急诊科急诊科病病 人人 镇镇 痛痛 镇镇 静静（（Analgo-Sedation in ICU））1 自身严重疾病的影响隐匿性疼痛对未来命运的忧虑环境因素2 •急诊科是要处理各种急诊病人其中许多病人急诊科是要处理各种急诊病人其中许多病人存在严重疼痛及不同程度的焦虑，使得止痛与存在严重疼痛及不同程度的焦虑，使得止痛与镇静的处理是急诊科医师一个主要关注问题镇静的处理是急诊科医师一个主要关注问题•急诊科医师所做的许多操作具有时间性，如肢急诊科医师所做的许多操作具有时间性，如肢体脱位的复位术，可损伤神经血管，如能得到体脱位的复位术，可损伤神经血管，如能得到病人的配合，此手术就容易进行，这使得急诊病人的配合，此手术就容易进行，这使得急诊科医师使用镇静剂与止痛剂，亦是很必要的科医师使用镇静剂与止痛剂，亦是很必要的3 •急诊病人多是突然发病或病情突然变化急诊病人多是突然发病或病情突然变化, 或遭或遭受意外打击或突发公共卫生事件受意外打击或突发公共卫生事件, 在忍受躯体在忍受躯体疾病的同时多少都有心理创伤疾病的同时多少都有心理创伤, 以致面临心理以致面临心理危机。
危机•特别是那些病情重危住在急诊监护病房特别是那些病情重危住在急诊监护病房(EICU) 的病人的病人,•疾病本身或创伤影响心理变化更为明显疾病本身或创伤影响心理变化更为明显4 镇痛镇静治疗应作为急诊危重症治疗的重要组成部分 解除焦虑、恐惧解除焦虑、恐惧 减少不良刺激，减轻生理应激反应减少不良刺激，减轻生理应激反应 解除疼痛、不适解除疼痛、不适 降低代谢速率，减少氧耗降低代谢速率，减少氧耗 更好的配合治疗更好的配合治疗 恢复患者的昼夜生理节律恢复患者的昼夜生理节律5 推 荐对于合并疼痛因素的病人，在实施镇静之前，应首先给予镇痛治疗实施镇静镇痛治疗之前，尽可能祛除或减轻导致疼痛、焦虑和躁动的诱因6 镇静镇痛指征•疼痛疼痛•焦虑焦虑•躁动躁动•谵妄谵妄•睡眠障碍睡眠障碍7 疼 痛•危重患者，尤其是危重患者，尤其是ICUICU患者，由于患者，由于显而易见的因素，例如基础疾病、显而易见的因素，例如基础疾病、有创操作或创伤，出现疼痛和躯体有创操作或创伤，出现疼痛和躯体不适。
不适•疼痛不缓解可以造成患者睡眠不足，疼痛不缓解可以造成患者睡眠不足，可能引起极度疲劳和定向力障可能引起极度疲劳和定向力障•ICUICU患者可以因疼痛缓解不足引起患者可以因疼痛缓解不足引起激越不缓解的疼痛引起应激反应，激越不缓解的疼痛引起应激反应，8 止 痛•镇痛是为了减轻或消除机体对痛觉镇痛是为了减轻或消除机体对痛觉刺激的应激及病理生理损伤所采取刺激的应激及病理生理损伤所采取的药物治疗措施的药物治疗措施•镇痛药物可减轻重症病人的应激反镇痛药物可减轻重症病人的应激反应应9 疼痛评估疼痛评估•语言评分法语言评分法(VRS)：： 从疼痛最轻到最重的顺序以从疼痛最轻到最重的顺序以0分（不痛）分（不痛）至至10分（疼痛难忍）的分值来代表不同分（疼痛难忍）的分值来代表不同的疼痛程度，由病人自己选择不同分值的疼痛程度，由病人自己选择不同分值来量化疼痛程度来量化疼痛程度10 视觉模拟法视觉模拟法(VAS)•VAS已被证实是一种评价老年病人急、已被证实是一种评价老年病人急、慢性疼痛的有效和可靠方法慢性疼痛的有效和可靠方法不痛不痛 疼痛难忍疼痛难忍 0 10011 数字评分法数字评分法 (NRS)•NRS在评价老年病人急、慢性疼痛的有效性及可靠性上已获得证实0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 不痛不痛 痛，但可忍受痛，但可忍受 疼痛难忍疼痛难忍 12 面部表情评分法（面部表情评分法（FPS）） 不痛不痛 微痛微痛 有些痛有些痛 很痛很痛 疼痛剧烈疼痛剧烈 疼痛难忍疼痛难忍13 1 1应对急诊病人进行疼痛评估，选择恰当的方法定时评估疼痛程度及治疗反应并记录 2 2病人的主诉是评价疼痛程度和镇痛效果最可靠的标准。
推荐临床使用NRS来评估疼痛程度 3 3观察与疼痛相关的行为和生理指标，监测镇痛治疗后这些参数的变化也是评估疼痛的重要方法，尤其是对不能交流的病人14 疼痛治疗•药物治疗药物治疗 阿片类镇痛药阿片类镇痛药 非阿片类中枢性镇痛药非阿片类中枢性镇痛药 非甾体抗炎药（非甾体抗炎药（NSAIDS）） 局麻药局麻药 •非药物治疗非药物治疗 心理治疗心理治疗 物理治疗物理治疗15 阿片类镇痛药阿片类镇痛药 临床中应用的阿片类药物多为相对选临床中应用的阿片类药物多为相对选择择μ受体激动药受体激动药 阿片类药物的副作用阿片类药物的副作用：引起呼吸抑制、：引起呼吸抑制、血压下降和胃肠蠕动减弱；在老年人尤血压下降和胃肠蠕动减弱；在老年人尤其明显阿片类药诱导的意识抑制可干其明显阿片类药诱导的意识抑制可干扰对重症病人的病情观察，在一些病人扰对重症病人的病情观察，在一些病人还可引起幻觉、加重烦躁。
还可引起幻觉、加重烦躁 16 吗吗 啡啡 治疗剂量的吗啡对血容量正常病人的治疗剂量的吗啡对血容量正常病人的心血管系统一般无明显影响心血管系统一般无明显影响 对低血容量病人则容易发生低血压，对低血容量病人则容易发生低血压，在肝、肾功能不全时其活性代谢产物可在肝、肾功能不全时其活性代谢产物可造成延时镇静及副作用加重造成延时镇静及副作用加重 17 芬芬 太太 尼尼 具有强效镇痛效应，其镇痛效价是吗啡的具有强效镇痛效应，其镇痛效价是吗啡的100～～180倍，静脉注射后起效快，作用时间短，倍，静脉注射后起效快，作用时间短，对循环的抑制较吗啡轻对循环的抑制较吗啡轻 但重复用药后可导致明显的蓄积和延时效应但重复用药后可导致明显的蓄积和延时效应 快速静脉注射芬太尼可引起胸壁、腹壁肌肉快速静脉注射芬太尼可引起胸壁、腹壁肌肉僵硬而影响通气僵硬而影响通气 18 哌哌 替替 啶啶 镇痛效价约为吗啡的镇痛效价约为吗啡的1/10 大剂量使用时，可导致神经兴奋症状（如欣大剂量使用时，可导致神经兴奋症状（如欣快、瞻妄、震颤、抽搐）快、瞻妄、震颤、抽搐） 肾功能障碍者发生率高，可能与其代谢产物肾功能障碍者发生率高，可能与其代谢产物去甲哌替啶大量蓄积有关去甲哌替啶大量蓄积有关 哌替啶禁忌和单胺氧化酶抑制剂合用，两药哌替啶禁忌和单胺氧化酶抑制剂合用，两药联合使用，可出现严重副反应联合使用，可出现严重副反应在ICU不推荐重复使用19 推推 荐荐• 应考虑病人对镇痛药耐受性的个体差异，为每个病人制定治疗计划和镇痛目标•对血流动力学稳定病人，镇痛应首先考虑选择吗啡；对血流动力学不稳定和肾功不全病人，可考虑选择芬太尼或瑞芬太尼•急性疼痛病人的短期镇痛可选用芬太尼•瑞芬太尼是新的短效镇痛药，可用于短时间镇痛或持续输注的病人，也可用在肝肾功不全病人•持续静脉注射阿片类镇痛药物是ICU常用的方法，但需根据镇痛效果的评估不断调整用药剂量，以达到满意镇痛的目的20 