精品文档消化道溃疡穿孔诊疗指南【概述】胃十二指肠溃疡病变向深度发展，胃肠壁变薄，或加上胃肠腔内压突然增加，可向腹腔穿破，胃和 (或 )肠内容物流人腹腔，称为急性穿孑 L(游离穿孑 L)，其后果是产生急性弥漫性腹膜炎胃十二指肠溃疡穿孔为消化性溃疡最严重的并发症，多发生于冬春两季， 可发生于任何年龄 十二指肠溃疡比胃溃疡发生穿孔者高 3～10 倍，前者平均年龄 33 岁，后者平均年龄 46 岁该病发病急，变化快，若不及时诊治，会因腹膜炎的发展而危及生命临床表现】溃疡穿孔临床表现可分以下三个阶段1．初期(1) 穿孔时患者突然出现剧烈腹痛，疼痛为持续性，刀割样或撕裂样，常起始于右上腹或中上腹，迅速蔓延至脐周以至全腹2) 常能说清楚发作的具体时间、地点及当时的情况疼痛可向肩背部放射3) 胃穿孔时，疼痛常向左肩部放射， 十二指肠穿孔时， 疼痛常向右肩部放射约 50％患者伴发恶心、呕吐4) 腹痛常因翻身、咳嗽等动作而加剧，故患者常静卧不愿动，并常呈卷曲体位5) 体检发现腹肌高度紧张，甚至呈板状腹，中上腹与右下腹、甚至全腹压痛明显，肝浊音界缩小或消失则提示有气腹存在 肠鸣音减弱或消失腹腔穿刺可抽出胃肠内容物。
此阶段患者可出现休克2．反应期(1) 穿孔后 l～ 5 小时，部分患者由于腹腔渗出液增多，流入腹腔的胃肠内容物被稀释，腹痛可暂时减轻，患者自觉好转，脉搏、血压、面色与呼吸亦稍恢复常态2) 但患者仍不能作牵涉腹肌的动作，腹肌紧张、压痛、肠鸣音减弱或消失等急性腹膜刺激征象仍继续存在3．腹膜炎期(1) 在穿孔 8～12 小时后，多转变为细菌性腹膜炎，临床表现与其他原因引起的腹膜炎相似2) 患者呈急性重病容，发热、口干、乏力、呼吸、脉搏加快3) 腹胀、全腹肌紧张、压痛、反跳痛，移动性浊音阳性4) 腹腔穿刺可抽出白色或黄色混浊液体病情严重，抢救不及时者常因麻痹性肠梗阻、脓毒赢症或败血症、感染中毒性休克而死亡诊断要点】1．根据有溃疡病史，突然发生的持续性上腹剧烈疼痛，并很快转为全腹，体检有腹膜刺激征2．X 线检查 约 75% ～80 % 的病例在立位或坐位可观察到膈下有游离气体，呈新月形透亮区3．对高度怀疑游离穿孔，而未观察到气腹者，可停留胃管，抽尽胃内容物后注人空气 150 ～300ml ，作站立 X 线透视或摄片检查4．此外， X 线摄平片，还能看出有无麻痹性肠梗阻等征象5．白细胞计数升高，中性白细胞增多，血细胞比容增加。
治疗方案及原则】.精品文档1．溃疡穿孔在治疗原则上应尽快行外科手术治疗治疗延迟，尤其是超过24 小时者，死亡率和并发症发生率明显增加，住院时间延长2．病情轻，患者一般情况较好，或诊断尚未明确时，可先行非手术治疗密切观察即使有手术指征也应先行一般处理，做好术前准备3．禁食、胃肠减压，半坐卧位4．输液，纠正水电解质，酸碱平衡失调5．应用抗生素和抑酸剂6．手术治疗指征包括：饱食后穿孔，顽固性溃疡穿孔，伴有幽门梗阻或出血者；年老，全身情况差或疑有癌变者经非手术治疗 6～ 8 小时后症状体征无好转，反而加重者手术方式有胃大部切除术和单纯穿孔修补术。