586肌肉血管瘤切除术(以右手大鱼际肿物为例）1. 切开皮肤、皮下组织,可见海绵状血管瘤位于掌腱膜深厚、拇收肌掌侧肿物包绕拇、示指指固有神经2. 仔细分离肿物,保护指神经血管瘤已侵及拇收肌，故部分拇收肌随肿瘤切除3. 病变由许多不规则形扩张的毛细血管构成血管周边有数量不等的纤维组织(HE×20)4. 充足止血，缝合伤口，加压包扎５92乳房部分切除术１.麻醉和体位同乳癌根治性切除术２.切口：不管肿瘤位于乳房什么部位，均采用弧线形切口虽然位于外上象限者,腋窝打扫时也另做切口切口直接置于肿瘤之上,设计切口必须考虑到做乳房切除术的也许性，两者切口要吻合ﻫ 3．切除肿瘤时应注意肿瘤须完全包裹在正常脂肪或乳腺组织中,正常组织的切除范畴达到肉眼所见标本边沿无肿瘤即可标本脱离手术野前做标记指明方向,切除标本后即送病理科检查,当肉眼检查发现某一部位肿瘤接近边沿，则按原先的定位，在该部位再切除一片乳腺组织肿块切除后,残腔细致止血残腔不予缝闭，也不做引流缝合皮下组织、皮肤 4．以亚甲兰蓝涂布肿块表面,将标本中间横切两刀在中间这片组织上测量肿瘤的前后径及内外径,并进一步肉眼检查标本，肿瘤与否接近边沿,边沿有怀疑时可做冷冻切片,检查有无肿瘤侵犯。
余下的半球形组织块固定1~２h然后矢状切开球形组织块测量肿瘤上下径，并取组织块检查该手术必须做到标本边沿无肿瘤,因此病理检查至关重要ﻫ 5.乳房部分手术结束后开始腋窝打扫,于腋窝毛发区下缘做横弧形切口，后方稍超过腋中线,前方超过胸大肌边沿3~4cm分离上、下皮瓣，然后沿胸大肌边沿分离腋窝淋巴结脂肪组织继续分离抵胸小肌边沿,切开喙锁筋膜，寻到腋静脉后，切开腋静脉鞘,结扎、切断腋静脉分支,于腋静脉下方、背阔肌内侧继续分离腋部淋巴结脂肪组织标本切除后可见胸背及胸长神经仍保存创口冲洗止血后置橡皮引流管,逐级缝合皮下组织和皮肤59３ 乳导管乳状瘤切除术1、若表面能触及肿块,即在肿块表面作放射状或弧形切口如肿块不明显，则取5号秃头针,插入溢血之输乳管,沿乳晕边沿作弧形或放射状切口2、切开皮肤、皮下脂肪移动针头，以此引导寻找有病变的输乳管在乳晕下游离出输乳管，直到接近乳头处，用丝线结扎、切断输乳管３、沿输乳管向周边作锐性分离，楔形切除有病变的乳腺组织分层缝合乳腺、皮下组织和皮肤标本作病理检查594异位乳房切除术1. 切口选择应考虑美观、隐蔽对于腋前副乳选择胸大肌外缘斜梭形切口，这样患者术后穿着背心看不到手术瘢痕,患侧上肢活动时切口张力较小，有助于切口的愈合及上肢活动。
在胸大肌外侧缘或腋下肿块表面作斜梭形切口，完全切除后,创面置橡皮引流管和负压吸引拔管时间在72h后2. 手术时应将皮瓣游离至包块边沿,切除范畴应足够，保证手术治疗效果将副乳组织整块切除,以防复发腋前副乳应切除至胸大肌筋膜外缘,底部达皮下深筋膜腋下副乳前至近胸大肌处,后至近腋窝后缘,底部亦达皮下深筋膜ﻫ3.异位乳房切除手术时切除范畴至少距肿块边沿5cm，将其肌肉组织同步切除,打扫同侧腋窝淋巴结,其他治疗同乳癌4、创面置橡皮引流管和负压吸取,有助于皮瓣贴合生长，７2h后据引流量状况决定拔除引流管异位乳房切除手术拔管过早,发生皮下积液、积血５9８包皮瘢痕切除术1. 体位 仰卧位2. 切除瘢痕3.用小针细线仔细闭合创面，术后仅留下一条较细的疤痕线600下肢植皮术一、皮片移植术皮片移植术依厚度不同分为薄（表层或刃厚皮片)、中(断层或中厚皮片)、厚(全层或全厚皮片）三类，其中以断层皮片较常采用皮片切取有如下两种措施：１.手法取皮 需用刀刃长、薄而锋利的切皮刀一把,木板两块取皮时,供皮区皮面保持平坦和紧张术者右手持刀,左手拿木板压在供皮区上，另一助手以木板朝相反方向牵张皮肤，并握紧供皮区对侧的皮肤然后用刀切入皮层,往来回拉锯动作,即可将所需皮片切下。