非阿片类中枢性镇痛药非阿片类中枢性镇痛药 Ø曲马多临床上此药的镇痛强度约为吗啡的曲马多临床上此药的镇痛强度约为吗啡的1/10 治疗剂量不抑制呼吸，大剂量则可使呼治疗剂量不抑制呼吸，大剂量则可使呼吸频率减慢，但程度较吗啡轻，可用于老年吸频率减慢，但程度较吗啡轻，可用于老年人人 Ø主要用于术后轻度和中度的急性疼痛治疗主要用于术后轻度和中度的急性疼痛治疗 21 非甾体类抗炎镇痛药非甾体类抗炎镇痛药(NSAIDs) Ø通过非选择性、竞争性抑制炎症级联反应中通过非选择性、竞争性抑制炎症级联反应中的关键酶的关键酶————环氧化酶（环氧化酶（COXCOX），提供止痛作），提供止痛作用。
用Ø对乙酰氨基酚可用于治疗轻度至中度疼痛，对乙酰氨基酚可用于治疗轻度至中度疼痛，它和阿片类联合使用时有协同作用，可减少它和阿片类联合使用时有协同作用，可减少阿片类药物的用量阿片类药物的用量22 非甾体类抗炎镇痛药非甾体类抗炎镇痛药(NSAIDs) •可用于缓解长期卧床的轻度疼痛和不适可用于缓解长期卧床的轻度疼痛和不适•对肝功能衰竭或营养不良造成的谷胱甘肽储备枯竭对肝功能衰竭或营养不良造成的谷胱甘肽储备枯竭的病人易产生肝毒性，应予警惕的病人易产生肝毒性，应予警惕•对于那些有明显饮酒史或营养不良的病人使用剂量对于那些有明显饮酒史或营养不良的病人使用剂量应小于应小于2g/天，其他情况小于天，其他情况小于4g/天天•其主要不良反应，包括胃肠道出血、血小板抑制后其主要不良反应，包括胃肠道出血、血小板抑制后继发出血和肾功能不全在低血容量或低灌注病人、继发出血和肾功能不全在低血容量或低灌注病人、老年人和既往有肾功能不全的病人老年人和既往有肾功能不全的病人,更易引发肾功能更易引发肾功能损害损害•NSAID不应用于哮喘和对阿司匹林过敏的患者不应用于哮喘和对阿司匹林过敏的患者。
23 局局 麻麻 药药 物物 ICU主要用于术后硬膜外镇痛，其优点是药物剂量小、主要用于术后硬膜外镇痛，其优点是药物剂量小、镇痛时间长及镇痛效果好镇痛时间长及镇痛效果好.常用药物为布比卡因和罗常用药物为布比卡因和罗哌卡因利多卡因还应用与大量的急诊操作的局部浸润麻醉：利多卡因还应用与大量的急诊操作的局部浸润麻醉：如急诊清创缝合，胸腔闭式引流，深静脉置管等如急诊清创缝合，胸腔闭式引流，深静脉置管等24 非非 药药 物物 治治 疗疗 非药物治疗包括心理治疗、物理治疗等非药物治疗包括心理治疗、物理治疗等手段手段 在疼痛治疗中，应首先尽量设法祛除疼在疼痛治疗中，应首先尽量设法祛除疼痛诱因，并积极采用非药物治疗痛诱因，并积极采用非药物治疗 非药物治疗能降低病人疼痛的评分及其非药物治疗能降低病人疼痛的评分及其所需镇痛药的剂量所需镇痛药的剂量25 止痛剂止痛剂急诊常见急诊常见需要镇静需要镇静处理情况处理情况 药物选药物选择择具体给药方法具体给药方法 治疗中需观察及注意的治疗中需观察及注意的问题问题 药物特点药物特点 需需镇痛治痛治疗及配合及配合镇静静药物物增增强强镇静静效果效果 芬太尼芬太尼 2ml2ml：：100μg100μg芬太尼芬太尼 2ml2ml：：100μg100μg静脉注射静脉注射负荷荷剂量量1 1～～2μg/kg2μg/kg，，维持持剂量量1 1～～2μg/kg.hr2μg/kg.hr静滴静滴有有呼呼吸吸抑抑制制作作用用，，发生生在在给药3 3～～5分分钟，，将将持持续3～～4h，，大大剂量量给药可可导致致胸胸腹腹壁壁肌肌肉肉强强直直，，造成呼吸抑制。
