附件 1：药品零售企业GSPU证申报材料一、药品零售单店和药品零售连锁企业申请GSP 认证时，企业应提交以下材料：1 、按申请材料顺序制作目录；2 、《药品经营质量管理规范认证申请书》（附表1 ）县（区）药品监督管理部门初审栏审查意见中，必须填写经县（区）药品监督管理部门核实的如下情况：（ 1 ）是否违规经销假劣药品；（2 ）是否批准其经营特殊药品；（3 ）营业面积、仓库面积是否属实；3、《药品经营许可证》和《营业执照》复印件（批准企业经营特殊药品的，还应提交相应的批准文件复印件1 份）；4 、 GSP 证书到期， 申请重新认证的企业提供《 GSP 认证证书》原件；5、若零售连锁企业是委托配送的，需要有受委托配送公司的《药品经营许可证》、《营业执照》和《 GSP 认证证书》复印件及委托配送协议；6 、企业实施GSP 情况的自查报告；7、企业负责人和质量管理人员情况表（总部和门店人员的技术职称和学历证书复印件）；8、 企业验收、 养护人员情况表（总部和门店人员职称和学历证书复印件 ） ；9、企业经营场所、仓储等设施、施备情况表；10 、企业所属药品经营企业情况表（药品零售连锁企业应提供认证连锁门店的《药品经营许可证》和《营业执照》复印件）；11、企业药品经营质量管理制度目录；12 、企业管理组织、机构的设置与职能框架图；13 、企业营业场所、仓库的方位图；14 、企业营业场所、仓库（委托配送仓库）的平面布局图（注明仓库、营业场所面积）；15 、申请材料真实性的自我保证声明，并对材料作出如有虚假承担法律责任的承诺；16 、其他文件、证件；二、已通过GSP 认证的药品零售连锁企业新增零售连锁门店GSP 认证检查时，企业应提交以下材料：1 、按申请材料顺序制作目录；2 、《 GSP 专项认证检查申请书（新增零售连锁门店）》（附表 2）县（区）药品监督管理部门初审栏审查意见中，必须填写经县（区）药品监督管理部门核实的如下情况：（ 1 ）是否违规经销假劣药品；（2 ）是否批准其经营特殊药品；（3 ）新增零售门店个数、新增营业面积是否属实；3、药品零售连锁企业总部的《药品经营许可证》、《营业执照》和《 GSP 认证证书》复印件；4、若零售连锁企业是委托配送的，需要有受委托配送公司的《药品经营许可证》、《营业执照》和《 GSP 认证证书》复印件及委托配送协议；5、新增零售连锁门店情况表（提供新增门店的《药品经营许可证》和《营业执照》复印件）；6 、新增零售连锁门店实施GSP 情况的自查报告；7、企业负责人和质量管理员人员情况表（提供新增连锁门店人员的技术职称和学历证书复印件）；8、企业药品验收、养护人员情况表（提供新增连锁门店人员的技术职称和学历证书复印件）；9 、经营场所、仓储等设施、施备情况表 （表中营业用房面积是指新增连锁门店营业面积之和；仓库面积是指配送中心或受委托配送公司的仓库面积；验收养护室是指配送中心或受委托配送公司的验收养护室情况）；10 、法人企业药品经营质量管理制度目录；11 、零售连锁企业机构设置与职能框图；12 、配送中心或受委托配送公司的仓库平面布局图（每X 平面图需标注地址、面积）；13 、申报材料真实性的自我保证声明，并对材料作出如有虚假承担法律责任的承诺；14 、其他文件、证件；三、 GSP 证书到期或应重新认证的药品零售连锁门店申请 GSP 认证时，企业应提交以下材料：1 、按申请材料顺序制作目录；2 、《 GSP 认证检查申请书（零售连锁门店）》（附表3）县（区）药品监督管理部门初审栏审查意见中，必须填写经县（区）药品监督管理部门核实的如下情况：（ 1 ）是否违规经销假劣药品；（2 ）是否批准其经营特殊药品；（3 ）认证零售门店个数、营业面积是否属实；3、药品零售连锁企业总部的《药品经营许可证》、《营业执照》和《 GSP 认证证书》复印件；4、若零售连锁企业是委托配送的，需要有受委托配送公司的《药品经营许可证》、《营业执照》和《 GSP 认证证书》复印件及委托配送协议；5、认证零售连锁门店情况表（提供认证门店的《药品经营许可证》和《营业执照》复印件）；6 、认证零售连锁门店实施GSP 情况的自查报告；7、企业负责人和质量管理员人员情况表（提供连锁门店人员技术职称和学历证书复印件）；8、企业药品验收、养护人员情况表（提供连锁门店人员技术职称和学历证书复印件）；9、经营场所、仓储等设施、施备情况表（表中营业用房面积是指认证连锁门店营业面积之和；仓库面积是指配送中心或受委托配送公司的仓库面积；验收养护室是指配送中心或受委托配送公司的验收养护室情况 ） ；10 、法人企业药品经营质量管理制度目录；11、零售连锁企业机构设置与职能框图；12 、配送中心或受委托配送公司的仓库平面布局图（每X 平面图需标注地址、面积）；13 、申报材料真实性的自我保证声明，并对材料作出如有虚假承担法律责任的承诺；附表 1：受理编号：药品经营质量管理规范认证申请书（药品零售单店和药品零售连锁企业）（公章）申请单位:填报日期：受理日期： 年 月 日填报说明1 内容填写应准确完整，不得涂改和复印。
