1尺神经损伤诊治复旦大学附属华山医院手外科徐雷尺神经损伤较常见肘部 常受直接暴力外伤或肘关节骨折脱位上臂及前臂部 常因切割伤腕部及手掌部 锐器切割及贯通伤前言尺神经支配的手内肌的瘫痪产生精细动作功能障碍肌萎难以恢复 效果欠理想早期精确的神经修复前言C8及T1神经根的神经纤维构成发自臂丛神经的内侧束腋部 位于腋动脉的内侧循肱动脉内侧下行上臂中段 穿臂内侧肌间隔至其后方沿三头肌内侧头下降至肱骨内上髁的后面尺神经在上臂内无分支解剖肘关节水平 尺神经经过鹰嘴后侧下行于肱骨内上髁后方的尺神经沟内出尺神经沟后向前臂下行经指深屈肌与尺侧腕屈肌两头之间进入前臂尺神经沟是肘部尺神经易发生磨损而致迟发性创伤性尺神经炎及肘管综合征之部位解剖前臂 进入尺神经沟前即在肱骨内上髁上方约2～3cm处发出1～2支关节支进入尺侧屈腕肌前分出 2～ 3支配尺侧屈腕肌继后再分出 2～ 3支支配指深屈肌此后尺神经再无分支，与尺动静脉一起沿尺侧腕屈肌内下方指浅、深屈肌间下行解剖2腕部 腕上 5～ 7 cm处发出手背支向外下行走环小指一指半的背侧皮肤感觉主干继续垂直下行至腕部紧贴豌豆骨外侧经腕横韧带内缘的内侧表面及掌短肌深面，钩骨钩的外侧进入手掌解剖手部 豌豆骨及钩骨之间分为浅、深两支浅支 掌短肌、手掌尺侧一半和小指及环指尺侧半的皮肤深支 小鱼际肌三块肌肉全部骨间肌第三、第四蚓状肌拇收及拇短屈肌深头Guyon‘s管、对掌肌管及豆钩管腕部卡压的常见部位解剖1、挤压伤：多为直接暴力损伤所致损伤较严重，常伴有神经缺损2、牵拉伤：多为肘部肱骨内髁骨折，前臂尺桡骨双骨折，腕掌骨骨折等直接牵拉尺神经而致损伤3、切割伤：多为锐器切割致伤腕部及肘部较常见病因和损伤机理感觉：感觉障碍因受损部位的不同而表现不一前臂中下段以远手掌之尺侧半小指掌侧和环指尺侧半肘上及前臂中下段以近手掌尺侧半 小指全部环指尺侧半手背尺侧半临床表现运动1、肌肉萎缩： 骨间肌和拇收肌2、骨间肌麻痹： 手指外展与内收动作受限手指的夹力减弱或消失拇示指不能对掌成 “O”形3、爪形手畸形： 掌指关节过伸指关节屈曲临床表现4、手内肌麻痹握力减弱 持物不稳动作不灵活等精细动作影响最著5、损伤在肘部除上述症状外前臂尺侧屈腕肌轻度萎缩屈腕肌力减弱伴桡偏临床表现31、运动障碍： 小指处外展位 不能内收 手指爪形手畸形 骨间肌和小鱼际肌萎缩 手指内收外展动作受限夹纸力减弱或消失诊断 蚓状肌麻痹试验① 将MP固定伸直位 不能伸直PIP表示蚓状肌麻痹② 屈MP达90° 不能维持PIP伸直位表示蚓状肌麻痹诊断2、感觉障碍： 手掌尺侧半 小指及环指尺侧若损伤平面位于前臂中下1/3以近 手背尺侧诊断电生理诊断1、完全损伤： 损伤部位以下尺神经支配肌失神经电位MU消失 损伤部位以下尺神经感觉神经SNAP消失 损伤部位以下CMAP消失诊断电生理诊断2、不完全损伤 损伤部位以下尺神经支配肌失神经电位募集反应减弱 损伤部位以下尺神经感觉神经动作电位波幅衰减NCV可正常或减慢 损伤部位近端刺激CMAP波幅衰减 损伤段或其远端MNCV正常或减慢诊断腋部及上臂近端尺神经手术1、指征： 尺神经自内侧束分支处松解术 上臂尺神经近端缝合修复术治疗42、体位： 患肢外展置于手术台上3、麻醉： 高位持续硬脊膜外麻醉或全身插管麻醉4、切口： 在上臂近端臂内侧上中1/3交界处作纵行切口，向上沿喙肱肌内侧缘至腋窝顶部内侧壁治疗5、手术步骤：（1）切开皮肤、皮下组织，沿喙肱肌内侧缘纵行剪开深筋膜，游离后可见肌皮神经紧贴喙肱肌的远端将喙肱肌与肌皮神经向前外侧牵开，剪开肱动脉正中神经及尺神经周围的一层薄的鞘膜，即可显露正中神经后内侧的内侧束及尺神经（2）视尺神经损伤程度选择神经松解术、神经直接缝接术或神经移植术（3）仔细止血逐层闭合切口，置皮片引流治疗6、操作注意事项： 熟悉腋窝的解剖 妥善保护腋窝内神经血管以免误伤治疗7、术后处理： 术后48小时内拔除皮片引流条 