第二十四章颈部疾病第一节甲状腺疾病一、解剖生理概要1、 解剖概要甲状腺是人体内最大的内分泌腺,它分泌的激素 主要有四碘甲状腺原氨酸(T)和三碘甲状腺原氨酸4(T)3甲状腺位于甲状软骨(喉结)的下方，气管的两旁, 由左右两个侧叶及连接两个侧叶的峡部组成，呈“H” 形峡部附在第2-4气管环前方少数人另有一锥体 叶,锥体叶一般偏向左叶，从峡部向上延伸，长者可达 舌骨正常成人甲状腺的重量约20-38克甲状腺由 两层被膜包裹，内层叫甲状腺固有被膜，很薄，紧贴腺 体；外层被膜叫甲状腺外科被膜，由于它将甲状腺固定 在气管和甲状软骨上，形成甲状腺悬韧带和甲状腺侧 韧带，因此甲状腺可以随吞咽上下移动正常甲状腺既“摸不着”，更“看不见”如果查 体时甲状腺可以摸到，或者干脆肉眼可以看见,则提示 甲状腺肿大2、 血液供应甲状腺有着丰富的血液供应，主要来自两侧的甲 状腺上动脉和甲状腺下动脉，位于甲状腺上极的甲状 腺上动脉起自颈外动脉，位于甲状腺下极的甲状腺下 动脉起自锁骨下动脉甲状腺上、下动脉的分支之间, 以及甲状腺上、下动脉分支与咽喉部、气管、食管的 动脉分支之间，都有广泛的吻合、沟通，故在手术时, 虽将甲状腺上下动脉全部结扎，甲状腺残留部分仍有 血液供应。
甲状腺静脉主要是甲状腺上、中、下静脉甲状腺 上静脉与甲状腺上动脉伴行流入颈内静脉，甲状腺中 静脉常单行留入颈内静脉，甲状腺下静脉由甲状腺下 方流入无名静脉3、神经甲状腺的神经与外科关系最为密切的是喉上神 经和喉返神经，二者均起自迷走神经喉上神经发出于迷走神经，经颈内动脉后方斜向 内下，在接近喉时分为内支（感觉支）和外支（运动 支）内支支配喉部的粘膜感觉，压迫或损伤以后可以 出现“呛水”的症状；外支支配环甲肌，使声带紧张, 压迫或损伤以后可导致声带松弛，表现为“低音”喉返神经发出于迷走神经后沿气管食管沟向上 入喉，分为前后两支，前支支配声带的内收肌，后支 支配声带的外展肌，共同达到调节声带的运动一侧 后支损伤可无明显临床症状，一侧前支或一侧主干损 伤可出现暂时的声音嘶哑，两侧前支或两侧主干损伤, 可有或无明显的呼吸困难，但将有永久性的声嘶或失 音；两侧后支的损伤将导致严重的呼吸困难甚至窒息因此在施行甲状腺手术时，应高度重视对喉上神 经及喉返神经的保护，使之勿受损伤4、生理功能和调节机制甲状腺的生理功能是合成、贮存、分泌甲状腺激 素四碘甲状腺原氨酸(T)和三碘甲状腺原氨酸(T)合4 3成完毕后便与体内的甲状腺球蛋白结合，贮存在甲状 腺的结构单位 滤泡中。
甲状腺素的主要作用包括: 1,增加全身组织细胞的氧消耗及热量产生；2,促进 蛋白质、碳水化合物和脂肪的分解；3,提高神经系统 的兴奋性，特别对交感神经的作用尤为明显；4,促进 人体的生长发育及组织分化甲状腺功能的调节机制包括下丘脑一垂体一甲状 腺轴控制系统和甲状腺腺体内的自身调节系统，其中 前者起主要作用人体大脑中下丘脑内的TRH神经元 接受中枢神经系统其他部位的控制，所以人体在活动 或者外部环境变化都可通过中枢神经系统作用于TRH 神经元，调整其功能如寒冷或情绪反应可明显促进 TRH分泌，从而促进TSH及甲状腺激素分泌而甲状腺 素的释放又对TSH起反馈性抑制作用，当血中甲状腺素 浓度下降，即可刺激垂体前叶，引起促甲状腺素的分泌 增加（反馈作用），而使甲状腺素合成和分泌的速度加 快；当血液中甲状腺素浓度增加到一定程度后，又可以 反过来抑制促甲状腺素的分泌（负反馈作用），使甲状 腺合成和分泌的速度减慢甲状腺素释放增多时除对 垂体TSH释放有抑制作用外，也对下丘脑释放TRH有对 抗作用，间接的抑制TSH分泌从而形成了一个下丘脑 -垂体-甲状腺轴反馈调节系统此外，甲状腺本身还 有一个能改变甲状腺素产生和释放的内在调节系统， 即甲状腺对体内碘的缺乏或碘过剩的适应性调节。