造成呼吸抑制 起效最快，作用起效最快，作用时间最短，镇痛时间最短，镇痛作用是吗啡的作用是吗啡的100倍，不引起组胺倍，不引起组胺释放，较少出现释放，较少出现低血压吗啡吗啡1ml:10mg起始负荷量起始负荷量0.05mg/kg，在接受适当负荷量后，在接受适当负荷量后的常用量为的常用量为4～～6mg/hr15～～20min起效，引起起效，引起组胺释放，导致低血压组胺释放，导致低血压及支气管痉挛，其活性及支气管痉挛，其活性代谢产物可是肾功能不代谢产物可是肾功能不全患者镇静延长全患者镇静延长价格低廉，作用价格低廉，作用时间较长，应间时间较长，应间断给药26 焦 虑减轻焦虑的方法：减轻焦虑的方法：•保持病人舒适•提供充分镇痛•完善环境•使用镇静药物应在祛除各种诱因基础上给予镇静治疗 27 躁躁 动动•引起焦虑的原因均可导致躁动引起焦虑的原因均可导致躁动•某些药物副作用、休克、低氧血症、某些药物副作用、休克、低氧血症、低血糖、酒精及其他药物的戒断反应、低血糖、酒精及其他药物的戒断反应、机械通气不同步等也是常见原因机械通气不同步等也是常见原因28 1充分祛除可逆诱因的前提下，躁动病人应该尽快接受镇静治疗3为提高诊断和治疗操作的安全性和依从性，可预防性采取镇静镇痛2为改善机械通气病人的舒适度和人-机同步性，可以给予镇静镇痛治疗躁 动 的 处 理29 镇镇 静静 治治 疗疗 镇静药物的应用可减轻应激反应，辅助镇静药物的应用可减轻应激反应，辅助治疗病人的紧张焦虑及躁动，提高病人治疗病人的紧张焦虑及躁动，提高病人对机械通气、各种对机械通气、各种ICU日常诊疗操作的日常诊疗操作的耐受能力，使病人获得良好睡眠等耐受能力，使病人获得良好睡眠等 目前目前ICU最常用的镇静药物为苯二氮卓最常用的镇静药物为苯二氮卓类和丙泊酚类和丙泊酚30 苯二氮卓类药物苯二氮卓类药物 是较理想的镇静、催眠药物，产生剂量相关的催眠、是较理想的镇静、催眠药物，产生剂量相关的催眠、抗焦虑和顺行性遗忘作用抗焦虑和顺行性遗忘作用 其本身无镇痛作用，但与阿片类镇痛药有协同作用其本身无镇痛作用，但与阿片类镇痛药有协同作用 个体差异较大，老年病人、肝肾功能受损者药物清个体差异较大，老年病人、肝肾功能受损者药物清除减慢，肝酶抑制剂亦影响药物的代谢除减慢，肝酶抑制剂亦影响药物的代谢 负荷剂量可引起血压下降，尤其是血流动力学不稳负荷剂量可引起血压下降，尤其是血流动力学不稳定的病人反复或长时间使用可致药物蓄积或诱导耐定的病人反复或长时间使用可致药物蓄积或诱导耐药的产生药的产生 有可能引起反常的精神作用。
用药过程中应经常评有可能引起反常的精神作用用药过程中应经常评估病人的镇静水平以防镇静延长估病人的镇静水平以防镇静延长31 咪达唑仑（咪唑安定）咪达唑仑（咪唑安定） 作用强度是地西泮的作用强度是地西泮的2~3倍，起效快、持续时间短、倍，起效快、持续时间短、清醒相对较快，适用于治疗急性躁动病人清醒相对较快，适用于治疗急性躁动病人 但注射过快或剂量过大时可引起呼吸抑制、血压下但注射过快或剂量过大时可引起呼吸抑制、血压下降，低血容量病人尤著，持续缓慢静脉输注可有效降，低血容量病人尤著，持续缓慢静脉输注可有效减少其副作用减少其副作用 咪达唑仑长时间用药后会有蓄积和镇静效果的延长，咪达唑仑长时间用药后会有蓄积和镇静效果的延长，肾衰病人尤为明显，部分病人还可产生耐受现象肾衰病人尤为明显，部分病人还可产生耐受现象 丙泊酚、西米替丁、红霉素和其他细胞色素丙泊酚、西米替丁、红霉素和其他细胞色素P450酶酶抑制剂可明显减慢咪唑安定的代谢速率抑制剂可明显减慢咪唑安定的代谢速率 32 劳拉西泮（氯羟安定）劳拉西泮（氯羟安定） 是是ICU病人长期镇静治疗的首选药物。
