第十一章 呼吸系统疾病重庆医科大学附属永川医院甘世伟*1主要内容§ 小儿呼吸系统解剖生理特点 § 急性上呼吸道感染的一般表现、两种特殊 类型的临床特点、诊断及治疗 § 小儿肺炎的分类、支气管肺炎及特殊病原 体肺炎的临床特点 § 小儿肺炎的治疗原则 § 支气管哮喘发病机理、诊断、治疗Date2第一节 小儿呼吸系统解剖生理特点以环状软骨下缘为界分为上、下呼吸道上呼吸道下呼吸道Date3解剖特点:上呼吸道 鼻：相对狭窄，位置较低,粘膜柔嫩并富于血管 鼻窦：颌窦，筛窦，额窦，蝶窦 鼻泪管及咽鼓管：鼻泪管短，开口接近于内眦，且瓣膜发育不全咽鼓管较宽，直而短，呈水平位 咽部：狭窄且垂直 扁桃体包括咽及腭扁桃体 喉：以环状软骨下缘为标志Date4解剖特点:下呼吸道气管、支气管：异物易进入右支气管支撑作用差——缺乏弹力组织气道较干燥——粘液腺体分泌不足清除作用差——纤毛运动较差 肺：肺泡数量弹力纤维血管丰富，间质发育旺盛Date5解剖特点:下呼吸道胸廓：呈桶状胸腔小而肺脏相对较大呼吸肌发育差易致纵隔移位 Date6呼吸系统生理特点 呼吸频率与节律 呼吸型 呼吸功能特点：肺活量潮气量 每分钟通气量或气体弥散量： 气道阻力：Date7呼吸道免疫特点 小儿呼吸道的非特异性和特异性免疫功能均较 差，易患呼吸道感染。
咳嗽反射及纤毛运动功能差肺泡吞噬功能不足婴幼儿辅助T细胞功能暂时性低下，使分泌型IgA、IgG，尤其是IgG2亚类含量低微乳铁蛋白、溶菌酶、干扰素及补体等的含量和活性不足 Date8第二节 急性上呼吸道感染 简称“上感”，俗称“感冒”，是小 儿最常见的疾病 Date9急性上呼吸道感染 病因各种病毒和细菌，90%以上为病毒，病毒感染后可继发细菌感染 诱因：1、上呼吸道的解剖和免疫特点2、营养障碍性疾病、护理不当、气 候改变和环境不良等 Date10急性上呼吸道感染临床表现年长儿较轻，婴幼儿较重一、一般类型：1、症状：婴幼儿以全身症状为主年长儿以局部症状为主2、体征：咽部充血，扁桃体肿大可有颌下、颈LN肿大肺部听诊一般正常，可有皮疹Date11急性上呼吸道感染 临床表现二、特殊类型： 1、疱疹性咽峡炎（herpangina）：病原体：柯萨奇A组病毒好发于夏秋季节起病急，表现为高热、咽痛等可见灰白色的疱疹，周围有红晕病程 1周左右Date12急性上呼吸道感染 临床表现2、咽结合膜热（pharyngo－conjunctival faver） 病原体：腺病毒3、7型季节以发热、咽炎、结膜炎为特征。
咽部充血，可见白色点块状物，周边无红晕，易于剥离；滤泡性眼结合膜炎，可伴球结膜出血；耳后及颈淋巴结增大病程1～2周 Date13急性上呼吸道感染并发症以婴幼儿多见向邻近器官蔓延：如中耳炎血行播散：如败血症变态反应性疾病：如肾炎和风湿热 Date14急性上呼吸道感染实验室检查血常规病毒分离血清学检查咽拭子培养ASO（链球菌感染后2～3周） Date15急性上呼吸道感染诊断及鉴别诊断诊断一般不难需与以下疾病鉴别：1、流行性感冒 2、急性传染病早期 3、急性阑尾炎 Date16急性上呼吸道感染治疗一、一般治疗：病毒感染者为自限性疾病防止交叉感染及并发症注意休息，保持良好环境多饮水和补充大量维生素C等 Date17急性上呼吸道感染 治疗二、抗感染治疗：1、抗病毒药物三氮唑核苷（病毒唑）潘生丁2、抗生素 Date18急性上呼吸道感染 治疗三、对症治疗：发热：降温处理热性惊厥：镇静、止惊等咽痛：含服咽喉片Date19第六节 肺炎的分类及不同类型肺炎是小儿时期的常见病，尤多见于婴幼 儿，也是婴儿时期的主要死亡原因，是发 展中国家5岁以下儿童的主要死亡原因是卫生部四病防治之一是卫生部四病防治之一Date20肺炎（肺炎（pneumoniapneumonia））是指不同病原体或是指不同病原体或其他因素其他因素( (如吸入羊水、油类或过敏反应如吸入羊水、油类或过敏反应) )等等所引起的肺部炎症。
