肩关节前脱位【病因与发病机制】间接或直接暴力均可引起肩关节前脱位，但以间接暴力引起者为最多见，可分 为：①传导暴力：当伤员躯干向前外侧倾斜，跌倒时，手掌撑地，肱骨干呈外展姿 势，由手掌传导至肱骨头的暴力可冲破肩关节囊前壁，向前脱位较多见如暴力强 大或继续作用，肱骨头可被推到喙突下或锁骨下，成为喙突下脱位或锁骨下脱位（图 1）,后者较少见；极个别暴力强大者，肱骨头可冲进胸腔，形成胸腔内脱位；② 杠杆暴力作用：当上臂过度外展外旋后伸时，肱骨颈或肱骨大结节抵触于肩峰时， 构成杠杆的支点作用，使肱骨头向盂下滑脱，形成肩胛盂下脱位，继续滑至肩胛前 部成为喙突下脱位因肩关节脱位时大结节受撞击，故常伴肱骨大结节骨折也可 伴肩盂、外科颈或解剖颈骨折，很少合并小结节骨折肱二头肌腱长头有时可滑脱 至肱骨头的外后侧阻碍肱骨头的复位腋丛或臂丛神经的有时被牵拉或被肱骨头压 迫，引起不同程度的腋神经损伤直接暴力所致脱位，均为暴力从肱骨头外后部直 接撞击，使肱骨头向前脱位，但较少见肩关节前脱位后的病理变化，主要为肩关节囊的破裂和肱骨头的移位，也有盂 唇处破裂不易愈合，可为习惯性脱位的原因因肱骨头由胸大肌的作用发生内旋； 又因肩关节囊及其周围的韧带及肌肉的作用，从而使肱骨头紧紧抵卡于肩胛盂或喙 突的前下方，严重者可抵达锁骨下方，使肱骨呈外展内旋及前屈位弹性畸形固定， 丧失肩关节的各种活动功能。
诊断要点】■■临床表现1．肩关节前脱位均有明显的外伤史，肩部疼痛、肿胀及功能障碍等一般损伤 症状2．因肱骨头向前脱位，肩峰特别突出，形成典型的方肩（图1）同时可触 及肩峰下有空虚感，从腋窝可摸到前脱位的肱骨头上臂有明显的外展内旋畸形， 并呈弹性固定于这种畸形位置伤侧肘关节的内侧贴着胸前壁，伤肢手掌不能触摸 健侧肩部，即杜格（Dugas）征阳性的表现自肩峰至肱骨外髁的长度较健侧者长, 直尺检查时可以令伤侧放平还要检查有无血管神经损伤情况图 1 肩关节前脱位方肩畸形及关节盂空虚3．X 线片检查可以确诊肩关节前脱位，并能检查有无合并骨折，以及检查肩 关节前脱位整复后的情况治疗概述】・非手术治疗1．手法复位外固定 新鲜肩关节前脱位后，应及早进行手法复位外固定治 疗整复操作要在麻醉无痛情况下进行，操作手法要轻柔准确，切忌暴力，以免发 生合并伤以右侧肩关节前脱位为例，常用的复位手法如下1）牵引推拿复位法：伤员仰卧位，自伤侧腋下经胸前及背后绕套一布被单 向健侧牵引固定，作为对抗牵引；一助手握伤肢腕部及肘部，沿上臂弹性固定的轴 线方向（即60°外展位）牵引并外旋，术者用手自腋部将肱骨头向外后上推挤，即 可使之复位。
此法操作简便，效果满意，危险性小，最为常用（图2）图 2 对抗牵引复位法（2）手牵脚蹬复位法（Hippocrates法）：伤员仰卧位，麻醉后，术者立于 伤侧，面对伤员，两手握住伤肢腕部，同时将脚跟沿胸壁伸至伤侧腋下，向上蹬住 附近胸壁（右肩用右脚，左肩用左脚）操作方法即用两手握住伤肢腕部，上臂外 展一些，沿上臂纵轴方向牵引，并向外旋转，足跟蹬腋部和胸壁，即可使肱骨头复 位此法简单易行，节省人力，效果较好但对伴有肱骨大结节骨折者，或伴有明 显骨质疏松脱钙者，当牵引时过早内收，杠杆力可造成肱骨外科颈骨折而肱骨头未 复位（图3 ） 本院曾发生过7 例不得不再行手术开放复位故行此手法复位要 特别注意图 3 Hippocrates 复位法（3）牵引回旋复位法（Kocher法）：伤员采用靠坐位或仰卧位，麻醉后，助 手扶住患者双肩，术者立于伤侧，右手握住伤肢肘部，左手握住伤肢腕部，并使伤 肢屈肘90°，上臂外展，徐徐沿上臂纵轴方向牵引，并外旋上臂，再逐渐内收，并 使肘部与前下胸壁接触内收；在上臂牵引外旋及内收的情况下，听到响声即为关节 已复位再将上臂内旋，并将伤肢手掌扶于健侧肩峰上，保持复位此法节省人力， 但有引起肱骨外科颈骨折或神经血管损伤的危险性，亦有撕裂或撕断肌肉纤维的可 能。