当 血浆中无机碘含量升高时，能刺激甲状腺摄碘及其与 酪氨酸结合而生成较多的甲状腺素，当血浆无机碘蓄 积到一个临界值后，便发生碘与酪氨酸结合的进行性 抑制及甲状腺素合成与释放的降低甲状腺通过上述 调节控制体系维持正常的生长、发育与代谢功能5、甲状腺疾病的分类甲状腺疾病是一类常见的内分泌疾病，临床上大 致分为五大类：1,单纯性甲状腺肿：包括地方性甲 状腺肿和散发性甲状腺肿；2，甲状腺激素分泌障碍: 包括甲状腺功能亢进及甲状腺功能减退；3，甲状腺 炎：包括急性、亚急性甲状腺炎和慢性甲状腺炎；4 , 甲状腺肿瘤：包括良性及恶性肿瘤；5,先天性甲状腺疾病：包括异位甲状腺和舌骨管囊肿与痿管二、单纯性甲状腺肿1、定义单纯性甲状腺肿是指非肿瘤或炎症所致的甲状腺 肿大而无甲状腺功能亢进及减退症状者其中因缺碘 所致，多发生在世界各国高原内陆地区、山区居民的, 呈流行趋势发病的称为地方性甲状腺肿；在非流行区 称为散发性甲状腺肿本病病程初期一般多表现为弥 漫性甲状腺肿，随着病情的发展可以形成结节性甲状 腺肿本病女性多见，发病年龄以10—30岁为高峰期2、 病因（1） 甲状腺素原料（碘）的缺乏是引起单纯性甲状腺肿的主要原因。
由于碘的摄 入不足，无法合成足够量的甲状腺素，便反馈性的引起 垂体TSH分泌增加并刺激甲状腺滤泡上皮细胞肥大增 生，甲状腺发生代偿性肿大2） 甲状腺素的相对需要量增加在人体某个特定时期，如青春期、以及女性的妊 娠期和哺乳期，由于甲状腺激素的需要量暂时增加，引 起机体的甲状腺素水平相对不足，从而反馈性的引起 TSH分泌增加，甲状腺代偿性增大，叫做生理性甲状腺 肿，多可在成年或妊娠后甲状腺自行缩小3） 甲状腺激素合成和分泌的障碍是指甲状腺激素合成及分泌的任何环节的障碍，常 常是一些外部的作用，包括某些食物及药物，如久食 含有硫脲的萝卜、白菜或因治疗服用硫脲类药物3、 临床表现本病女性多见，多发生于青春期甲状腺不同程 度的肿大和肿大结节对周围器官引起的压迫症状是本 病主要的临床表现1）症状及体征① 甲状腺肿大病程早期多呈对称性、弥漫性肿大，可随吞咽上下 移动，表面光滑，质地柔软;结节期表面可以触及大小不 等的结节，也可以由于囊内出血而导致突然增大并可 伴有疼痛② 压迫症状单纯性甲状腺肿体积较大时可压迫气管、食管和 喉返神经压迫气管可引起气管弯曲、移位和气道狭 窄，受压过久还可使气管软骨变性、软化,影响呼吸或引 起呼吸困难;压迫食管引起吞咽不适感但不会引起梗阻 现象;压迫喉返神经引起声音嘶哑；胸骨后甲状腺肿尚 可压迫上腔静脉，造成颜面部青紫色浮肿，颈部和胸 部表浅静脉扩张。
③ 结节性甲状腺肿可以继发甲状腺机能亢进，个别可以恶性变2）实验室检查A 基础代谢率（BMR）正常或偏低B 血清蛋白结合碘（PBI）正常或偏低C血清TSH增高或正常D同位素1131摄取率增高或正常E血清T3可以增高，T4正常或下降T3/ T4比值 上升F血清甲状腺球蛋白TG增加3) 辅助检查A间接喉镜：可以了解声带运动状态，确定喉返 神经有无受压B气管像：了解气管有无受压、移位C超声波：了解甲状腺的大小、形态，及其内结 节的囊实情况、血运状态、周围界限、有无包膜及有 无钙化等D I131扫描：在早期甲状腺弥漫性肿大时放射性 分布均匀，后期结节性甲状腺肿放射性分布常不均匀， 呈斑片样稀疏或为冷、凉、温、热结节放射性核素检查及其临床意义：当甲状腺功能减 退时，摄碘能力减弱；功能亢进时，摄碘能力增强 临床上常根据甲状腺摄取和浓缩碘的能力来诊断和治 疗甲状腺疾病给患者口服一定量的1131，经过一段时 间后测定甲状腺区的放射性强度，可以检查甲状腺的 功能热结节：放射性增强，吸碘率高，多见于甲状 腺急性炎症、原发性甲亢和高功能腺瘤；温结节：放 射性与周围正常腺体组织相似，多见于单纯性甲状腺 肿，结节性甲状腺肿和甲状腺良性肿瘤；凉结节：放 射性减弱，多见于甲状腺炎，甲状腺囊肿和甲状腺癌; 冷结节：放射性缺损，常见疾病与凉结节相同，只存 在程度上的差异。
