居民健康档案封面编号□□□□-□□□□□居民健康档案姓名：现 住 址：户籍地址：联系：乡镇（街道）名称：村（居）委会名称：建档单位：建 档 人：责任医生：建档日期：年月日个人基本信息表姓名：编号□□□□-□□□□□性别1 男 2 女 9 未说明的性别 0 未知的性别□出生日期□□□□ □□ □□身份证号工作单位本人联系人姓名联系人常住类型1 户籍2 非户籍□民族01 汉族 99 少数民族□血型1 A 型 2 B 型 3 O 型 4 AB 型 5 不详 / RH ：1 阴性 2 阳性 3 不详□/ □文化程度1 研究生 2 大学本科 3 大学专科和专科学校 4 中等专业学校 5 技工学校 6 高中 7 初中8 小学 9 文盲或半文盲 10 不详□0 国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 1 专业技术人员 2 办事人员和有关人员职业3 商业、服务业人员4 农、林、牧、渔、水利业生产人员5 生产、运输设备操作人员及有关人员 6 军人7 不便分类的其他从业人员8 无职业□婚姻状况1 未婚2 已婚3 丧偶 4 离婚 5 未说明的婚姻状况□医疗费用1 城镇职工基本医疗保险2 城镇居民基本医疗保险3 新型农村合作医疗 □/ □/ □支付方式4 贫困救助 5 商业医疗保险 6 全公费7 全自费8 其他药物过敏史1 无2 青霉素3 磺胺4 链霉素5 其他□/ □/ □/ □暴 露 史1 无2 化学品3 毒物4 射线□/ □/ □1 无2 高血压3 糖尿病 4 冠心病 5 慢性阻塞性肺疾病 6 恶性肿瘤7 脑卒中疾病8 严重精神障碍9 结核病10 肝炎 11 其他法定传染病 12 职业病13 其他既□ 确诊时间年月 / □ 确诊时间年月 / □ 确诊时间年月□ 确诊时间年月 / □ 确诊时间年月 / □ 确诊时间年月往史手 术1 无2 有：名称 ①时间/ 名称 ②时间□外 伤1 无2 有：名称 ①时间/ 名称 ②时间□输 血1 无2 有：原因 ①时间/ 原因 ②时间□父亲□ / □ / □ / □ / □ / □母亲□ / □ / □ / □ / □ / □家 族 史兄弟姐妹□ / □ / □ / □ / □ / □子女□ / □ / □ / □ / □ / □1 无 2 高血压3 糖尿病4 冠心病5 慢性阻塞性肺疾病6 恶性肿瘤7 脑卒中8 严重精神障碍9 结核病10 肝炎 11 先天畸形12 其他遗传病史1 无 2 有：疾病名称□1 无残疾 2 视力残疾 3 听力残疾 4 言语残疾 5 肢体残疾 残疾情况6 智力残疾 7 精神残疾 8 其他残疾□/ □/ □/ □/ □/ □厨房排风设施1 无2 油烟机3 换气扇4 烟囱□燃料类型1 液化气2 煤3 天然气4 沼气5 柴火6 其他□生活环境 * 饮水1 自来水2 经净化过滤的水 3 井水4 河湖水5 塘水 6 其他□厕所1 卫生厕所 2 一格或二格粪池式 3 马桶4 露天粪坑 5 简易棚厕□禽畜栏1 无2 单设3 室内4 室外□填表说明：1．本表用于居民首次建立健康档案时填写。
如果居民的个人信息有所变动，可在原条目处修改，并注明修改时间或重新填写若失访，在空白处写明失访原因；若死亡，写明死亡日期和死亡原因若迁出，记录迁往地点基本情况、档案交接记录0-6 岁儿童无须填写该表2．性别：按照国标分为男、女、未知的性别及未说明的性别3．出生日期：根据居民身份证的出生日期，按照年（4 位）、月（ 2 位）、日（ 2 位）顺序填写，如 19490101 4．工作单位：应填写目前所在工作单位的全称离退休者填写最后工作单位的全称；下岗待业或无工作经历者需具体注明5．联系人姓名：填写与建档对象关系紧密的亲友姓名6．民族：少数民族应填写全称，如彝族、回族等7．血型：在前一个“□”内填写与 ABO 血型对应编号的数字；在后一个“□”内填写与 “RH ” 血型对应编号的数字8．文化程度：指截至建档时间，本人接受国内外教育所取得的最高学历或现有水平所相当的学历9．药物过敏史：表中药物过敏主要列出青霉素、磺胺或者链霉素过敏，如有其他药物过敏，请在其他栏中写明名称10．既往史：（1）疾病填写现在和过去曾经患过的某种疾病，包括建档时还未治愈的慢性病或某些反复发作的疾病，并写明确诊时间，如有恶性肿瘤，请写明具体的部位或疾病名称，如有职业病，请填写具体名称。