所以对伴有肱骨大结节骨折或骨质明显疏松脱钙者，或脱位后时间较长（24h 后），肿胀或肌肉紧张严重者，此法不适用（图4）脱位整复后肩部隆起丰满，与健侧外观相似，方肩变为圆肩，喙突下或肩 胛盂下摸不到肱骨头，伤肢手掌可以抚摸健侧肩部（Dugas征阴性），X线照片检 查肱骨头已复位正常，然后再将肩关节各个方向活动几下，使夹挤在关节间隙的软 组织挤出来，以免影响关节的活动功能图 4 Kocher 复位法陈旧性肩关节前脱位也有采用手法复位成功者一般认为肩关节前脱位3 周以 上未复位者称为陈旧性脱位其关节腔及周围形成大量瘢痕组织粘连，有的还有骨 痂组织形成，脱位时间愈久，瘢痕粘连愈严重，同时关节周围肌肉韧带挛缩也愈严 重，这些病理变化都影响肱骨头复位，当强行手法复位也难以维持关节复位后的对 位关系所以，陈旧性肩关节脱位后的处理要根据脱位后的时间、伤员的年龄及有 无合并骨折血管神经损伤等情况，研究分析而决定措施一般讲，脱位后的时间愈 短，愈有利于脱位的复位，报道中最长2 个月以内可试行手法复位，但要先行牵引， 进行肩部按摩，摇摆活动，松解粘连，在麻醉下进行牵引推拿手法复位，有时可获 得成功切忌急躁粗暴，以免发生骨折或血管神经损伤，给伤员带来更大的痛苦， 给治疗增加更多的困难。
如手法整复不成功或脱位时间已2 个月以上的，可采用开 放复位；如肱骨头或肩胛盂关节面有严重破坏者，可行肩关节融合术或人工关节置 换术治疗对老年伤员不宜手术治疗者，鼓励伤员加强肩部活动，也可以保留部分 功能■:手术治疗1．开放复位 新鲜的肩关节前脱位，特别是严重肩关节脱位合并肩部骨折后，因失去了完整可操纵肱骨头的杠杆，使闭合复位极为困难肩关节前脱位伴肱 骨外科颈骨折手法复位失败者肩关节前脱位伴肩胛盂前下缘骨折或盂唇被撕脱的 范围较广泛，脱位整复后不能维持复位；肩关节前脱位伴肱骨大结节骨折，肱二头 肌长头腱向外后移位，且被挤夹于盂头之间影响复位者，或因肌肉、骨膜、其他软 组织嵌入关节起了阻挡复位的作用；或伴肌腱断裂需修复均可采用开放复位或盂 唇修复治疗陈旧性肩关节前脱位伴有骨折者或手法复位失败，或脱位后已2 个月 以上的，亦可行开放复位术后肩关节活动灵活、无痛为治疗目标手术采用肩关节前切口，尽量行有限 切开，以减少肩袖损伤，尤其对肩关节脱位合并肱骨解剖颈骨折者，术中复位肱骨 头时注意尽量保留与肱骨头相连的肌腱及其他软组织，以防影响肱骨头血运而发生 术后缺血性坏死骨折端固定力求简单有效，尽量使骨折各部分达解剖复位。
术后 合理的功能锻炼对提高治疗效果有很大作用，其不仅可促进患部血液循环，减轻水 肿；而且可促进骨折部愈合，减少肩袖粘连，防止术后发生顽固性肩部疼痛、关节 僵硬及肌肉萎缩手术步骤：病人仰卧，伤肩垫高，从肩锁关节前下方开始，沿锁骨外1/3 经腋 前线向内下到三角肌和胸大肌之间，转向外下延伸，切口长12~16cm切开皮肤、 皮下组织和深筋膜，显露三角肌、胸大肌及其间隙的头静脉，分开三角肌及胸大肌， 并切断附着于锁骨部分的三角肌，向外翻开，向内牵开胸大肌，显露附着于喙突的 喙肱肌腱、肱二头肌短头腱及结节间沟的二头肌长头腱，从近喙突处切断肱二头肌 短头腱和喙肱肌腱，向下翻，也可凿断喙突显露附着于小结节的肩胛下肌，上臂外 旋，靠近小结节处切断肩胛下肌，向前内翻开，显露关节囊前侧面，于距小结节2cm 处弧形切开关节囊，显露肱骨头肩关节前脱位者，在未切开关节囊之前，清除关 节内积血，在牵引肱骨情况下，外旋肱骨，用骨膜剥离器插入关节盂与肱骨头之间， 轻轻橇动肱骨头使之复位，修复盂唇及关节囊注意检查有无肌腱断裂，并进行修 复，缝合肱二头肌短头和喙肱肌或螺钉修复喙突，再缝合创口，术后用外展架将肩 关节固定于外展60°，前屈30°~45°位置（图5），继续固定到3~4周，拆除固 定，加强功能锻炼，辅以理疗。
