连续性血液滤过1 血液滤过（血液滤过（HFHF）） 是在超滤技术基础是在超滤技术基础上发展起来的是一种不同于血液透析上发展起来的是一种不同于血液透析的血液净化技术它模拟正常肾小球的的血液净化技术它模拟正常肾小球的滤过作用原理，以对流的方式滤过清除滤过作用原理，以对流的方式滤过清除血液中的水分和尿毒症毒素血液中的水分和尿毒症毒素 血液滤过 是一种比血液透析更接近正常肾小球滤过功能的肾脏替代疗法2 原原 理理 血液滤过血液滤过 的血循环可以应用或不用血泵，将血液通过高通透性膜制成的滤器 ，由患者的平均动脉压加滤液侧负压（跨膜压），驱使水分经滤过膜进入滤液，溶质以等渗性对流转运和水一起穿过透析膜而被清除，再通过输液装置，在滤器前或后，补充与细胞外液成分相似的电解质溶液（置换液），达到血液净化的目的3 由于血液滤过器的通透性较高，不同分子量物质的清除率基本相似血滤的清除率与超滤和筛系数有关，而与分子量大小无关，不同分子量物质的清除率基本相似（清除中、小分子能力相等）。
血透的清除率与分子量成反比（对小分子的清除优于中分子），与任何膜的筛系数无关因此，血液滤过对中分子的清除优于血液透析4 筛系数：是反映滤过膜通透性的指标，对于每一种溶质来说都有特定的筛系数，即超滤液中的溶质浓度与血浆中溶质浓度之比筛系数的大小取决于滤过膜上孔径的大小、溶质分子的大小及其与蛋白结合的特性筛系数=超滤液中溶质浓度+〔1/2﹙动脉血中溶质浓度+静脉血中溶质浓度)〕5 血液透析血液透析HemodialysisBloodDialysateDiffusionSMW-SMMW-SPB-SØ小分子物质小分子物质Ø离子离子, NH4Ø BUN, Cr质依浓溶度梯度通过半透膜向透析液弥质依浓溶度梯度通过半透膜向透析液弥散散, ,两侧可透过半透膜的分子（如水、电两侧可透过半透膜的分子（如水、电解质和中小分子物质）解质和中小分子物质）, ,通过跨膜移动达通过跨膜移动达到动态平衡，从而除体内有害物质到动态平衡，从而除体内有害物质影响弥散的因素包括溶液浓度梯度，溶影响弥散的因素包括溶液浓度梯度，溶质分子量和半透膜的阻力。
质分子量和半透膜的阻力血液透析还通过超滤，即液体在压力梯血液透析还通过超滤，即液体在压力梯度作用下通过半透膜的运动来清除体内度作用下通过半透膜的运动来清除体内过多的水分超滤动力在血液过多的水分超滤动力在血液, ,透析压要透析压要来自静水压来自静水压6 BloodFiltrateConvectionSMW-SMMW-SPB-S血液滤过血液滤过hemofiltrationØ中分子物质中分子物质Ø多肽多肽Ø芳香族氨基酸芳香族氨基酸Ø炎症介质炎症介质将血液直接引入血液滤过器，通将血液直接引入血液滤过器，通过滤过压和利用滤过膜对流作用，过滤过压和利用滤过膜对流作用，将血液中、小分子物质滤出，未将血液中、小分子物质滤出，未被滤过的大分子物质和血液的有被滤过的大分子物质和血液的有形成分连同置换液一道，经回路形成分连同置换液一道，经回路系统回输到体内，从而达到血液系统回输到体内，从而达到血液净化的目的净化的目的血液滤过通过对流来清除水分和血液滤过通过对流来清除水分和中小分子物质是模拟肾小球滤过中小分子物质是模拟肾小球滤过功能，而补充置换液则是模拟肾功能，而补充置换液则是模拟肾小管的重吸收功能。
