舒巴坦)、氟喹诺酮类抗菌药物、氨基糖苷类抗生素；广泛耐 药鲍曼不动杆菌(Extensively DrugResistant A. baumannii, XDRAB)是指仅对 1 〜 2 种对其感染治疗有效的抗菌药物(主要是替加环素和/或多粘菌素)敏感的菌 株；全耐药鲍曼不动杆菌(Pan Drug Resistant A. baumannii, PDRAB)则指对目 前所能获得的潜在有抗不动杆菌活性的抗菌药物(包括多粘菌素、替加环素) 均耐药的菌株［2-4］目前,鲍曼不动杆菌感染的诊断、治疗和预防控制上存在 诸多困惑,制定针对该问题的权威共识将能规范并提高我国鲍曼不动杆菌感染 诊治及防控水平。
二、流行病学、耐药状况及主要耐药机制 鲍曼不动杆菌已成为我国院内感染的主要致病菌之一根据2010年中国 CHINET 细菌耐药性监测网数据显示,我国10 省市 14家教学医院鲍曼不动杆菌 占临床分离革兰阴性菌的16.11%,仅次于大肠埃希菌与肺炎克雷伯菌［5］鲍曼不动杆菌具有在体外 长期存活能力,易造成克隆播散［6］鲍曼不动杆菌感染危险因素包括：长时间 住院、入住监护室、接受机械通气、侵入性操作、抗菌药物暴露以及严重基础 疾病等［7］鲍曼不动杆菌感染常见于危重患者,常伴有其他细菌和/或真菌的感 染［8］鲍曼不动杆菌感染患者病死率高［9］,但目前缺乏其归因病死率的大规模 临床研究鲍曼不动杆菌可引起医院获得性肺炎、血流感染、腹腔感染、中枢神经系 统感染、泌尿系统感染、皮肤软组织感染等［7］鲍曼不动杆菌院内感染最常见 的部位是肺部，是医院获得性肺炎（HAP）、尤其是呼吸机相关肺炎（VAP）重 要的致病菌2010年 CHINET 监测提示不动杆菌占所有呼吸道标本分离的革兰阴 性菌的 19.4%，其中鲍曼不动杆菌占 17.5%；位于脑脊液及其他无菌体液分离革 兰阴性菌的第一位，分离率为 7.2%；占血流感染革兰阴性菌的3.9%；伤口脓液分离革兰阴性菌的 7.2%；尿液分离革兰阴性菌的 2.7%。
不 动杆菌占腹腔感染分离菌的 4.2% ［10］鲍曼不动杆菌导致的社区获得性肺炎（CAP）主要见于澳洲和亚洲的新加波 及香港、台湾等国家和地区［11］国外也有鲍曼不动杆菌社区血流感染、脑膜 炎、皮肤软组织感染的个例报道［11］，我国大陆未见报道鲍曼不动杆菌耐药情况日趋严重国外研究发现多粘菌素E的敏感性最高 ［12］；我国缺乏多粘菌素E大规模的耐药监测数据，有研究提示其耐药率最低为 10.8％［5］，其次是头孢哌酮/舒巴坦和米诺环素 2010 年中国 CHINET 监测网数 据显示不动杆菌对头孢哌酮/舒巴坦耐药率为 30.7%、米诺环素次之为 31.2%， 其他药物如亚胺培南、美罗培南、头孢吡肟、头孢他啶、头孢西丁、哌拉西林/ 他唑巴坦、氨苄西林/舒巴坦、阿米卡星、庆大霉素、环丙沙星等抗菌药物的耐 药率均在 50%以上鲍曼不动杆菌耐药率存在地区差异，临床医生应了解当地 耐药监测结果鲍曼不动杆菌对抗菌药物的耐药机制主要有［1］：1、产生抗菌药物灭活酶： ①B内酰胺酶：最主要的是D组的OXA-23酶，部分菌株还携带超广谱p内酰 胺酶（ESBLs）、头抱菌素酶（AmpC）和B类的金属P内酰胺酶；②氨基糖苷 类修饰酶：由于各种修饰酶的底物不同，可导致一种和几种氨基糖苷类抗生素 耐药； 2、药物作用靶位改变：拓扑异构酶 gyrA、 parC 基因突变导致的喹诺酮类 药物耐药，armA等16SrRNA甲基化酶导致所有氨基糖苷类抗生素耐药；3、药 物到达作用靶位量的减少：包括外膜孔蛋白通透性的下降及外排泵的过度表 达。
