福建省级机关医院 神经内科 季晓林眩晕旋转的幻觉 人体空间定 位平衡障碍， 运动性或位 置性的幻觉， 感觉自体或 周围物体沿 一定的方向 或平面旋转眩晕定义• 空间定位觉障碍时产生的一种主 观性感觉紊乱（幻觉或错觉）• 人体与周围环境之间的相互空间 关系在皮层感觉中枢的反映失真病人眩晕，医生头昏眩晕Vertigo头昏 dizzinessThe complaint of “Dizziness” is divided into 4 categories:*Vertigo: illusion of movement of the patient or his/her surroundings*Presyncope: a sense of impending loss of cons or fainting*Disequilibrium: a sense of imbalance, unsteadiness*Light-headedness: hyperventilation, hysterical neurosis平衡三联1.前庭系统 2.视觉 3.本体感觉 平衡功能的三个重要环节 接受与传递信息（感受器） 效应或反映（运动系统） 协调与控制（前庭核、小脑；颞叶）虽然视觉和深感觉 参与维持正常的空间位 象，但是它们的病变很 少主诉眩晕。
前庭病变 是引起病理性眩晕的主 要病因前庭性眩晕的分类 1、周围性眩晕：前庭感受器至前庭神经 颅外段（未出内听道）病变引起 2、中枢性眩晕：前庭神经颅内段（出内 听道）、前庭神经核、核上纤维、内侧 纵束、小脑和皮层前庭代表区病变引起 周围性前庭系统性眩晕• 前庭感受器至前庭神经颅外段（未出内听道）之 间的病变引起，在急诊室所见的眩晕患者中有 80%是周围性前庭性眩晕①耳源性:外耳及中耳病变,如外耳道耵聍、急慢 性中耳炎、咽鼓管阻塞、鼓膜内陷等累及内耳时 ；内耳病变如美尼尔病，迷路炎、内耳药物中毒 、良性发作性位置性眩晕、晕动病、迷路卒中、 内耳外伤及耳硬化症②神经源性：如听神经瘤、桥小脑角肿瘤、后 颅窝蛛网膜炎、前庭神经元炎及脑膜炎中枢性前庭系统性眩晕• 由前庭神经的颅内段（出内听道）、前庭神经核 、核上纤维、内侧纵束、小脑和皮层的前庭代表 区病变引起 ①脑干病变如血管性疾病（椎-基底动脉供血不足、 延髓外侧综合征、锁骨下动脉盗血、椎-基底动脉 性偏头痛）、脑干肿瘤、脑干炎症、多发性硬化 、延髓空洞、第四脑室占位、流行性眩晕、扁平 颅底及小脑扁桃体下疝 ②小脑疾病如小脑蚓部肿瘤、脓肿、出血、梗塞 ③大脑疾病：颞叶肿瘤、脑血管病、颞叶癫痫、脑 部炎症周围及中枢性眩晕的鉴别前庭周围性眩晕前庭中枢性眩晕眩晕的性质旋转、上下、左右摇晃旋转或固定物体向一侧运动 感 持续时间发作性、短，数分钟数小 时至数天持续性，时间 久，可数月以 上 程度较重较轻 自发性眼震振幅小、方向固定振幅大，方向多变 眼震与眩晕程度一致可不一致闭目难立征向眼震慢相侧可与头位相 关方向不定，与头位无一定关 系 听觉障碍常有耳鸣或耳聋不明显 中枢神经系统症状 和体征无常有脑干损害症状，也可有 晕厥 前庭功能试验无反应或反应减弱不一定，正常或异常反应 植物神经症状常有，明显较少，不明显 视动 性眼震检查正常异常 眼跟踪试验正常异常位置性前庭系统性眩晕• 位置性前庭系统性眩晕可为中枢性也可为 周围性眩晕。