由于病人长期镇静治疗的首选药物由于其起效较慢，半衰期长，故不适于治疗急性其起效较慢，半衰期长，故不适于治疗急性躁动躁动 优点是对血压、心率和外周阻力无明显影响，优点是对血压、心率和外周阻力无明显影响，对呼吸无抑制作用对呼吸无抑制作用 缺点是易于在体内蓄积，苏醒慢；其溶剂丙缺点是易于在体内蓄积，苏醒慢；其溶剂丙二醇长期大剂量输注可能导致急性肾小管坏二醇长期大剂量输注可能导致急性肾小管坏死、代谢性酸中毒及高渗透压状态死、代谢性酸中毒及高渗透压状态 33 地西泮（安定）地西泮（安定） 抗焦虑和抗惊厥作用，作用与剂量相关，依给药途抗焦虑和抗惊厥作用，作用与剂量相关，依给药途径而异径而异 大剂量可引起一定的呼吸抑制和血压下降大剂量可引起一定的呼吸抑制和血压下降 静脉注射可引起注射部位疼痛静脉注射可引起注射部位疼痛 安定单次给药有起效快，苏醒快的特点可用于急性安定单次给药有起效快，苏醒快的特点可用于急性躁动病人的治疗躁动病人的治疗 反复用药可致蓄积而使镇静作用延长反复用药可致蓄积而使镇静作用延长 34 氟氟 马马 西西 尼尼 苯二氮卓类药物的竞争性拮抗剂苯二氮卓类药物的竞争性拮抗剂 不建议在长期苯二氮卓类药物治疗后常不建议在长期苯二氮卓类药物治疗后常规使用氟马西尼等苯二氮卓类药物拮抗规使用氟马西尼等苯二氮卓类药物拮抗剂，因为即使剂，因为即使0.5 mg氟马西尼也具有引氟马西尼也具有引起戒断症状、增加心肌氧耗的危险起戒断症状、增加心肌氧耗的危险35 丙丙 泊泊 酚（异丙酚）酚（异丙酚） 特点是起效快，作用时间短，撤药后迅特点是起效快，作用时间短，撤药后迅速清醒，且镇静深度呈剂量依赖性，镇速清醒，且镇静深度呈剂量依赖性，镇静深度容易控制静深度容易控制 亦可产生遗忘作用和抗惊厥作用亦可产生遗忘作用和抗惊厥作用36 丙丙 泊泊 酚（异丙酚）酚（异丙酚） 单次注射时可出现暂时性呼吸抑制和血压下单次注射时可出现暂时性呼吸抑制和血压下降、心动过缓，对血压的影响与剂量相关，降、心动过缓，对血压的影响与剂量相关，尤见于心脏储备功能差、低血容量的病人尤见于心脏储备功能差、低血容量的病人 使用时可出现外周静脉注射痛，因此临床多使用时可出现外周静脉注射痛，因此临床多采用持续缓慢静脉输注方式采用持续缓慢静脉输注方式 部分病人长期使用后可能出现诱导耐药部分病人长期使用后可能出现诱导耐药 37 丙丙 泊泊 酚（异丙酚）酚（异丙酚） 肝肾功能不全对丙泊酚的药代动力学参数影响不明肝肾功能不全对丙泊酚的药代动力学参数影响不明显显 丙泊酚的溶剂为乳化脂肪，提供热卡丙泊酚的溶剂为乳化脂肪，提供热卡1.1卡卡/毫升，长毫升，长期或大量应用可能导致高甘油三酯血症期或大量应用可能导致高甘油三酯血症 2%丙泊酚可降低高甘油三酯血症的发生率因此更适丙泊酚可降低高甘油三酯血症的发生率因此更适宜于宜于ICU病人应用。
