基坑支护安全技术要求验收表施工单位: 工程名称： 序号验收项目技 术 要 求验 收 结 果1方案编审专项方案的编审手续应符合集团技术管理办法相关规定，方案编制要有针对性、可操作性，且应包含安全技术措施.专项方案的编审手续符合集团技术管理办法相关规定,方案编制有针对性、可操作性，且包含安全技术措施2技术交底按方案要求进行技术交底，且交底内容要有针对性交底到一线操作工人按方案要求进行技术交底，且交底内容有针对性并交到一线操作工人3临边防护基坑深度不超过2米的可采用12米高栏杆防护,深度超过2米的基坑施工必须采用密目式安全网做封闭围护;临边防护栏杆离基坑边口距离不得少于50厘米，栏杆间距不得大于2米基坑施工采用密目式安全网做封闭围护；临边防护栏杆离基坑边口距离为 80厘米，栏杆间距为14坑壁支护坑槽开挖时设置的边坡应符合施工方案要求和安全要求，方案设计坡度： ;坑壁支护做法及地下管线的加固措施必须符合施工方案要求；支护设施产生变形应有加固措施.坑槽开挖时设置的边坡符合施工方案要求和安全要求，坑壁支护做法及加固措施符合施工方案要求。
5排水措施基坑施工应按专项方案设置有效的排水措施,深基坑施工采用坑外降水的，必须有防止临近建筑物沉降的措施.基坑施工按专项方案设置有效的排水措施，采用坑外降水的,有相关防止临近建筑物沉降的措施6坑边荷载基坑边堆土，料具堆放数量和距基坑边距离等应符合施工方案要求机械设备施工与基坑边距离不符合安全要求时，应有补充具体措施基坑边堆土，料具堆放数量和距基坑边距离等符合施工方案要求7上下通道基坑施工必须设专用上下通道,通道的设置必须满足安全施工要求基坑施工设专用上下通道，通道的设置满足安全施工要求8土方挖土应按施工方案和规程挖土，不得超挖机械作业位置应稳定、安全，挖土机作业半径范围内严禁人员进出按施工方案和规程挖土，无超挖.机械作业位置稳定、安全,挖土机作业半径范围内无人员进出.9基坑支护变形监测基坑支护结构应按方案进行变形监测;对毗邻建筑物和重要管线、道路应进行沉降观测并有记录基坑支护结构按方案进行变形监测；对毗邻建筑物和重要管线、道路进行沉降观测.并有记录10作业环境作业人员应有稳定、安全的立足处,垂直、交叉作业时应设置安全隔离防护措施，夜间施工应设置足够的照明灯具.作业人员有稳定、安全的立足处，垂直、交叉作业时设置安全隔离防护措施,夜间施工设置足够的照明灯具.验收结论意见验收合格 验收人员项目经理： 施工员: 技术负责人： 安全员: 验收日期： 年 月 日基坑支护变形监测记录表工程名称：变形监测结果表监测点编号第1次第2次第3次支撑（护)方式及简图相对距离（M）变形量（mm）相对距离（M）变形量（mm）相对距离（M）变形量（mm）本次累计本次累计本次累计工程状态基坑开挖第三道锚杆挖土到基底标高观测者 （本人签名） （本人签名) (本人签名）记录者 (本人签名) （本人签名） （本人签名）基坑毗邻建筑物沉降观测记录表工程名称：XXX变形监测结果表沉降点编号第1次第2次第3次第4次标高（M)沉降量（mm）标高（M)沉降量(mm)标高(M）沉降量（mm）标高(M）沉降量(mm）本次累计本次累计本次累计本次累计工程状态基坑开挖第三道锚杆第四道锚杆挖土到基底标高观测者(本人签名)（本人签名)（本人签名）(本人签名）记录者（本人签名)（本人签名）（本人签名）（本人签名）模板工程安全技术要求和验收表统计表序号验收部位验收日期验收结果1234567891011121314151617181920212223242526模板工程搭拆技术要求验收表施工单位: 工程名称: 验收部位：序号验收项目技 术 要 求验 收 结 果1方 案应编制模板专项方案且其编审手续必须符合集团技术管理办法。