小管的重吸收功能7 血液净化溶质清除原理v弥散 Diffusionv对流 Convectionv吸附 Adsorption8 弥散v经由半透膜两侧的血液及透析液中的分子，在限定的空间内自由扩散，以达到相同的浓度，最终，分子由高浓度一侧转运至低浓度一侧v腹膜、透析器的中空纤维膜均是半透膜v应用于透析（dialysis）中9 弥散清除率v清除率与分子大小、膜孔通透性、及膜两侧物质浓度差有关v对血液中小分子溶质（BUN、Cr等）清除效果好于大分子溶质（细胞因子等）因为血液中小分子溶质的浓度高，膜内外浓度差大，其次，同样的膜对小分子溶质阻力小10 弥散清除率v滤器对某种物质的清除率Kd与其质量转运系数（决定与溶质大小及滤器通透性）及膜面积有关back11 对流v在跨膜压（TMP）的作用下，液体从压力高的一侧通过半透膜向压力低的一侧移动，液体中的溶质也随之通过半透膜，这种方法即为对流v人的肾小球以对流清除溶质和水分v应用于血液滤过（hemofiltration）中12 弥散与对流的比较v透析对小分子溶质清除好于滤过v应用高通量透析膜后，血液滤过对小分子溶质清除已接近透析方式v透析无法达到滤过对中大分子溶质的清除效果v血液滤过为等渗脱水，血流动力学稳定v因此，临床中多使用血液滤过模式back13 吸附v溶质吸附在滤器膜的表面、或滤器中的活性炭及吸附树脂上，从而达到清除的效果v应用于血液灌流等模式中14 全血吸附15 血浆吸附16 吸附的清除率v对某些溶质或特定溶质起作用v与溶质浓度关系不大v与溶质和吸附物质的化学亲和力及吸附面积有关17 血液滤过的适应症18 持续性血液净化的适应证 Ø复杂性急性肾功能不全复杂性急性肾功能不全Ø伴有或不伴有急性肾功能不全的伴有或不伴有急性肾功能不全的MODSØ感染性休克感染性休克Ø急性重症胰腺炎急性重症胰腺炎Ø挤压综合征挤压综合征Ø急性呼吸窘迫综合征急性呼吸窘迫综合征Ø严重水、电解质及酸碱失衡严重水、电解质及酸碱失衡Ø急性溶血急性溶血Ø药物和毒物中毒药物和毒物中毒Ø肝功能不全肝功能不全 19 血液滤过适应症1． 急、慢性肾损害合并高钾血症、酸中毒、肺水肿、心力衰竭、脑水肿、高分解代谢、血液动力学不稳定。
2． 全身炎症反应综合征（SIRS）、多器官功能障碍综合征（MODS）成人呼吸窘迫综合征（ARDS）、挤压综合征、乳酸钠中毒、急性坏死性胰腺炎、慢性心力衰竭、肝性脑病、毒物或药物中毒、心脏外科手术后、心肌梗死等3．其他：顽固性高血压、低血压、难治性水肿、 高血脂、神经病变、高磷血症等20 一、容量负荷过多v维持血液透析或急性肾功能衰竭的患者，合并充血性心力衰竭、急性肺水肿v少尿而又需要大量补液时，如TPN、或各种药物治疗v慢性水肿，如腹水、肾性水肿21 二、清除溶质v急性肾衰伴有心血管功能障碍伴有脑水肿伴有高分解代谢有合并症需要静脉营养22 急性肾衰血滤指征v实验室检查血钾>6.5mmol/LBUN>80mg/dl或Cr>8mg/dlHCO3-<13mmol/Lv临床症状高分解代谢状态无高分解代谢状态，但无尿2天或少尿4天以上少尿2天以上，并伴有v体液过多，如浮肿、肺水肿、胸水v恶心、呕吐v神经、精神症状23 三、酸碱和电解质紊乱v代谢性酸中毒v代谢性碱中毒v高或低钠血症v高或低钾血症v其他24 四、非肾脏疾病vSIRS、ARDS、MODSv急性坏死性胰腺炎v挤压综合征v心肺旁路v药物或毒物中毒、肝性脑病v降温、复温25 CVVH －前稀释法－前稀释法超滤液超滤液置换液置换液26 CVVH－前稀释法－前稀释法v先输液先输液, 后超滤后超滤v置换液量大置换液量大v尿素清除率取决于前稀释液与血流量比尿素清除率取决于前稀释液与血流量比值值v肝素用量小肝素用量小, 出血并发症低出血并发症低v滤器使用时间长滤器使用时间长27 CVVH －后稀释法－后稀释法超滤液超滤液置换液置换液28 CVVH 及及后稀释法后稀释法Ø避免动脉穿刺的各种并发症避免动脉穿刺的各种并发症Ø加用泵系统是操作步骤标准化加用泵系统是操作步骤标准化Ø后稀释法后稀释法Ø先超滤先超滤, 后补液后补液Ø节省置换液节省置换液Ø血液浓缩超滤困难血液浓缩超滤困难, 凝血凝血29 影响血液滤过的因素1．滤过膜2．跨膜压（TMP）3．血流量4．血浆白蛋白浓度与血细胞比容30 1．滤过膜： 主要取决于膜的厚度、几何结构及滤过系数与有效面积。