2 报送认证申请书及其他申报情况表时，按有关栏目填写执业药师或专业技术职称和学历的情况， 应附有执业药师注册证书或专业技术职称证书和学历证书的复印件3 认证申请书以外的其他申报资料，应使用 A4 型纸 X ，标明目录及页码并装订成册企业名称邮政编码经营范围经营方式上年销售经济性质额（万元）间数执业药师法定代表人职或技术职（企业负责人）务称执业药师企业质量职或技术职负责人务称执业药师质量管理部门 职或技术职负责人务称联 系 人企12 个月内有无经销假劣药品问题药 品 监 督 管 理 部 门 初 审 栏 经销 假劣 药品 问题 的说 明及 审查结果审查意见经办人：审 批：日（公章）市 级 药 品 监 督 管 理 部 门 受 理 意 见经办人（签字）（公章）月日检查时间检查组成员检查结论年组长：日组员：日自： 至：现场检查情况市级药品监督管理部门负责人： 年 月 日（公章）公示形式 公示结果年月日年月日经办人：年月日负责人：年月日自： 至： 审 查 意 见 审 核 意 见市级药品监督管理部门审核意见公示情况 市级药品监督管理部门审批审 批：月 日（公章）企业负责人员和质量管理人员情况表填报单位： （盖章） 填报日期：年月 日是否为序号 XX技术职备注称所学专职务 学历执业药业师注： 1、填报本表时，请将执业药师注册证书或专业技术职称证书（学历证书）的复印件附后。
2、表中的企业质量负责人应在备注栏中注明3、各人员所属门店的名称应在备注栏中注明企业验收养护人员情况表序号 XX是否为技术职称 备注职务 学历 所学专业执业药师注： 1、填报本表时，请将执业药师注册证书或专业技术职称证书（学历证书）的复印件附后2、各人员所属门店的名称应在备注栏中注明企业经营设施、设备情况表填报单位： （盖章） 填报日期： 年 月 日营业场所及铺助、办公用房营业用房面积辅助用房面积办公用房面积备注仓库面积药品储存用仓库仓库冷库阴凉库常温库特殊管理药总面积面积面积面积品专库面积备注验收 养护室面积仪器、设备备注其它填写说明：填报单位：中药饮片 分装室面积配送中心配 货场所面积符合药品特性要求的设备运输用车辆和车型：数量：设备车型：数量：车型：数量：运输用车辆1 、 根据企业设施、 设备的实际填写此项”2、表中所有面积均为建筑面积，单位为平方米3、 “营业场所及铺助、办公用房”栏目中“铺助用房”指库区中服务或劳保用房屋企业所属药品经营单位情况表填报日期：单位名称经营地址如无栏目所设项目时， 应注明 “无经营 负责人备注范围（门店的《药品经营许可证》和《营业执照》复印件）附表 2：受理编号：药品经营质量管理规范专项认证申请书（新增零售连锁门店）申请单位：（公章）填报日期：年月日受理日期：填报说明4、内容填写应准确、完整，不得涂改和复印。
5、报送认证申请书及其他申报情况表时，按有关栏目填写执业药师或专业技术职称和学历的情况，应附有执业药师注册证书或专业技术职称证书和学历证书的复印件6、认证申请书以外的其他申报资料，应使用A4型纸X,标明目录及页码弁装订成册GSPU证专项检查申请表（新增零售连锁门店）申请时间申请单位地址邮编法定代表人经营方式经营范围原零售连锁门店数联系人总部GSP认证现场检查时间GSP认证证书号后效期企业变更情况内 容新增零售连锁门店数新增零售连锁门店汇总表企业名称经营方式新增门店 家数新增门店 经营面积 （总计平 方米）新增门店职 工总人数法定代表人（企业负责 人）职务执业药师 或技术职称企业质里 负责人职务执业药师 或技术职称质量管理部门 负责人职务执业药师 或技术职称联系人和企业基 本情况执业药师名主管药 师名药师名企业负责人员和质量管理人员情况表填报单位:（盖章）填报日期：年月 日是否为所学专技术职XX 职务 学历执业药备注填报日期： 年 月 日注： 1、填报本表时，请将执业药师注册证书或专业技术职称证书（学历证书）的复印件附后2、表中的企业质量负责人应在备注栏中注明3、各人员所属门店的名称应在备注栏中注明。