鲍曼不动杆菌基因组显示［13］，其富含外排泵基因，外排泵高表达在鲍曼不 动杆菌多重耐药中发挥重要作用三、感染病原学诊断鲍曼不动杆菌是条件致病菌，广泛分布于医院环境，易在住院患者皮肤、 结膜、口腔、呼吸道、胃肠道及泌尿生殖道等部位定植［7］临床采集各类标本 时应当尽可能避免污染⑴在采集血液、脑脊液等体液标本时，应进行严格的 皮肤消毒、避免污染血培养应当严格按照规范进行 ⑵采集呼吸道标本时， 应充分告知患者留样方法和要求、必要时采用气管镜下防污染毛刷采样，尽量 提高呼吸道分泌物标本质量临床微生物实验室要严格把握痰标本的质量，痰 标本接种前应进行革兰染色镜检，判断痰标本是否合格，同时注意有无白细胞 吞噬或伴行现象及细菌的染色和形态呼吸道标本的半定量、定量细菌培养能 够为临床提供重要参考价值 ⑶对于鲍曼不动杆菌皮肤感染由于取材易被皮肤 正常菌群污染，甚至出现多种细菌并存的培养结果，病变部位取样应注意采用 不同的方法：①浅表、开放性脓庖和创口感染:清创后，使用拭子在创口涂抹即 可；②蜂窝织炎和丹毒：穿刺针抽吸组织取样；但不易获取，培养阳性率较 低；③复杂性皮肤软组织感染：用组织活检、穿刺针抽吸、外科手术等方法取 深层组织进行培养，不能用创口拭子进行培养。
鲍曼不动杆菌为革兰阴性球杆菌，单个或成对排列，专性需氧，触酶阳 性，氧化酶阴性，动力阴性，容易与其它非发酵菌区别需要注意的是，鲍曼 不动杆菌革兰染色不易脱色，尤其是血培养阳性标本直接涂片染色，易染成革 兰阳性球菌根据 DNA 杂交技术，不动杆菌分为25个 DNA 同源群（或基因型）［14］ 但临床微生物实验室很难将不动杆菌鉴定到种水平，准确将不动杆菌鉴定到种 常需使用分子生物学方法［15-18］目前，临床微生物实验室采用传统的生化试 验和自动化细菌鉴定系统（如API 20NE、Vitek 2、Phoenix和 MicroScanWalkAway 等）鉴定不动杆菌，由于鲍曼不动杆菌、醋酸钙不动杆菌、 不动杆菌基因型 3 和不动杆菌基因型 13TU 生化表型十分接近，很难区分，通常 都鉴定并报告为醋酸钙不动杆菌-鲍曼不动杆菌复合体，部分医院则直接报告为 鲍曼不动杆菌因此，目前临床报告的鲍曼不动杆菌实际为“鲍曼不动杆菌群” “鲍曼不动 杆菌群”的四种菌种致病力、耐药性相近，临床诊断和治疗相似根据美国临床标准化委员会 CLSI 规定［19］，不动杆菌属菌种抗菌药物敏感试 验可采用K-B纸片扩散法或MIC法。
对于XDRAB或PDRAB菌株建议采用MIC法 测定药物敏感性，给临床提供更有价值的用药参考对于XDRAB或PDRAB感 染，推荐根据临床需要进行联合药敏试验，如琼脂棋盘稀释法可精确判断两药 是否有协同、相加或拮抗作用，但该方法较为繁琐；也可采用K-B法，将待测 药敏纸片放置相邻、距离合适的位置，次日观察两个纸片间抑菌圈是否有扩 大；或用Etest法，把Etest条在合适的位置交叉叠放，可粗略观察药物间是否 有协同作用联合药敏方案主要选择以含舒巴坦的合剂或多粘菌素E为基础的 联合四、感染治疗（一） 鲍曼不动杆菌感染的抗菌治疗原则应综合考虑感染病原菌的敏感性、感染部位及严重程度、患者病理生理状 况和抗菌药物的作用特点主要原则有：①根据药敏试验结果选用抗菌药物： 鲍曼不动杆菌对多数抗菌药物耐药率达50％或以上，经验选用抗菌药物困难， 故应尽量根据药敏结果选用敏感药物；②联合用药，特别是对于XDRAB或 PDRAB 感染常需联合用药； ③通常需用较大剂量； ④疗程常需较长； ⑤根据 不同感染部位选择组织浓度高的药物，并根据PK/PD理论制定合适的给药方 案；⑥肝、肾功能异常者、老年人，抗菌药物的剂量应根据血清肌酐清除率及 肝功能情况作适当调整；⑦混合感染比例高，常需结合临床覆盖其他感染菌； ⑧常需结合临床给予支持治疗和良好的护理。
