WWW.COSL.COM.CN,LD5-2B平台范某右手中指挤伤事故案例分析,油田生产事业部辽东湾项目组 2010-07-26,事故发生背景 1、事故发生单位：油田生产事业部辽东湾项目组 2、作业者：天津分公司钻井部 3、时间：2010年7月18日15：50分 4、地点： LD5-2B平台钻井模块二层台 5、事故类别：作业意外伤害 6、当时气象：晴，东南风3-4级,一、概 述,一、概 述,2010年7月18日15：50分，在B20井正常钻进过程中，井架工范某在二层台进行接钻具作业时，先从指梁把钻杆拉出来，在放进吊卡的过程中左手拽棕绳，右手调整钻杆方向，由于手部扶钻杆位置偏上，正好与吊卡上平面高度相近，且右手未能及时抽出，导致该员工右手中指被钻杆和吊卡上平面内侧挤伤，造成右手中指末节内侧肌肉撕裂扭转，创面不规则，伤口长约1cm2010年7月18日15：50分，在B20井正常钻进过程中，井架工范某在二层台进行接钻具作业时，先从指梁把钻杆拉出来，在放进吊卡的过程中左手拽棕绳，右手调整钻杆方向，由于手部扶钻杆位置偏上，正好与吊卡上平面高度相近，且右手未能及时抽出，导致该员工右手中指被钻杆和吊卡上平面内侧挤伤。
经平台大夫进行伤口消毒、止血包扎处理，初步诊断结果：右手中指末节内侧肌肉撕裂，创面不规则，伤口长约1cm，未见骨端外露，外观畸形，患肢屈伸活动受限，出血二、事 故 经 过,现场采取措施： 1、停止现场作业，报告现场监督以及相关人员 2、立即对伤员进行伤口消毒、止血包扎处理 3、现场总监立即与兴城事务所联系申请飞往兴城的紧急飞机 3、对现场及受伤人员进行情绪抚慰，分析事故原因 4、再次强调手部防护措施 5、派一名员工护理受伤人员随紧急飞机下陆地进行进一步治疗二、事 故 经 过,,,事故模拟照片,二、事 故 经 过,挤伤点,,1、事故调查组成员： 秦 刚（LD5-2总监） 鲍彦锋（ LD5-2安全监督） 王春安（油田生产辽东湾项目组经理） 徐亚平（油田生产辽东湾项目组作业安全主管） 王昆建（钻井总监督） 付少鹏（油田生产辽东湾项目组高级队长） 庄希湛（辽东湾项目组安全监督）,,三 、事故调查,2、受伤人员范某情况： 出生年月：1982年04月21日； 性别：男； 籍贯：河北省石家庄市； 文化程度：本科； 用工形式：派遣制 工作简历： 2005.07-2009.12 中海油服油田生产事业部辽东湾项目组 钻工。
2009.12-至今 中海油服油田生产事业部辽东湾项目组 井架工,三 、事故调查,三 、事故调查,3、 出海相关资格证书,1）伤者范某证件 (齐全有效),关键因素图 导致事故的主要事件和状态,事故原因分析,安全意识不到位,操作方式错误,决定欠妥或缺乏判断,思想麻痹大意，缺乏隐患存在的意识,未辨识到工作中可能受到的危害，手部摆放位置错误；,手部摆放位置错误,对关键的安全行为没有充分的认识,人员手指被挤伤,,,,,,,,,三 、事故调查,岗位操作技能不熟,,,T：手指被挤伤； E1：人员思想麻痹大意； E2：岗位技能不熟练；,X1：对关键的安全行为没有充分的认识； X2：决定欠妥或缺乏判断，手部摆放位置错误； X3： 技能不熟练，手部位置摆放错误,T,,,,,,E1,,,,,,,X1,X2,,E2,,,,X3,事故树,三 、事故调查,,关键原因：当事人工作时手部位置摆放不正确，摆放在钻杆与吊卡平行的位置，造成手部被挤伤 事故原因分析： 一、可能的直接原因： 1、行为类： （1）1-5 工作位置或姿态不正确 工作过程中，人员手部放置位置不正确 （2）3-1 缺乏隐患存在意识 作业前未进行充分的风险源辨识，未对此操作造成的伤害进行风险辨识，以致手指被挤伤。