所引起的肺部炎症主要临床表现：发热、咳嗽、气促、呼主要临床表现：发热、咳嗽、气促、呼吸困难、肺部固定性中细湿啰音吸困难、肺部固定性中细湿啰音肺炎的定义Date21小儿肺炎肺炎的分类 1、按病理分2、按病因分3、按病情分4、按病程分5、按临床表现典型与否分6、按发生肺炎的地区分 临床上若病原体明确则按病因分类，否则按 病理分类Date22小儿肺炎 病因一、病原体 ：1、细菌：肺炎双球菌等2、病毒：腺病毒、呼吸道合胞病毒等3、支原体：4、真菌：白色念珠菌、曲霉菌、隐球菌等5、原虫：如卡氏囊虫6、其他：吸入性、过敏性等 发达国家以病毒为主，发展中国家则以细菌为主 病原体常由呼吸道入侵，少数经血行入肺 Date23小儿肺炎 病因二、机体因素：1、呼吸道解剖生理特点2、机体免疫功能低下 三、诱因：1、气候因素2、拥挤通风不良阳光不足 3、机体抵抗力下降Date24以肺组织充血、水肿、炎性细胞浸润为主以肺组织充血、水肿、炎性细胞浸润为主肺泡内充满渗出物，若病变融合成片，可累肺泡内充满渗出物，若病变融合成片，可累及多个肺小叶或更为广泛及多个肺小叶或更为广泛管腔部分或完全阻塞引起肺气肿或肺不张管腔部分或完全阻塞引起肺气肿或肺不张不同病原肺炎的病理改变亦不同不同病原肺炎的病理改变亦不同 细菌性肺炎以肺实质受累为主细菌性肺炎以肺实质受累为主病毒性肺炎则以间质受累为主病毒性肺炎则以间质受累为主病病 理理Date25§ 主要变化是由于支气管、肺泡炎症引起通 气和换气障碍,导致缺氧和二氧化碳潴留， 从而造成一系列病理生理改变 病理生理Date26发病机制病原体 毒素上呼吸道炎支气管炎肺炎 毒血症肺组织充血水肿 支气管粘膜充血水肿 换气障碍 通气障碍低氧血症、CO2潴留酸碱失衡 肺A高压 肺小A反射性收缩 呼吸：缺氧症、呼吸衰竭消化：吐泻、出血；肠麻痹 心力衰竭 心肌营养不良 神经：烦躁；脑病循环：衰竭；DIC中毒性心肌炎Date27肺炎的发病机制缺氧 有氧代谢↓ 高热、饥饿、脂肪分解等 无氧代谢↑ 中间代谢产物 代酸 CO2 ↑ 呼酸，少数情况下CO2 ↓ 呼碱 入水 ↓，不显性失水↑ 脱水ADH ↑ 低钠血症 Date28临床表现 一、支气管肺炎1、基本表现：（1）发热：程度不一 。
2）咳嗽：轻重不一3）气急：可于咳嗽或哭闹后发生，可有鼻翼 扇动、三凹征4）紫绀：轻症患儿可无5）肺部体征：固定中细湿罗音，扣诊多正常 6）全身症状：精神不振，食欲不振等小儿肺炎Date29Date30小儿肺炎 临床表现2、重症肺炎：有明显的中毒及缺氧症状， 常累及其他系统 （1）呼吸系统：明显呼吸困难的表现如 鼻翼扇动、口唇及指（趾）端发绀、明显三 凹征，甚至出现呼吸衰竭PaO250mmHg，SaO280%75%者，可做支气 管激发实验，阳性者可诊断为哮喘支气管哮喘 诊断及鉴别诊断Date68n咳嗽持续或反复发作>1月；n无感染征象或长期抗生素无效；n支气管舒张剂诊断性治疗咳嗽缓解（基本诊断 条件）；n辅诊：个人或家庭过敏史、家族哮喘病史、变 