方案要有针对性编制模板专项方案且其编审手续符合相关办法方案有针对性.2支模工程支模架支模架的验收(支撑系统和立杆稳定）按支模架检查验收记录表进行验收支撑系统和立杆稳定按支模架检查验收记录表进行验收3施 工荷 载模板上材料应堆放均匀，荷载不得超过施工方案的规定（方案设计: ).模板上材料堆放均匀，荷载不超过施工方案的规定4模 板存 放各种模板堆放整齐、安全、高度不超过2米，大模板存放要有防倾斜措施模板堆放整齐、安全、高度不超过2米，大模板存放有防倾斜措施5支 设模 板支设模板时，2米以上高处作业必须有可靠的立足点,并有相应的安全防护措施.支设模板时,2米以上高处作业有可靠的立足点，并有相应的安全防护措施.6运 输道 路在模板上运输混凝土必须有专用运输通道，运输道应平整牢固在模板上运输混凝土必须有专用运输通道，运输道平整牢固7作 业环 境模板作业面的预留孔洞和临边应进行安全防护，垂直作业应采取上下隔离措施.模板作业面的预留孔洞和临边进行安全防护,垂直作业采取上下隔离措施8拆模工程混凝土强 度模板拆除前必须有混凝土强度报告，强度达到规定要求后方可进行拆模审批模板拆除前有混凝土强度报告，且强度达到规定要求。
9技 术交 底模板拆除前应进行专项的安全、技术交底，交底内容要有针对性模板拆除前进行专项的安全、技术交底，交底内容有针对性10作 业环 境模板作业面的预留孔洞和临边应进行安全防护，垂直作业应采取上下隔离措施模板作业面的预留孔洞和临边进行安全防护，垂直作业采取上下隔离措施.11拆 除模 板拆模板时，2米以上高处作业必须有可靠的立足点，并有相应的安全防护措施；拆除模板时应设置临时警戒线并有专人监护，不得留有未拆除的悬空模板拆模板时，2米以上高处作业有可靠的立足点，并有相应的安全防护措施;拆除模板时设置临时警戒线并有专人监护，未留有未拆除的悬空模板12模 板存 放拆除模板后要及时做好落手清工作,模板堆放整齐、安全、高度不超过2米,大模板堆放要有防倾斜措施拆除模板后及时做好落手清工作，模板堆放整齐、安全、高度不超过2米.验收结论意见验收合格 验收人员项目经理: 施工员:技术负责人： 安全员：验收日期： 年 月 日支模架检查验收记录表 编号:项目名称搭设部位高度、跨度搭设班组班 组 长技术专业工人人数及比例符 合 性（集团制度）专项方案编审手续符合性技术安全交底记录钢管扣件进场/使用前验收情况/符合性材质规格与方案符合性质保书/出厂合格证实际使用外观质量方 案 要 求现 场 实 际 情 况符 合 性立杆间距梁底板底立杆步距立杆垂直度拉结点设置立杆基础剪刀撑纵向水平扫地杆设置接头类型位置其它:验收结论意 见验收日期参与验收人 员项目经理: 技术负责人 ： 施工员： 安全员: 其它人员：注：对集团公司审批方案的支模架分公司质安和技术部门必须参加验收。
模板拆除申请审批表汇总序号拆除部位拆除日期砼设计强度砼试块实际强度（Mpa）1234567891011121314151617181920212223242526模板拆除申请审批表施工单位工程名称拆除部位二层楼板拆除日期年 月 日拆除部位砼设计强度等级 拆除部位砼试块实际强度（Mpa） Mpa拆除理由砼强度已达到设计强度的90%，符合拆模要求审批意见同意拆模申请人:施工员批准人:(监理工程师本人签名)说明：模板支撑系统拆除时，混。