附件希望工程圆梦行动助学金申请表广西希望工程办公室制姓名性别政治面貌近期免冠照片姓名汉语拼音民族出生日期年月日籍贯省（区、市）县（市）高中就读学校文（理）科高中期间获得何种奖励（附获奖证书复印件）准考证号高考成绩录取院校院、系专业联系E-mail家长姓名父亲姓名：母亲姓名：家庭通讯地址邮政编码受助生办理个人银行账户资料户名（申请学生本人的真实姓名）开户行名分行支行分理处（营业所、储蓄所）账（卡）号申请理由学生签名：年月日高中学校意见（公章）年月日县级团委意见（公章）年月日广西希望工程办公室意见（公章）年月日#注：此表上报式两份，附大学录取通知书复印件#。