工具表3.3焦虑和回避评估（患者使用）患者姓名：日期:你回避下列哪些情境（圈出所有的）饭店商店大夏地铁公共汽车飞机电梯楼梯井火车在外面行走锻炼桥开车搭乘小汽车眺望地平线独自在外隧道开阔的场所阳光高处独自在家其他回避的情境： 我最恐惧的三个情境：123因为你明显感到焦虑而回避过以下在公共场合的情境吗？（圈出）当众讲话、吃饭、饮酒 不是在自己家里上卫生间或小便在衣帽间脱衣服 派对家庭聚会 教室目光接触 站的离别人很近其它情景： 我在上面列表中圈出的情境中感到害怕，我会变得焦虑和（检查有无下面列出的）：——我可能会心肌梗死，或者患上躯体疾病 我会失控、发疯——我会失控，会很难堪——我不能及时上厕所 有人会伤害我——我不害怕自己的焦虑，我害怕一些情境（如我害怕所乘的飞机突然坠落）——我会晕倒——人们会看出来我很焦虑 其他： 上面没有一条适用于我你什么时候开始回避下面的这些情境？以下哪一个症状是在你试图回避场景时经历过的（圈出来）心悸心怦怦跳胸痛或胸部不适出汗发抖颤抖呼吸短促发闷窒息恶心头晕头昏目眩发麻 刺痛感 发冷或发热感到自己不真实感到场景不真实其他： 在过去的一周里，又同时出现上述列表中的四个症状吗？（圈出来）没有 有 那些症状？ 在上一周中，你的平均焦虑水平是什么？（圈出来）没有（0） 轻度（2.5） 有一些（5） 很焦虑（7.5） 极其焦虑（10） 你从惊恐发作中惊醒过吗？（圈出来）有 没有你担心过会焦虑发作或惊恐发作吗？ 有 没有你现在生活中的应激源是什么？你每天和多少咖啡或含咖啡因的饮料？现在的服药情况（包括剂量）： 过去的服药情况（包括剂量）： 现在的饮酒或其它物质使用情况（标出种类和剂量）：谁来治疗这些症状?你曾经被诊断为甲亢、柯兴氏综合征、过度换气、心脏瓣膜脱垂吗？（圈出来） 现在的药物作用是什么？当你害怕惊恐发作或焦虑发作时，下列哪项是你为了感到安全而采取的行为？（圈出所有符 号项目）寻求保证出门时有人陪对自己重复想法或重复说话寻找周围的危险信号关注躯体感受以观察自己是否正常紧抓某物以寻求支持坐下来小跑使身体或双手紧张深呼吸（尽力使自己平静）其他行为 。