幼小衔接入学前综合能力水平调查问卷身体素质方面1、 独立、连续地平地行走20〜30分钟，不觉得疲倦 是 否2、 走路姿势正常，没有出现不协调现象 是 否3、 能独自坐在硬的靠背椅上20〜30分钟，不觉得疲倦 是 否4、 掌握跑、跳、攀登的动作 是否5、 能用铅笔书写、画画 是否6、 能使用剪刀 是否7、 能独立从距家500米的地方走到家 是 否8、 能掌握步行的安全常识，比如知道“红灯停、绿灯行，右侧通行”是否9、 至少能掌握一门运动技能，比如跳绳、游泳、滑冰、跑步等 是 否注：上面9题分别从全身发展、粗大动作发展、精细动作发展、健康与安全知识掌 握程度、运动素质能力等角度，考察孩子的身体素质发展水平调查结果：至少5题以上答“是”，达成指标生活自立方面1、 有“自己的事情自己解决”的愿望 是 否2、 自己脱穿衣裤、鞋袜 是否3、 自己洗脸、漱口、刷牙 是否4、 能自己大小便，并能自己做好清洁 是 否5、 会洗简单衣物，如小手绢、袜子等 是 否6、 学会使用剪刀、铅笔刀、橡皮和其他文具，会削铅笔 是否7、 能自己整理文具、书籍 是 否8、 会认钟表上的整点 是否9、 会开、关门窗 是否10、 会扫地、擦桌椅。
是否11、 会辅助大人做好餐前准备，比如摆放碗筷 是 否注：上面11题，从独立意识、生活自理能力、动手操作能力、服务性劳动能力等4方面，考察孩子的生活自立发展水平调查结果：至少6题答“是”，达成指标学习自立方面1、对不明白的事或现象，总爱问“是什么”、“为什么”是 否2、 有点小病会克服，坚持去幼儿园 是否3、 比较严格地遵守作息时间 是 否4、 别人讲话时认真倾听 是否5、 看书时坐姿端正 是 否6、 正确地握笔写字 是否7、 爱护书本及学习用品 是否8、 喜欢阅读或至少不反感阅读 是 否9、 会把幼儿园一天的生活讲给父母听 是 否10、 按时交作业 是否11、 圆形、正方形、三角形、长方形、半圆形、梯形、菱形和平行四边形，这8个形状，至少能正确辨认出6个 是否12、 红、橙、黄、绿、蓝、紫、黑、白，这8钟颜色，能辨认并说出至少7种的名称是否13、 两手拿着体积相同、重量不同的东西，能比较自信地指出哪个重、哪个轻 是 否14、 能在日历上正确找到与昨天、今天、明天、后天、大后天、前天、大前天对应的日子是否15、 能正确辨认上、下、前、后的方位 是否16、 看图时，能找出相同的图形或指出图形的不同之处，并发现图形中缺少的部分。
是否17、 在大人不干涉的情况下，对感兴趣的玩具、图画等连续注意的时间至少有15分钟是否18、 能用自己的话复述熟悉的故事是否19、 根据生活情境，能把图片或实物较准确分类为动物、植物、交通工具、家具、文具等是否20、 能指出一类熟悉物体的几个共同特征是否21、 能按物点数至100左右 是否22、 理解20以内的数的实际意义、顺序和组成 是 否注：上面22题，从求知欲（学习的欲望）、责任感、学习的意志力、学习习惯、感知觉、观察能 力、注意力稳定水平、逻辑记忆能力、思维发展水平等角度，考查孩子的学习自立发展水平调查结果：至少14题答“是”，达成指标社会交往方面1、 会自己独立评价自己 是否2、 能比较细致地评价他人 是 否3、 除用语言和身体姿势，还能利用绘画、数字或其他方式，作为交际工具，与人沟通是否4、 会使用礼貌用语（您好、再见、谢谢、对不起、请等）是否5、 可以自己解决和小朋友之间的矛盾 是 否6、 会有羞愧感 是否7、 能设身处地为他人着想，感受他人的情绪情感，如听故事、看电影时会被情节感动是否8、 理解“所有权”，能分清自己的东西和别人的东西是否注：上面8题，从自我意识、交往能力、羞愧感、移情能力、道德发展水平等方面，考察孩子的社会交往自立发展水平。
测试结果：至少5题答“是”，达成指标。