术后十天拆线 神经营养药物治疗Vit B1、Vit B6、地巴唑等治疗尺神经肘部松解修复术1、适应征： 肘部尺神经断裂 肘管综合征松解术 各种类型的尺神经前置术治疗尺神经肘部松解修复术2 修复术式1）单纯肘管切开减压Farguhar Buzzard(1922年) 2）肱骨内上髁切除术King和Morgan（1950年）治疗53） 尺神经前置术（1）皮下前置术(Curtis 1898年) （2）肌内前置术(Adson 1918年) （3) 肌下前置术(Learmonth 1942年)治疗3、体位： 上肢肩外展外旋肘关节屈曲旋后位4、麻醉： 高位持续硬膜外麻醉或臂丛麻醉5、切口： 以肱骨内上髁上下方各７cm为切口两定点， 作经过肘后尺神经沟的连线治疗6、手术步骤：（1）切开皮肤、皮下组织，并将皮瓣向两侧游离小心切开沿尺神经沟向上的深筋膜，在内侧肌间隔之后，肱二、三头肌的纵钩内解剖出尺神经（ 2）显露出位于尺神经沟内的尺神经，注意保护尺神经肘部分支及前臂内侧皮神经尺神经的肘部关节支可予切断治疗6、手术步骤：（3）根据肘部尺神经损伤情况选择肘部尺神经缝合修复术或肘管松解尺神经前置术（4）彻底止血，逐层缝合切口皮下置橡皮片引流治疗7、操作注意事项：（1）切口足够长（14～15cm）（2）尽可能将系膜血管连同主干一同游离以确保尺神经血供（3）避免误伤尺神经肘部的一些肌支及前臂内侧皮神经（4）彻底切除神经远近端的肌间隔治疗（4）彻底切除神经远近端的肌间隔① 肘管远端肌间隔（3、5、7cm the midpoint of t he retrocondylar groove）治疗FCU arch The third fibrous arcadeHoffmann R, Siemionow M. JHS 2006, 31B: 1: 23–29The second fibrous arcade6（4）彻底切除神经远近端的肌间隔① 肘管近端肌间隔治疗Dellon et al (1988年) 8、术后处理：（1）肘关节屈肘110度、旋后及腕关节微屈位外固定（2）同前节所述治疗肘管综合征尺神经前置松解术 肘管综合征尺神经前置松解术Endoscape: CuTRKleinert,Kutz and associates Hand Care Center内窥镜辅助下肘管松解－器械及切口Tsai TM. JHS,1999,24(1):21-29.Endoscape: CuTRKleinert,Kutz and associates Hand Care Center7前臂段、腕部尺神经松解修复术1、适应征：（1）前臂中下段尺神经切割伤（2）腕部尺神经卡压、损伤治疗2、体位： 术肢置上肢手术台上3、麻醉： 臂丛麻醉或高位持续硬膜外麻醉4、切口： 于前臂掌面尺侧作一纵行 切口沿尺侧腕屈肌外缘直线向下至腕下治疗5、手术步骤：（1）切开皮肤、皮下组织，沿尺侧屈腕肌前外缘切开深筋膜（2）沿指浅屈肌与尺侧腕屈肌之间隙显露尺神经，充分游离尺神经，勿损伤其向桡侧的肌支和手背支（3）彻底松解Guyon ‘s、对掌肌及豆钩管治疗 治疗打开 Guyon’s管打开豆钩管打开对掌肌管钩骨钩尺神经深支尺动脉掌深支豆钩韧带小鱼际肌抵止腱弓尺神经浅支 尺动脉腕掌侧筋膜延续5、手术步骤：（4）依损伤情况及程度选择作神经松解或显微修复术（5）彻底止血，逐层缝合伤口皮下置橡皮片引流治疗6、操作注意事项：（1）避免损伤尺神经的肌支和手背支（2）有尺神经较长段缺损时（如缺损段大于神经直径四倍）屈腕仍不能减缓神经两端的张力应考虑行神经移植治疗87、术后处理：（1）术后48小时内拔皮片引流术后10～14天拆线（2）石膏托外固定 4～ 6周（3）神经营养药物治疗治疗低位尺神经损伤主要症状手掌尺侧半及尺侧1指半感觉障碍爪形手畸形手蚓状肌功能障碍术前处理解除关节挛缩 