对于经医疗单位明确诊断的疾病都应以一级及以上医院的正式诊断为依据，有病史卡的以卡上的疾病名称为准，没有病史卡的应有证据证明是经过医院明确诊断的可以多选2）手术填写曾经接受过的手术治疗如有，应填写具体手术名称和手术时间3）外伤填 写曾经发生的后果比较严重的外伤经历如有，应填写具体外伤名称和发生时间4）输血填写曾经接受过的输血情况如有，应填写具体输血原因和发生时间11．家族史：指直系亲属（父亲、母亲、兄弟姐妹、子女）中是否患过所列出的具有遗传性或遗传倾向的疾病或症状有则选择具体疾病名称对应编号的数字，可以多选没有列出的请在“ 其他 ” 中写明12. 生活环境：农村地区在建立居民健康档案时需根据实际情况选择填写此项健康体检表姓名：：编号□□□□-□□□□□体检日期年月日责任医生内 容检查项目1 无症状 2 头痛 3 头晕 4 心悸 5 胸闷 6 胸痛 7 慢性咳嗽 8 咳痰 9 呼吸困难 10 多饮症11 多尿 12 体重下降 13 乏力 14 关节肿痛 15 视力模糊 16 手脚麻木 17 尿急 18 尿痛状19 便秘 20 腹泻 21 恶心呕吐 22 眼花 23 耳鸣 24 乳房胀痛 25 其他□ / □ / □ / □ / □ / □ / □ / □ / □ / □体温℃脉率次 /分钟呼吸频率次/分钟血压左 侧/ mmHg 右 侧/ mmHg 身高cm 体重kg 一腰围cm 体质指数（ BMI Kg/m2 老年人健康状态般1 满意 2 基本满意 3 说不清楚4 不太满意5 不满意□ 自我评估 * 状 老年人生活自理1 可自理（ 0～3 分）2 轻度依赖（ 4～8 分）况□ 3 中度依赖（ 9～18 分) 4 不能自理（ ≥19 分）能力自我评估 * 老年人1 粗筛阴性□认知功能 * 2 粗筛阳性，简易智力状态检查，总分老年人1 粗筛阴性□情感状态 * 2 粗筛阳性，老年人抑郁评分检查，总分锻炼频率1 每天2 每周一次以上 3 偶尔4 不锻炼□体育锻炼每次锻炼时间分钟坚持锻炼时间年锻炼方式饮食习惯1 荤素均衡 2 荤食为主 3 素食为主 4 嗜盐 5 嗜油 6 嗜糖□ / □ / □吸烟状况1 从不吸烟2 已戒烟3 吸烟□吸烟情况日吸烟量平均支开始吸烟年龄岁戒烟年龄岁生饮酒频率1 从不2 偶尔3 经常 4 每天□活日饮酒量平均两方饮酒情况是否戒酒1 未戒酒 2 已戒酒，戒酒年龄：岁□ 式 开始饮酒年龄岁 近一年内是否曾醉酒1 是 2 否□饮酒种类1 白酒 2 啤酒 3 红酒 4 黄酒５其他□ / □ / □ / □1 无 2 有（工种从业时间年）□毒物种类粉尘防护措施 1 无 2 有□职业病危害因素放射物质防护措施 1 无 2 有□接触史物理因素防护措施 1 无 2 有□化学物质防护措施 1 无 2 有□其他防护措施 1 无 2 有□1 口唇 1 红润 2 苍白 3 发绀 4 皲裂 5 疱疹□脏口腔齿列 1 正常 2 缺齿3 龋齿4 义齿 (假牙 ) □/ □/ □咽部 1 无充血 2 充血 3 淋巴滤泡增生□器 视力左眼右眼（矫正视力：左眼右眼）功能听力1 听见2 听不清或无法听见□运动功能1 可顺利完成2 无法独立完成任何一个动作□眼底* 1 正常2 异常□皮肤1 正常2 潮红 3 苍白 4 发绀 