4、 诊断及鉴别诊断对于居住于高原山区缺碘地带的甲状腺肿病人或 家属中有类似病情者常能及时作出地方性甲状腺肿的 诊断检查发现甲状腺肿大或结节比较容易，但是临床 上更需要判断甲状腺肿及结节的性质，这就需要仔细收 集病史，认真检查结合实验室及辅助检查手段本病应与甲状腺腺瘤、亚急性甲状腺炎以及慢性 淋巴细胞性甲状腺炎相鉴别5、 治疗本病以药物治疗为主，对于青春期及妊娠早期的 轻度单纯性甲状腺肿，可以多食含碘丰富的食物即可, 无须药物治疗；年轻人的单纯性甲状腺肿可给予甲状 腺素片，特别是对于小于2CM的结节以达到抑制 TSH的分泌，使腺体缩小手术指征：(1) 有压迫症状2) 胸骨后甲状腺肿3) 合并有坏死、囊性变及其它退行性变4) 巨大甲状腺肿影响工作和生活5) 结节性甲状腺肿继发甲状腺机能亢进或怀疑有癌变手术的方式为甲状腺部分切除术或次全切除术三、 甲状腺功能亢进的外科治疗甲状腺功能亢进症是由多种原因引起的甲状腺激 素病理性分泌过多产生的一系列综合症状临床上可 以分为原发性、继发性和高功能性甲状腺瘤三种对 于原发性甲状腺功能亢进症已经在内科系统介绍过， 因此，本节课重点介绍该病的外科治疗1、手术治疗的适应症(1) 继发甲亢或高功能腺瘤；(2) 中度以上的原发性甲亢；(3) 腺体较大，伴有压迫症状，或胸骨后甲状腺肿等类型的甲亢；(4) 抗甲亢药物或1131治疗复发，或坚持长 期吃药有困难者；(5) 妊娠早、中期又符合上述适应症的甲亢。
2、 手术的禁忌症(1) 青少年患者2) 症状较轻者3) 老年病人或有严重器质性疾病不能耐受手术者3、 手术前准备(1) 一般准备：包括镇静和安眠，改善心功能2) 术前检查：包括常规、生化、气管像、甲状腺 超声波、心电图、喉镜的检查以及基础代谢率的测定3) 药物准备：目的在于降低基础代谢，包括抗甲 亢药物应用和复方碘化钾(卢戈液)的口服通过药 物准备，使病人情绪稳定、睡眠良好、体重增加、脉 搏在90次/分以下，基础代谢小于+20%时，即可以进 行手术4、手术和术后注意事项麻醉多选用全麻，腺体应暴露清楚，动作轻柔， 保护甲状旁腺及喉返神经，切除的体积应占甲状腺的80%〜90%,残留的腺体相当于成人拇指末节大小应 严格止血手术后应密切观察病人的呼吸、体温、脉 搏及血压的变化，预防甲状腺危象的发生5、手术的主要并发症(1) 术后呼吸困难和窒息常见的原因是术后出血的压迫和由于术后气管软化的塌陷所致处理的办法是及时的气管切开2) 喉返神经损伤主要是手术处理甲状腺下极时对于该神经的损伤、或由于牵拉挫夹等，后者是暂时性损伤，在一定 时间可以恢复，而前者是永久的损伤，根据损伤的程 度和部位不同，临床可有不同的表现。
3) 喉上神经损伤主要是处理甲状腺上极时，远离腺体结扎所致，术 后出现语音调低及饮水呛咳4) 手足抽搐是由于手术损伤甲状旁腺，致使血钙浓度下降所 致，处理原则是限制肉类等摄入，同时予以静脉注射 10%葡萄糖酸钙等5) 甲状腺危象是甲状腺手术后的最严重的并发症，其发生与手术 前的准备不足和手术的操作有一定的关系，但具体的 原因目前尚不清楚临床表现为高热、脉搏加快、烦 躁、谵妄、大汗、呕吐、水泻、昏迷及休克等处理 原则包括肾上腺素能阻滞剂利血平，口服或静脉滴注 碘剂，肾上腺皮质激素，镇静剂、冬眠等方法的应用四甲状腺炎甲状腺炎在临床上可以分为急性甲状腺炎、亚。