图 5 肩关节脱位的贴胸石膏固定2．习惯性肩关节前脱位的治疗 习惯性肩关节前脱位多见于青壮年，一般 认为系首次肩关节前脱位整复后未得到适当的有效固定，撕裂的关节囊或及盂唇未 得到适当的良好修复，肩胛盂前缘或肱骨头后外侧有缺损的病理改变，以后轻微的 暴力或日常生活中某些动作，如上肢外展外旋及后伸的动作，穿衣、举臂等动作， 即可反复发生肩关节前脱位对习惯性肩关节前脱位再行手法复位和外固定，临床上偶有不复发者，但一般 讲对习惯性肩关节前脱位均采用手术治疗手术治疗方法很多，其术后亦仍有复发 的可能手术方法以增强关节囊前壁或修复盂唇和关节的稳定性，防止或限制肩关 节的外展外旋活动，以阻止发生再脱位手术方法常用者有下列几种：（1） 肩胛下肌及关节囊重叠缝合术（Puttiplattif法）：即修复关节囊增强 关节前壁的方法手术步骤：病人体位、手术切口及关节暴露途径均与肩关节前脱位开放复位者 相同，当手术步骤显露肩胛下肌时，检查肩胛下肌有无萎缩、损伤及瘢痕形成的情 况，于肩胛下肌小结节附着点2cm左右处切断，检查关节囊前壁破裂或损伤情况， 并仔细进行修复或重叠缝合，此时将腕骨内收内旋位，以便重叠缝合肩胛下肌。
肩 胛下肌缝合重叠长度，根据肩胛下肌肌力情况或要求限制肩外展外旋情况而定，一 般重叠1.5cm；再将喙肱肌腱及肱二头肌短头腱缝合固定于喙突，依次缝合伤口各 层组织，术后用外展架将伤肢固定于外展50°~60°，前屈45°， 1~2 天拔除负压 引流， 10d 拆除缝线， 3~4周拆除外展架，开始功能锻炼，并向病人讲清楚以后在 工作和生活中要注意伤肢不宜过度外展外旋，以防复发，用此法我们仅治疗3 例， 在随访中发现病人肩关节外展外旋活动明显受阻，患者对此手术不十分满意，故以 后放弃此手术2） 肩胛下肌止点外移术（Magnuson法）：亦是修复关节囊增强前壁的方法手术步骤：肩关节显露途径与前法相同，当手术显露肩胛下肌时，检查肩胛下 肌的情况，并自其止点处切下，使肩胛下肌外端游离，进一步检查修复关节囊，将 肱骨内收内旋，于肱骨大结节处切开骨膜，将肩胛下肌外端外移缝合固定于肱骨大 结节处，以增强其张力，再将喙肱肌联合腱及肱二头肌短头腱缝到喙突，逐层缝合， 术后处理与前法相同3） 肱二头肌长头腱悬吊术（Nicol法）：此手术方法是增强肱骨头稳定性 的方法手术步骤：病人体位、手术切口和显露同上将肱骨内收内旋，用拉钩向两侧 牵开肱二头肌短头腱、喙肱肌腱和三角肌，显露肱骨大小结节、肱二头肌长头腱和 肩胛下肌，将喙肱韧带（从喙突根部到肱骨大结节）于靠近大结节处切断，并充分 分离，再将肱二头肌长头腱在肱骨大小结节下方切断，远端向下牵开，提起近侧端， 并沿其走向切开关节囊，直到找出肱二头肌长头腱近端的附着点。
将喙肱韧带缝包 在长头腱近端的外面，加强其牢固强度，以免以后磨损或撕裂，二头肌长头腱的两 端各用粗丝线做双重的腱内“8”字形缝合，并从腱的断面引出丝线备用，然后将 肱骨略内收，用骨钻从肱骨结间沟的大小结节下方，对准肱二头肌长头腱近侧端附 着点钻一孔，将二头肌长头腱近端及其包绕的喙肱韧带，从钻孔拉出到肱骨结节间 沟外，再将二头肌长头腱的远近两端缝合在一起，或断端分别缝在骨膜上，再缝合 关节囊，逐层缝合切口各层组织，术后用外展架将伤肢固定外展50°~60°，前屈 45°，其他术后处理和前法相同笔者用此法共治11 例，随访7年 5个月，未见 复发，但肩关节外展活动均有轻度限制4）Bankart 手术：此手术方法是修复盂唇及关节囊的方法手术步骤：病人体位、手术切口和关节显露方法均与前相同，当切断并向内翻 肩胛下肌后，外旋肱骨即显露关节囊的前侧，检查后在小结节内2cm左右处弧形切 开关节囊前侧壁，显露肱骨头，检查盂唇和关节囊常可发现破损，用特制的弯钩形 锥，在肩胛盂前内缘等距钻成三。