（3）4-1 决定欠妥或缺乏判断作业时未认真考虑手部位置摆放， 随意将手部扶在钻杆和吊卡之间，造成人员手部被挤伤三 、事故调查,,二、可能的系统原因 人为因素: （1）5-3 对关键的安全行为没有充分的认识 作业前未对起下钻过程中存在手部伤害的风险进行充分的分析和辨识，将手放在钻杆和吊卡平行的位置，造成人员手部挤伤 工作因素: （1）7-1 没有进行充分的知识转换 未将项目组进行的“手部伤害”专题培训内容转换为真正的技能，未对现场作业中可能存在的伤害隐患进行充分辨识，造成人员手指夹伤三 、事故调查,四、纠正预防措施的实施和验证,,1. 事故发生后，项目组立即通知各海上作业点，通报事故情况，对起下钻时操作方式以及井架工作业中容易出现事故点进行安全提示，以避免此类事故再次发生 —7月20日已经完成 2. 加强完善井架工在二层台起下钻工作风险分析，完善项目组工作文件中井架工作业操作规程 —7月20日已经完成四、纠正预防措施的实施和验证,四、纠正预防措施的实施和验证,注：修改部分为第五条增加内容,,四、纠正预防措施的实施和验证,3.现场吊卡张贴警示标识，做出安全提示：培训员工掌握正确的手部防护方法，避免手部受伤，加强手部伤害点辨识。
4. 在各平台倒班会上通报此事故，组织学习事故原因，提高员工的安全意识，对不安全的行为举一反三，吸取教训已在班前班后、倒班会上学习 5.在作业现场各个岗位加强沟通、提醒，认真做好安全观察，对存在风险的行为及时制止，切实做好安全工作 --7月 日已完成 6. 继续在项目组内部开展手部伤害防护活动，要求海上各作业点利用班后会时间加强对现场员工的培训，同时在每次出海前将手部伤害防护培训作为项目组培训必培内容 7.加强岗位技能的培训，要将手部伤害培训的内容与现场实际结合起来，切实转换为自身的安全技能四、纠正预防措施的实施和验证,,1、 现场高级队长对新上平台井架工未安排足够的培训时间及合格的培训人员，对员工管理不到位负主要责任，不享受2个月奖金，写出书面认识； 2、 当班队长在现场未能及时辨识井架二层台作业人员作业时存在隐患，负次要责任，不享受2个月奖金，写出书面认识； 3、 当班司钻在操作时未意识到井架工操作不熟练存在的隐患，未及时发出提示，负次要责任，不享受2个月奖金，写出书面认识； 4、 当班副司钻未对新上平台井架工进行有效培训，负次要责任，不享受2个月奖金，写出书面认识； 5、 现场安全监督对新上平台井架工未及时进行培训效果跟踪，对作业中存在的隐患未通告当事人，负次要责任，不享受2个月奖金，写出书面认识； 6、 以上人员取消本年度个人评优资格。
四、责任划分及处理结果,,1、部分平台“五想五不干”现场执行力不足安全风险未分析到位，安全工具未配备的情况下进行作业导致手部挤伤的发生作业中仍需加强危险源的识别培训，这一事故让我们看到，部分作业人员未将“五想五不干”执行到位今后除继续宣贯外，加大作业中“五想五不干”的执行情况的监督 2、继续在项目组内部开展手部伤害防护活动，要求海上各作业点利用班后会时间加强对现场员工的培训，同时在每次出海前将手部伤害防护培训作为项目组培训必培内容之一 3、加强“三驾马车”安全管理工具的运用充分辨识现场作业中存在人的不安全行为和物的不安全状态，发现问题时及时指出和纠正，避免事故、事件的发生五、教训的吸取,4、继续加强“低、老、坏”活动的开展，加强人员不安全行为排查的力度，同时加强员工岗位安全技能培训，理论与现场实际相结合，充分将培训知识转为员工自身的安全技能，切实使现场作业每一名员工掌握相应的安全技能，避免出现类似事故 5、加强岗位技能的培训，此次事故的发生，也深刻的使我们认识到现场部分员工岗位技能仍不熟练，日常工作麻痹大意，促使事故不断发生；因而加强现场人员岗位操作技能仍是现场工作的一个重要环节，不容忽视。
6、在强调辨识特殊作业风险的基础上，加强现场日常工作风险的辨识，避免思想麻痹大意，造成各种事故/事件的发生五、教训的吸取,,,,,。