皮片的厚度视刀刃与皮面间的角度而定,角度愈大则皮片愈厚(图１）2.机械取皮 用切皮机(图2）取皮较为平整,厚度均匀,边沿整洁皮片厚度以１‰时为单位(注：为适于临床操作而保存本单位)，切皮机上的刻度盘1格为5‰时一般表皮皮片为8‰-10‰时，薄的中厚度片12‰－２０‰时,厚的中厚皮片2２‰-30‰时切片时先在鼓面和皮面上涂胶水以粘住皮肤，其范畴视所需皮片的大小而定术者左手握机柄,右手持刀架，将鼓面前缘先与供皮区接触,轻压后再向上翻转,此时皮肤被粘起成皱襞状,将刀切入皮层,并将鼓面不断向上翻起，拉动刀架,即可切割至所需大小的面积(图３）二、皮瓣移植术带蒂移植的皮肤称为皮瓣,手术过程涉及形成、移转和断蒂三个环节,历时既长，又较皮片移植复杂皮瓣重要分扁平皮瓣和皮管两类1．扁平皮瓣 常用于鼻部缺损的修复大部应用邻近的额部皮瓣，修复后的厚度和色泽与缺损区相近,效果较好2.皮管 在预定供皮部位，作长轴与重要血管走向一致的两条平行切口，由一侧切口向对侧贴近筋膜表面剥离，直至对侧切口,形成一皮肤条带严密止血,缝制成皮管(图4）供皮区的创缘广泛游离，减少伤口张力后缝合皮管的长度与宽度之比不适宜超过2．5~3∶1，否则不易存活。
皮管形成后要注意血运状况,勿使蒂部扭转，以免引起坏死皮管形成3～4周后，通过移转，再经3～4周后，切断蒂部断蒂前用细橡皮筋束于蒂部作夹压训练,临时阻断血运，避免因血运忽然减少而影响存活移植术后要严密观测，检查有无血运障碍、继发出血或炎症感染等现象以上三者是移植术失败之重要因素,因此，术前需精神设计，注意供皮区的重要血管走向,使能建立有利的血液循环，术中操作要轻柔,避免创伤过重，并且要妥善止血，严密缝合,不留间隙，使既有助于固定,又能避免渗血，不致形成血肿招致感染这是移植术成功与否和避免并发症的核心,宜多加注意601 上肢植皮术一、皮片移植术皮片移植术依厚度不同分为薄（表层或刃厚皮片）、中（断层或中厚皮片)、厚（全层或全厚皮片)三类,其中以断层皮片较常采用皮片切取有如下两种措施:１.手法取皮 需用刀刃长、薄而锋利的切皮刀一把，木板两块取皮时，供皮区皮面保持平坦和紧张术者右手持刀，左手拿木板压在供皮区上,另一助手以木板朝相反方向牵张皮肤,并握紧供皮区对侧的皮肤然后用刀切入皮层,往来回拉锯动作，即可将所需皮片切下皮片的厚度视刀刃与皮面间的角度而定，角度愈大则皮片愈厚（图1）2.机械取皮 用切皮机(图２）取皮较为平整，厚度均匀，边沿整洁。
皮片厚度以1‰时为单位(注：为适于临床操作而保存本单位）,切皮机上的刻度盘1格为5‰时一般表皮皮片为８‰-１0‰时,薄的中厚度片1２‰-2０‰时，厚的中厚皮片２２‰-30‰时切片时先在鼓面和皮面上涂胶水以粘住皮肤，其范畴视所需皮片的大小而定术者左手握机柄,右手持刀架,将鼓面前缘先与供皮区接触,轻压后再向上翻转,此时皮肤被粘起成皱襞状,将刀切入皮层，并将鼓面不断向上翻起，拉动刀架,即可切割至所需大小的面积(图３)二、皮瓣移植术带蒂移植的皮肤称为皮瓣，手术过程涉及形成、移转和断蒂三个环节，历时既长,又较皮片移植复杂皮瓣重要分扁平皮瓣和皮管两类1.