常见血液滤过膜，聚丙烯晴（PAN）、聚甲基丙烯酸甲脂（PMMA）聚砜（PS）、 聚酰胺（PA）、 聚碳酸酯（PC）31 2．跨膜压（TMP）： TMP是HP的驱动力对水溶液来说TMP与滤过率呈直线正相关，即TMP越高滤过率越大；对全血和血浆来说，这仅发生在TMP＜400-500mmHg(53.4—66.6kPa)的情况下，当TMP＞400-500mmHg时，其滤过率并不增加，而仅仅是小分子量溶质的清除率增加32 3．血流量： 血流量的大小与滤过率呈正比在相同TMP的情况下，血流量越大，滤过率越高，但血流量常受患者的血管通路与心血管状态的限制33 CRRTCRRT时血流量时血流量Ø 血流量是指从体内引血进人滤器的速度对血血流量是指从体内引血进人滤器的速度对血流动力学不好的病人，血流量可在流动力学不好的病人，血流量可在12Om1/min12Om1/min 以下，对血流动力学良好的病人，可以将血流以下，对血流动力学良好的病人，可以将血流量设置在量设置在200m1 /min200m1 /min左右。
左右Ø血流量在一定程度上决定着置换量的大小，过血流量在一定程度上决定着置换量的大小，过小的血流量不可能有较大的置换量小的血流量不可能有较大的置换量34 4．血浆白蛋白浓度与血细胞比容： 当血浆蛋白浓度和血细胞比容降时，血流阻力降低滤过率增加；但另方面，过低浓度的血浆蛋白其血浆胶体渗透压也低，从而影响细胞外液间隙的分向毛细血管内的转移35 血液滤过操作方法1．血滤器及管路的预冲： 先肝素盐水后生理盐水冲洗，尽量排净滤 器及管路内气体，防止气体进入体内，同 时避免滤器凝血36 2．建立血管通路： 动、静脉直接穿刺；动静脉内瘘；中心静 脉置管，是最常使用的临时性血管通路 部位 首选颈内静脉或股静脉；导管可选用 双腔或三腔导管标准导管标准导管 是动脉孔（在后）与静脉孔（在前）间相距是动脉孔（在后）与静脉孔（在前）间相距2-3CM2-3CM，血液再循环量不高于，血液再循环量不高于10%10%，因此，使用单针双腔导管可能，因此，使用单针双腔导管可能引起血流再循环而降低清除率，特别是当血流量达到引起血流再循环而降低清除率，特别是当血流量达到200ml/200ml/分以上时。
分以上时37 3．抗凝剂的选择：抗凝应个体化、首先应考虑患者的安全①患者自身凝血状态异常，凝血指标过长，不需要使用抗凝剂②有活动性出血或近期经受大的手术或创伤，选用枸橼酸抗凝或无抗凝方法③抗凝效果的监测与临床观察相结合 38 4．设定各种治疗参数： 置换液量、前稀释法或后稀释法、 血流量、治疗时间等39 5．各种体征及监测指标的记录： 患者的生命体征、凝血指标、抗凝剂的用量、生化指标、特殊用药40 6．治疗中机器的监测 ①动脉压（Access），治疗中应小于10mmHg，反映中心插管提供的血流量情况，当其低于200mmHg，应予以干预，与血流量负相关②静脉压（Return），显示血液流回体内的阻力，反映静脉入口通畅与否的重要指标，治疗中应该大于10mmHg，与血流量正相关；41 ③跨膜压（TMP），是指血液侧压力平均值 与废液侧压力的差值，是计算值，其临床 意义表现为废液通过半透膜产生的压力降 低，是半透膜（及中空纤维丝侧孔）堵塞 的重要参数，与废液量正相关，与血流量 负相关。