5 黄染 6 色素沉着 7 其他□巩膜1 正常2 黄染 3 充血 4 其他□淋巴结1 未触及 2 锁骨上3 腋窝4 其他□桶状胸： 1 否2 是□肺呼吸音： 1 正常 2 异常□罗音：1 无2 干罗音 3 湿罗音 4 其他□心脏心率：次/分钟心律： 1 齐2 不齐3 绝对不齐□杂音： 1 无2 有□压痛： 1 无2 有□包块： 1 无2 有□查腹部肝大： 1 无2 有□体脾大： 1 无2 有□移动性浊音： 1 无 2 有□下肢水肿1 无2 单侧 3 双侧不对称4 双侧对称□足背动脉搏动 * 1 未触及 2 触及双侧对称 3 触及左侧弱或消失 4 触及右侧弱或消失□肛门指诊 * 1 未及异常 2 触痛3 包块4 前列腺异常 5 其他□乳腺* 1 未见异常 2 乳房切除 3 异常泌乳 4 乳腺包块 5 其他□ / □ / □ / □外阴1 未见异常2 异常□阴道1 未见异常2 异常□妇科 * 宫颈1 未见异常2 异常□宫体1 未见异常2 异常□附件1 未见异常2 异常□其他* 血常规 * 血红蛋白 __________g/L 白细胞 _______× 109/L 血小板 ______× 109/L 其他 ____________________________________ 辅 尿蛋白 _________尿糖 _________尿酮体 __________尿潜血 ___________ 助尿常规 * 其他 ____________________________________ 检空腹血糖 * _________________mmol/L 或 ___________________mg/dL 查心电图 * 1 正常2 异常□2 尿微量白蛋白 * ___________mg/dL 大便潜血 * 1 阴性2 阳性□糖化血红蛋白 * % 乙型肝炎1 阴性2 阳性□表面抗原 * 血清谷丙转氨酶U/L 血清谷草转氨酶U/L 肝功能 * 白蛋白g/L 总胆红素μ mol/L 辅结合胆红素μ mol/L 血清肌酐μ mol/L 血尿素mmol/L 助肾功能 * 血钾浓度mmol/L 血钠浓度mmol/L 检 总胆固醇mmol/L 甘油三酯mmol/L 查 血脂 * 血清低密度脂蛋白胆固醇mmol/L 血清高密度脂蛋白胆固醇mmol/L 胸部 X 线片 * 1 正常2 异常□B 超* 腹部 B 超1 正常2 异常□其他1 正常2 异常□宫颈涂片 * 1 正常2 异常□其他 * 1 未发现2 缺血性卒中3 脑出血 4 蛛网膜下腔出血5 短暂性脑缺血发作 脑血管疾病 6 其他□ /□ /□ /□ /□1 未发现2 糖尿病肾病3 肾功能衰竭4 急性肾炎 5 慢性肾炎 肾脏疾病 6 其他□ /□ /□ /□ /□1 未发现2 心肌梗死 3 心绞痛 4 冠状动脉血运重建 5 充血性心力衰竭 现存主要心脏疾病 6 心前区疼痛 7 其他□ /□ /□ /□ /□ /□健康问题血管疾病1 未发现 2 夹层动脉瘤3 动脉闭塞性疾病 4 其他□ /□ /□1 未发现 2 视网膜出血或渗出 3 视乳头水肿 4 白内障 眼部疾病 5 其他□ /□ /□ /□神经系统疾病1 未发现 2 有□其他系统疾病1 未发现 2 有□入/出院日期原 因医疗机构名称病案号住院史/ 住院治疗/ 情况建/撤床日期原 因医疗机构名称病案号 家庭 / 病床史 / 3 药物名称用法用量用药时间服药依从性1 规律2 间断 3 不服药1 主要用药2 情况3 4 5 6 名称接种日期接种机构非免疫1 规划预防2 接种史3 1 体检无异常□2 有异常健康异常 1 评价异常 2 异常 3 异常 4 危险因素控制：□/ □/ □/ □/ □/ □/ □健1 纳入慢性病患者健康管理1 戒烟2 健康饮酒3 饮食 4 锻炼康2 建议复查5 减体重。