解除皮肤挛缩增强移位动力肌肌力尺神经损伤后功能重建主要症状全手掌尺侧及尺侧1指半感觉障碍爪形手畸形手蚓状肌功能障碍屈腕屈指力量减弱术前处理解除关节挛缩 解除皮肤挛缩增强移位动力肌肌力高位尺神经损伤尺神经损伤后功能重建 尺神经损伤后功能重建1. Loss of flexion of the proximal phalanges of the fingersclaw deformation (Duchenne’s sign, 1867)2. Loss of integration of metacarpophalangeal(MP) and interphalangeal joint flexion3. Loss of lateral or key pinch of the thumb4. Flattened metacarpal arch (palmar arch) and loss of hypothenar elevation (Masse’s sign, 1916) Motor loss尺神经损伤后功能重建5. Loss of extrinsic power to the ulnar-innervated portion of the flexor digitorumprofundus (Pollock’s sign, 1919)6. Partial loss of wrist flexion because of paralysis of the flexor carpi ulnaris7. Impairment of precision grip(Pitres-Testut sign,1925) (Wartenberg’s sign,1930)Motor loss尺神经损伤后功能重建Motor loss8. Loss of distal stability and rotation fortip pinch between the thumb and index finger (Froment’s sign,1915; Bunnell’s “0” sign,1956 ;newspaper sign)91.掌指关节功能重建爪形手畸形矫正术1) Superficialis “Y” technique (internal splint )Omer precedure1.掌指关节功能重建爪形手畸形矫正术2) Thumb arthrodesis techniqueOmer precedure爪形手畸形矫正术MP掌侧关节囊缝缩术( Howard, Mika, Zancolli)静止型2.蚓状肌功能重建爪形手畸形矫正术“套索 ”法爪形指畸形矫正术 ( Pakres,Riorda )静止型2.蚓状肌功能重建爪形手畸形矫正术动力腱固定术（Fowle）屈指浅肌腱 （Riordan,Stiles, Bunnell, Zancolli）食指、小指固有伸肌腱桡侧腕长、短伸肌腱（Burkhalter and Strait）动力型2.蚓状肌功能重建爪形手畸形矫正术2.蚓状肌功能重建动力腱固定术（Fowle）10屈指浅肌移位引状肌功能重建爪形手畸形矫正术2.蚓状肌功能重建环指屈指浅肌移位引状肌功能重建爪形手畸形矫正术桡侧腕短伸肌＋足部肌腱移植爪形手畸形矫正术2.蚓状肌功能重建桡侧腕长伸肌＋肌腱移植爪形手畸形矫正术2.蚓状肌功能重建蚓状肌功能重建注意事项1、移位肌腱合理劈分2、肌腱缝合止点、张力的判断与调节3、移位肌腱隧道的处理4、合理的外固定5、术后功能锻炼爪形手畸形矫正术3.拇指对捏功能重建爪形手畸形矫正术桡侧腕短伸肌＋肌腱移植Smith precedure113.拇指对捏功能重建爪形手畸形矫正术屈指浅肌腱Littler precedure4.食指外展功能重建爪形手畸形矫正术拇长展肌移位 （ Neviaser）食指固有伸肌移位 （ Bunnell）5.掌弓重建屈指浅腱。