应原检测（+）；n除外其他原因引起的慢性咳嗽咳嗽变异性哮喘诊断标准咳嗽变异性哮喘诊断标准支气管哮喘 诊断及鉴别诊断Date69支气管哮喘 鉴别诊断与其它喘息和慢性咳嗽性疾病相鉴别n毛细支气管炎n喘息性支气管炎n心源性哮喘n先天性喉鸣n异物吸入n血管环压迫n支气管淋巴结结核n气道周围肿瘤n胃食管反流n寄生虫感染Date70急性发作期（急性发作期（exacerbation)exacerbation) 慢性持续期慢性持续期 (persistent)(persistent) 临床缓解期临床缓解期 (remission)(remission)：：症症 状和体状和体 征征 消消 失失 , ,肺功能恢复（肺功能恢复（FEV1 FEV1 或或PEF PEF 8080％％预预 计计 值，维持４周以上）。
值，维持４周以上）临临 床床 分分 期期支气管哮喘 Date71哮喘长期管理严重度分级病人出现任何一个严重度的征象，就足够将病人归入该一级内支气管哮喘 Date72治疗目标 （goal of treatment）n最少或没有症状n最少的哮喘发作n肺功能接近正常n体力活动不受限n防止不可逆气流受 限n 避免药物不良反应n 防止因哮喘而死亡支气管哮喘 治疗 Date73治疗原则治疗原则原 则：坚持长期、持续、规范、个体化发作期：快速缓解症状、抗炎、平喘 持续期：长期控制症状、抗炎、降低气体高反应性、避免触发因素、自我保健 支气管哮喘 治疗Date74哮喘的药物治疗哮喘的药物治疗§ 短效吸入型2受体激动 剂§ 全身性皮质激素§ 抗胆碱能药物§ 短效茶碱 § 短效口服2受体激动剂快速缓解药物§ 吸入型糖皮质激素 § 长效2激动剂§ 抗白三烯药物§ 缓释茶碱§ 色甘酸钠§ 口服激素长期预防药物支气管哮喘 治疗Date75急性发作期治疗1 1 ß2受体激动剂(ß2-AG)2 全身性糖皮质激素3 抗胆碱能药物4 短效茶碱支气管哮喘 治疗Date76慢性持续期治疗Ø 吸入型糖皮质激素 Ø 白三烯调节剂 Ø 缓释茶碱 Ø 长效ß2受体激动剂 Ø 肥大细胞膜稳定剂 Ø 全身性糖皮质激素 Ø 联合治疗支气管哮喘 治疗Date77支气管哮喘 治疗二、哮喘持续状态的治疗：镇静、保持安静吸氧注意水分及酸碱平衡抗炎、解痉酌情应用抗生素机械通气Date78支气管哮喘 治疗三、预防复发避免接触过敏原积极治疗和清除感染灶、去除各种诱因长期正确治疗特异性免疫治疗（脱敏疗法） Date79哮喘的教育与管理u哮喘之家、俱乐部、协会，BA防治会群体。
u加强医患联系，配合执行医疗计划u传授BA防治知识：新闻媒介、资料，掌握疾病规 律，合理用药(吸入治疗指导)u耐心解释病情，心理疗法u强调避免接触过敏原、自我肺功能监测(PEF仪) u合理日常生活制度，体育锻炼(游泳、体操)支气管哮喘 Date80支气管哮喘 预后儿童较成人好病死率2～4/10万，约70～80％年长后 症状不再反复，30～60％可完全治愈 Date81总 结哮喘的本质与特征 哮喘加重的诱因 哮喘的临床表现 哮喘的诊断与鉴别诊断 哮喘的治疗支气管哮喘Date82复习思考题 1、小儿呼吸系统有哪些解剖生理特点？ 2、小儿上呼吸道感染有哪些并发症？ 3、肺炎的发病机制有哪些？ 4、支气管肺炎的临床表现有哪些？ 5、肺炎并发心衰的诊断标准有哪些？ 6、肺炎的治疗原则和措施有哪些？ 7、小儿哮喘的诊断标准有那些？如何治疗？ 支气管哮喘 Date83谢谢！Date84。