头部处于某一特定位置时出 现眩晕、眼震，可伴有恶心呕吐、出汗等 ，多无耳鸣及听力减退①周围性位置性眩晕：迷路耳石症（良性 位置性眩晕）②中枢性位置性眩晕：第四脑室肿瘤或囊 虫等非前庭系统性眩晕①眼性眩晕②心、脑血管性③全身中毒性、代谢性、感染性疾病④各种原因引起的贫血⑤头部外伤后眩晕⑥颈椎病及颈肌病⑦神经官能症• 前庭神经与耳蜗神经的特殊关系• 前庭神经核是脑干中最大神经核团• 内听动脉是椎基动脉中最细小的且无侧支 血管与之吻合病史很重要目的：确立是否真性眩晕寻找外周或中枢源性的提示 • 症状持续时间， • 发生频率 • 任何加重因素如运动或头部的位置 • 从伴随症状恶心、呕吐、耳鸣、听力丧失、头疼 或其它神经学方面的主诉（复视、语音模糊、麻 木感） • 询问前期感染、疾病、创伤、酒精中毒和用药史 特定的药物（苯妥英、卡马西平、酒精、PCP ）与眼震有关 真性眩晕• 旋转性（自觉和他觉性） • 眼球震颤 • 姿势不稳，倾跌，偏过定位 • 迷走神经激症状 • 卧床，固定体位、头位，症状不减轻假性眩晕• 头昏，眼花，脚轻浮，头麻，空虚 • 不稳，无旋转性 • 常伴有全身性疾病或精神因素眩晕分级• I级：尚能活动及自持 • II 级：闭目静卧，头动则引起自身及环境 的 运动感 • III级：虽闭目静卧，仍有剧烈的运动感， 并 有植物神经系统症状眩晕与平衡的关系• 眩晕－－－主观症状 • 平衡－－－客观表现眩晕于平衡程度一致（前庭末梢）眩晕轻平衡障碍重(中枢性，本体感受 ）眩晕重而平衡功能正常（精神因素）系统检查• 完整的神经系统检查在鉴别诊断中是 一种可靠的参考。
对于所有的颅神经均应 给予特殊重视 • 检查肢端的力量和感觉（特别是本体 感受器的感觉） • 观察步态，轮替运动和指鼻试验评估 小脑功能Romber试验阳性（ • VIII有关的内耳和前庭功能的检查诊断-辅助检查• X-ray 内听道片 • X-ray 颈椎片 • 脑电图 • CT、MRI • 脑干诱发电位 • 血液检查 • 心脏检查 • 血糖 • 腰椎穿刺 • 其他门诊如何诊断眩晕患者 l 根据有无伴视物旋转或自身晃动确定是眩晕还是 头昏、头晕 l 眩晕根据有无听力损害及其他特点确定是中枢性 还是周围性 l 若中枢性眩晕进一步确定中枢性病因：血管性或 后颅窝病变 l 若周围性眩晕进一步确定周围性病因：内耳眩晕 病或内耳眩晕征 l 排除器质性原因，考虑功能性眩晕 眩晕与眼球震颤•眼震Nystagmus [定义] 眼震为眼球不自主的节律性颤动(Rhythm-Vibration),其往返的速度 有快慢两个时相，以快相作为眼震的方向[发生机制] 1、两侧前庭系统(前庭器、前庭神经、前庭神经核，内侧纵束Medical longitudinal fasciculus MLF，前庭小脑联系纤维等)处于动态 平衡状态，当一侧受到刺激或破坏时，不能维持平衡功能,而发 生眼球和躯体的平衡障碍。
2、视动性眼震(Optokinetic nystagmus) 当人不断看眼前移动的物体，为使其影象清晰地落于黄斑区，则 眼球不断地产生追随性活动，通过皮层的调节，再使眼球恢复至 原始位置，此种反复发生的眼球运动即视动性眼震1971年Suzuki分类法适于临床应用 1、生理性眼震（Physiologic nystagmus）如 作外耳冷热试验时所产生的眼震，或自我作旋 转运动时所产生的眼震 2、病理性眼震 (1)前庭性眼震（Vastibular nystagmus） 包括末梢或 中枢前庭性眼震 (2)非前眼庭眼震： 1.眼肌麻痹性 2.先天性眼震（Congenital nystagmus ） 3.弱视• 裸眼检查法 • Frenzel氏眼镜检查法:+15－+20凸透镜,有放大作用,眼震 明显可见 • 眼震电图1、先要肯定是否是眼震a.眼球摆动 b.眼外肌不全麻痹 c.先天性弱视2、然后肯定眼震的类型a.水平 b.垂直 c.旋转 d.特殊的眼外肌阵孪3、定位诊断眩晕与眼球震颤• 眼震的慢相与前庭系统有关快 相矫正运动与皮质有关眼震的 方向通常取决于快相 • 有些眼震是在水平的凝视时正常 存在 • 观察眼震的方向和眼球运动、固 定时的变化有助于确定是外周性 或中枢性眩晕眩晕与眼球震颤• 自发性眼震：在所有体位中都出现方向一 致的眼震• 位置性眼震：在一个或几个不同的头位出 现方向一致或不一致的眼震眩晕与眼球震颤• 位置性眼震产生与头 位、颈部因素、加速 度影响有关 周围前庭眼震： • 可疲劳性位置性眼震 • 眼震强度和眩晕强度 平行 • 旋转性位置性眼震眼震与眩晕自发性眼震• a. 外周性的前庭疾病：破坏灶：眼震朝向正常 耳；刺激灶：眼震朝向刺激侧耳；b.外周性前庭眼震，当凝视时可被抑制或被 固定。