42 ④空气监测，利用体外循环的血液净化方式，都必须在静脉侧设置气泡监测装置，并能自动报警、停血泵和静脉管路夹闭，从而保证治疗安全；⑤漏血监测，监测废液中是否有血细胞存在，防止滤器意外破膜，导致血细胞流失 ⑥其他：废液压、滤器压、滤器压力变化等43 临床常用持续血液净化技术方式v持续性动静脉血液滤过（CAVH）v持续性静静脉血液滤过（CVVH）v持续性动静脉血液透析（CAVHD）v持续性静静脉血液透析（CVVHD） v持续性动静脉血液透析滤过（CAVHDF）v持续性静静脉血液透析滤过（CVVHDF）44 v动静脉持续缓慢超滤（AVSCUF）v静静脉持续缓慢超滤 （VVSCUF）v持续性高通量透析 （CHFD）v高容量血液滤过(HVHF) v持续性血浆滤过吸附(CPFA) 45 SCUF缓慢连续性超滤46 CVVHD连续性静脉静脉血液透析47 CVVHDF连续性静脉静脉血液透析滤过48 其他模式v血浆置换，高容量血液滤过HVHF49 其他模式v连续性高通量透析CHFD50 吸附器滤过器其他模式v连续性血浆滤过吸附CPFA血流血浆血浆血流51 其他模式v双重滤过滤过器2滤过器1血流血浆血流弃液52 其他模式v血液灌流活性炭血流血流53 血球血脂免疫球蛋白免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质化学药物胆红素维生素尿素氮肌酐糖电解质水大分子中分子小分子CBP清除物质范围•血液透析•血液滤过•血液灌流•血浆置换•双重滤过•血液吸附54 血球血脂免疫球蛋白免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质化学药物胆红素维生素尿素氮肌酐糖电解质水大分子中分子小分子CBP清除物质范围•血液透析•血液滤过•血液灌流•血浆置换•双重滤过•血液吸附55 血球血脂免疫球蛋白免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质化学药物胆红素维生素尿素氮肌酐糖电解质水大分子中分子小分子CBP清除物质范围•血液透析•血液滤过•血液灌流•血浆置换•双重滤过•血液吸附56 血球血脂免疫球蛋白免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质化学药物胆红素维生素尿素氮肌酐糖电解质水大分子中分子小分子CBP清除物质范围•血液透析•血液滤过•血液灌流•血浆置换•双重滤过•血液吸附57 血球血脂免疫球蛋白免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质化学药物胆红素维生素尿素氮肌酐糖电解质水大分子中分子小分子CBP清除物质范围•血液透析•血液滤过•血液灌流•血浆置换•双重滤过•血液吸附58 血球血脂免疫球蛋白免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质化学药物胆红素维生素尿素氮肌酐糖电解质水大分子中分子小分子CBP清除物质范围•血液透析•血液滤过•血液灌流•血浆置换•双重滤过•血液吸附59 CRRT与血液透析、腹膜透析比较60 CBP可能提供的临床疗效v无尿，维持水电解质平衡、控制氮质血症v无尿，仍能给予药物及营养v稳定血流动力学v消除各类水肿v控制高热及高代谢v不断清除致病性物质61 62 。