二） 治疗鲍曼不动杆菌感染的常用抗菌药物1•舒巴坦及含舒巴坦的p内酰胺酶抑制剂与P内酰胺类抗生素的复合制 剂：因p内酰胺酶抑制剂舒巴坦对不动杆菌属细菌具抗菌作用，故含舒巴坦的 复合制剂对不动杆菌具良好的抗菌活性，国际上常使用氨苄西林/舒巴坦，国内 多使用头孢哌酮/舒巴坦治疗鲍曼不动杆菌感染对于一般感染，舒巴坦的常用 剂量不超过4.0g/天，对MDRAB、XDRAB、PDRAB感染国外推荐可增加至6.0g/ 天，甚至8.0g/天，分3-4次给药［20, 21］肾功能减退患者，需调整给药剂量1） 头抱哌酮/舒巴坦：常用剂量为3.0g （头抱哌酮2.0g+舒巴坦1.0g） q8h 或q6h,静脉滴注对于严重感染者可根据药敏结果与米诺环素、阿米卡星等 药物联合用药2） 氨苄西林/舒巴坦：给药剂量为3.0g q6h，静脉滴注严重感染患者与其 他抗菌药物联合3） 舒巴坦：可与其他类别药物联合用于治疗XDRAB、PDRAB引起的感染2. 碳青霉烯类抗生素：临床应用的品种有：亚胺培南、美罗培南、帕尼培南 及比阿培南，可用于敏感菌所致的各类感染，或与其他药物联合治疗XDRAB或 PDRAB感染亚胺培南和美罗培南的剂量常需1.0g q8h或1.0g q6h，静脉滴 注。
中枢神经系统感染治疗时，美罗培南剂量可增至 2.0q8h PK/PD 研究显 示，对于一些敏感性下降的菌株（MIC4〜16mg/L），通过增加给药次数、加大 给药剂量、延长碳青霉烯类抗生素的静脉滴注时间如每次静滴时间延长至2〜 3h,可使血药浓度高于MIC的时间（T>MIC）延长，部分感染病例有效，但目前 尚缺乏大规模临床研究［22］3•多粘菌素类抗生素：分为多粘菌素B及多粘菌素E （colistin，黏菌素）， 临床应用的多为多粘菌素E可用于XDRAB、PDRAB感染的治疗国际上推荐 的多粘菌素E的剂量为每天2.5mg/kg〜5mg/kg或每天200万U~400万U （100 万U相当于多粘菌素E甲磺酸盐80mg），分2〜4次静滴［21,22］该类药物的 肾毒性及神经系统不良反应发生率高，对于老年人、肾功能下降等患者特别需 要注意肾功能的监测另外，多粘菌素E存在明显的异质性耐药，常需联合应 用其他抗菌药物［23］国内该类药物的临床应用经验少4•替加环素（tigecycline）:为甘氨酰环素类抗菌药物的第一个品种，甘氨 酰环素类为四环素类抗菌药物米诺环素的衍生物对MDRAB、XDRAB有一定抗 菌活性，早期研究发现其对全球分离的碳青霉烯类抗生素耐药鲍曼不动杆菌的 MIC90为2mg/L［24］。
近期各地报告的敏感性差异大，耐药菌株呈增加趋势，常 需根据药敏结果选用［25］由于其组织分布广泛，血药浓度、脑脊液浓度低，常 需与其他抗菌药物联合应用［24］美国FDA批准该药的适应证为复杂性腹腔及皮 肤软组织感染、社区获得性肺炎常用给药方案为首剂100mg，之后50mg q12h 静脉滴注主要不良反应为胃肠道反应5. 四环素类抗菌药物：美国 FDA 批准米诺环素针剂用于敏感鲍曼不动杆菌 感染的治疗，给药方案为米诺环素100mg q12h静脉滴注，但临床资料不多国 内目前无米诺环素针剂，可使用口服片剂或多西环素针剂（100mg q12h）与其 他抗菌药物联合治疗鲍曼不动杆菌感染6. 氨基糖苷类抗生素：这类药物多与其他抗菌药物联合治疗敏感鲍曼不动杆 菌感染国外推荐剂量阿米卡星或异帕米星每天15〜20mg/kg，国内常用0.6g 每天一次静脉滴注给药，对于严重感染且肾功能正常者，可加量至0.8g每天一 次给药。