弱光可有助于发现由于损伤固定的外周 性眼震c.外周眼震的方向可能是水平和旋转的，但 绝不是垂直d.外周性眼震表现有潜伏期，持续时间短暂 和易疲劳眩晕与眼球震颤• 中枢性前庭系统疾病（小脑和脑干、小脑 ）引起的眼震可随体位改变方向并很难被 抑制眼震常合并其它症状 • 中枢性眼震的方向通常是垂直或水平、旋 转；闭眼消失，固视增强；无快、慢相之 分，眩晕和眼震程度不一致；常不伴听力 减退眩晕与眼震Hallpike(Nylen-Barany)试验 • 如果缺乏自发眼震，试用Hallpike(Nylen- Barany)试验 • 手法：1.快速改变病人的体位即从坐位后 仰至头部伸出于床边外呈后仰卧位，2.观察20秒并记录眼震方向3.将这一过程在头部处于正位和转 向其它方向重复3次耳鸣与眩晕传导性耳鸣：听觉系统的传导部分发生障碍，以低频 为主的，象刮风似的呼呼响声用一只手捂住耳朵，就 感到耳内轰轰的响声，这就是典型的传导性耳鸣掩蔽 试验有效神经型耳鸣：多为高频性蝉鸣或刺耳的尖声 ，利多卡 因试验阳性（1.0毫克利多卡因/公斤体重 )中枢型：对掩蔽试验及利多卡因试验均无效中枢听路 上的损伤部位往往不能准确定位, 患者常自觉为颅鸣或头 深部的声音很难判断哪一侧，常弥散在颅内称为颅鸣• 按耳鸣的严重程度分为四级： 轻度耳鸣：间歇发作，或仅在夜间或安静 的环境中出现轻微的耳鸣； 中度耳鸣：持续耳鸣，在噪杂的环境中仍 感受到耳鸣； 重度耳鸣：持续耳鸣，严重影响听力、情 绪、工作和社交活动； 极重度耳鸣： 长期持续的耳鸣，患者难以 忍受耳鸣带来的极度痛苦。
常见几种眩晕性疾病特点前庭神经元炎 Vestibular neuronitio 梅尼埃病 Meniere disease 良性位置性眩晕 后颅窝疾病，听神经瘤(Acoustic neuroma) 内耳药物中毒 迷路炎脑血管疾病 椎基动脉供血不足（vertebrobasilar insufficiency） 延髓背外侧综合征（Wallenberg Syndrome） 小脑卒中 迷路卒中（labyrinthine apoplexy） 锁骨下动脉盗血综合征 颈性眩晕（cervical vertigo） 偏头痛性眩晕、癫痫性眩晕前庭神经元炎 Vestibular neuronitio病因：病因尚不清楚，可能为病毒感染或自体免疫性疾病；病毒感染、唇 部单纯疱疹（HSV-1）、生殖器单纯疱疹（HAV-2）病变部位：在前庭神经末梢、前庭神经元、前庭神经临床：突发眩晕，数周-一月，多发生于30-50岁，病前有病毒 感染史，突然眩晕，数小时到数天达高峰，多无耳鸣、耳 聋，也有作者报告30%有耳蜗症状，严重者伴有恶心、呕吐 查体可见有明显的自发眼震，多为水平性或旋转性前庭 功能检查显示单侧或双侧反应减弱病情数天到6周，逐渐 恢复，少数病人可复发预后：良好，但前庭功能长期处于非代偿期，部分病人有自愈倾向前庭神经元炎前庭神经元炎（极易与梅尼埃病相混淆）鉴别点 • 多有病毒感染的前驱症状 • 本病无耳蜗症状, • 眩晕持续时间较长,无反复发作特点梅尼埃病 Meniere disease1861年首次由Prospe Meniere报道内耳病变，占耳 源性眩晕60%，多见于青壮年, 病理改变为内淋巴水肿, 确切机理不详. (一) 临床表现：典。