老年人丙泊酚用量应减少病人应用老年人丙泊酚用量应减少 因乳化脂肪易被污染，故配制和输注时应注意无菌因乳化脂肪易被污染，故配制和输注时应注意无菌操作，单次药物输注时间不宜超过操作，单次药物输注时间不宜超过12小时小时38 丙丙 泊泊 酚（异丙酚）酚（异丙酚） 丙泊酚具有减少脑血流、降低颅内压，降低丙泊酚具有减少脑血流、降低颅内压，降低脑氧代谢率的作用脑氧代谢率的作用 用于颅脑损伤病人的镇静可减轻用于颅脑损伤病人的镇静可减轻ICP（颅内（颅内压）的升高压）的升高 而且丙泊酚半衰期短，停药后清醒快，可利而且丙泊酚半衰期短，停药后清醒快，可利于进行神经系统评估于进行神经系统评估 有直接扩张支气管平滑肌的作用有直接扩张支气管平滑肌的作用 39 短期短期(≤3天天)镇静镇静 丙泊酚与咪达唑仑产生的临床镇静效果相似丙泊酚与咪达唑仑产生的临床镇静效果相似 丙泊酚停药后清醒快，拔管时间明显早于咪丙泊酚停药后清醒快，拔管时间明显早于咪唑安定，但未能缩短病人在唑安定，但未能缩短病人在ICU的停留时间的停留时间 劳拉西泮起效慢，清除时间长，易发生过度劳拉西泮起效慢，清除时间长，易发生过度镇静镇静 ICU 病人短期镇静宜主要选用丙泊酚与咪唑安定40 长期长期(>3天天)镇静镇静 与咪唑安定相比，丙泊酚苏醒更快、拔管更与咪唑安定相比，丙泊酚苏醒更快、拔管更早早 在诱导期丙泊酚较易出现低血压，而咪唑安在诱导期丙泊酚较易出现低血压，而咪唑安定易发生呼吸抑制，用药期间咪唑安定可产定易发生呼吸抑制，用药期间咪唑安定可产生更多的遗忘生更多的遗忘 劳拉西泮长期应用的苏醒时间更有可预测性，劳拉西泮长期应用的苏醒时间更有可预测性， 且镇静满意率较高且镇静满意率较高劳拉西泮更适合在长期镇静时使用41 镇静剂的选择方案镇静剂的选择方案急诊常见急诊常见需要镇静需要镇静处理情况处理情况 药物选药物选择择具体给药方法具体给药方法 治疗中需观察及注意的问治疗中需观察及注意的问题题 药物特点药物特点 机械通气机械通气患者减轻患者减轻焦虑、躁焦虑、躁动、改善动、改善睡眠、耐睡眠、耐受气管插受气管插管、人机管、人机对抗等对抗等 咪达唑咪达唑仑仑2ml：：10mg按药品说明：先静注按药品说明：先静注2～～3mg，继之，继之0.05mg/kg.hr持续泵人；持续泵人；国际国内常规给药方法：国际国内常规给药方法：初始剂量静注初始剂量静注 0.03～～0.1mg/kg,维持剂量维持剂量0.04～～0.2mg/kg.hr。
2～～5分钟起效，注意低分钟起效，注意低血压及呼吸抑制，特别是血压及呼吸抑制，特别是血容量不足病人及老年人血容量不足病人及老年人,较常见不良反应头痛、较常见不良反应头痛、幻觉、呃逆、喉痉挛本幻觉、呃逆、喉痉挛本药不能与碱性药混合药不能与碱性药混合 起效快，维持时间起效快，维持时间短，良好的顺行性短，良好的顺行性遗忘作用，长期使遗忘作用，长期使用，有蓄积作用，用，有蓄积作用，不可预知苏醒时间不可预知苏醒时间 异丙酚异丙酚20ml：：200mg 静脉给药，初始剂量：静脉给药，初始剂量：20～～50mg/min，最大剂，最大剂量可用致量可用致1.5～～2.5mg/kg诱导麻醉，维持剂量诱导麻醉，维持剂量0.3～～4mg/kg.hr，原液泵人，原液泵人或稀释于或稀释于5%葡萄糖中，葡萄糖中，稀释度不能超过稀释度不能超过1：：5（（2mg/ml）） 1～～2分钟起效，严密监分钟起效，严密监测血压下降及呼吸抑制情测血压下降及呼吸抑制情况，血压下降比呼吸抑制况，血压下降比呼吸抑制明显，特别是大于明显，特别是大于55岁岁成年人血压下降更突出；成年人血压下降更突出； 