扁平皮瓣 常用于鼻部缺损的修复大部应用邻近的额部皮瓣,修复后的厚度和色泽与缺损区相近，效果较好２.皮管 在预定供皮部位,作长轴与重要血管走向一致的两条平行切口，由一侧切口向对侧贴近筋膜表面剥离,直至对侧切口，形成一皮肤条带严密止血,缝制成皮管（图４)供皮区的创缘广泛游离,减少伤口张力后缝合皮管的长度与宽度之比不适宜超过2．5~3∶1,否则不易存活皮管形成后要注意血运状况,勿使蒂部扭转,以免引起坏死皮管形成3~4周后,通过移转，再经3～４周后,切断蒂部。
断蒂前用细橡皮筋束于蒂部作夹压训练,临时阻断血运，避免因血运忽然减少而影响存活移植术后要严密观测,检查有无血运障碍、继发出血或炎症感染等现象以上三者是移植术失败之重要因素，因此，术前需精神设计，注意供皮区的重要血管走向，使能建立有利的血液循环，术中操作要轻柔，避免创伤过重,并且要妥善止血，严密缝合，不留间隙,使既有助于固定,又能避免渗血，不致形成血肿招致感染这是移植术成功与否和避免并发症的核心,宜多加注意216骨关节切开引流术(以髌关节为例）1. 体位 俯卧位2.切口、显露 最佳采用后侧切口此切口的长处是术后当病人仰卧时，引流口位于低位,脓液流出畅通（仅作关节切开冲洗或负压引流术,或髋关节脓肿合并前外侧脓肿时，也可采用前侧或外侧切口)具体显露环节见髋关节显露途径,唯切口要缩短[图1 ⑴]，显露时注意勿伤及坐骨神经分开短外旋肌层即可显露关节囊［图１ ⑵]3.切开关节囊、清除脓液 关节囊在被脓液胀满时容易辨认，外观膨隆，触之有张力感穿刺证明后即可沿股骨颈纵轴作全长纵行切开或作十形切开,吸引涌出的脓液,关节囊内用大量盐水彻底冲洗，关节间隙可插入细导管注水冲洗［图１ ⑶]向外侧牵引并旋转大腿，部分显露髋臼和股骨头、颈部，检查关节软骨破坏状况，清除残留的纤维素膜及坏死、游离的软骨碎片,肉芽组织应予刮除。
4.引流 根据病变侵及范畴及脓液性质来决定引流条的放置与否如关节病变较轻,纤维蛋白渗出较少,可缝合关节囊,囊外放１～2根香烟引流[图1 ⑷]如滑膜炎症较重，可在关节内放2条细塑料管后缝合关节囊和切口，露在皮肤外面的塑料管应用无菌纱布保护,备术后冲洗、引流、注药用关节破坏严重或脓液粘稠者,可作关节内引流,将香烟引流放在关节囊切开处,不缝关节囊，或直接将关节囊切开缘缝合于臀肌筋膜上，以利引流缝合关节囊均用铬制肠线27２ 肱骨内固定术1.体位 仰卧位，伤侧肩部垫高3０°２.切口、显露 用肩关节前侧显露途径,弧形切开皮肤从三角肌、胸大肌间隙分开，将三角肌向外侧拉开,即可显露肩关节前侧然后,循肱二头肌腱长头向上分离，即可显露骨折端3.骨折复位 骨折近段多呈外旋、外展移位,骨折远段呈内收、向上移位故助手应握伤肢向下牵引，并旋转上臂，对准结节间沟后，术者用骨膜剥离器插入骨折端间撬开,运用杠杆作用使骨折端复位如复位有困难,特别是就医晚的伤员,应合适分离周边组织,清除两折端间的瘢痕和骨痂后，再进行复位复位后助手继续牵引，或用巾钳夹住骨折端，维持对位4．内固定 复位后可用1~2枚螺钉或钢针，自骨折线下2～3cm的肱骨外侧，斜向肱骨头钉入。
如骨折不稳定,稍一活动即可发生移位者，应切断部分三角肌，显露肱骨大结节，选长度合适的髓内钉固定如有肱骨头骨骺分离，应改用1～2支克氏针固定,以减少对骨骺的损伤。