注射部位疼痛，最好中心注射部位疼痛，最好中心静脉给药；监测甘油三酯静脉给药；监测甘油三酯水平；神经水平；神经-肌肉阻滞剂肌肉阻滞剂不能与本品经同一静脉通不能与本品经同一静脉通道给药道给药 苏醒快而安全，停苏醒快而安全，停药药5～～10分钟即能分钟即能清醒及应答，无兴清醒及应答，无兴奋现象，无蓄积作奋现象，无蓄积作用，特别适用于快用，特别适用于快速清醒的患者，镇速清醒的患者，镇静呈剂量依赖性，静呈剂量依赖性，有抗呕吐、降颅压有抗呕吐、降颅压作用作用 42 镇静剂的选择方案镇静剂的选择方案具体情况具体情况药物选择药物选择实施方案实施方案策略策略 应用方应用方案案 适应应用情况适应应用情况 药物选择情况药物选择情况方案一短期快速镇静、撤离短期快速镇静、撤离呼吸机前、随时观察呼吸机前、随时观察神智及经济条件好患神智及经济条件好患者者 首选异丙酚，次选咪达唑仑首选异丙酚，次选咪达唑仑 方案二方案二（三明（三明治方案）治方案） 较长时间应用呼吸机较长时间应用呼吸机持续镇静患者，经济持续镇静患者，经济条件一般，有效降低条件一般，有效降低患者费用患者费用起始应用异丙酚诱导快速进入所需镇静要求，起始应用异丙酚诱导快速进入所需镇静要求，维持阶段应用咪达唑仑，撤机前应用异丙酚维持阶段应用咪达唑仑，撤机前应用异丙酚方案三方案三 较长时间应用机械通较长时间应用机械通气持续镇静，依照患气持续镇静，依照患者个体差异，具体情者个体差异，具体情况具体分析，综和判况具体分析，综和判定定咪达唑仑、异丙酚单独应用咪达唑仑、异丙酚单独应用43 镇静剂的选择方案镇静剂的选择方案急诊常见急诊常见需要镇静需要镇静处理情况处理情况 药物选药物选择择具体给药方法具体给药方法 治疗中需观察及注意的治疗中需观察及注意的问题问题 药物特点药物特点 高热惊厥高热惊厥（严重感（严重感染、破伤染、破伤风、甲亢风、甲亢危象、颅危象、颅脑损伤、脑损伤、中枢性高中枢性高热等）热等） 冬眠合剂 氯丙嗪、异丙嗪各氯丙嗪、异丙嗪各50mg，儿童（，儿童（1mg/kg）入）入250mll液体中静滴，轻症可肌液体中静滴，轻症可肌注注 静脉滴注5～15分钟起效，肌注15～30分钟起效，注意观察血压、呼吸、脉搏、体温情况，必要时6～8小时重复给1/2～1/3量，注意专人负责，防止褥疮 对于用药前血容对于用药前血容量显著减少，有量显著减少，有血栓形成，严重血栓形成，严重贫血及严重肝肾贫血及严重肝肾功能损害者为禁功能损害者为禁忌症，注射后体忌症，注射后体温可下降温可下降1～～2℃℃，一般不需物理，一般不需物理降温降温可以联合地西泮、咪达唑仑 咪达唑仑：咪达唑仑：2～～3mg静注，静注，0.05mg/kg.hr持续泵人；持续泵人；地西泮：地西泮：5～～10mg静注，静注，0.06～～0.2mg/kg.hr泵人泵人 注意低血压反应及呼吸抑制，特别是呼吸抑制 起效快，长期用起效快，长期用药有蓄积作用，药有蓄积作用，咪达唑仑作用时咪达唑仑作用时间较地西泮明显间较地西泮明显缩短，剂量更易缩短，剂量更易控制。
控制 44 镇静剂的选择方案镇静剂的选择方案急诊常见需要急诊常见需要镇静处理情况镇静处理情况 药物选择药物选择具体给药方具体给药方法法 治疗中需观察及注意的问题治疗中需观察及注意的问题 药物特点药物特点 特殊药物中毒引起脑病后惊厥 毒鼠强中毒首选苯巴比妥钠1ml：0.1g 肌注0.1～0.2g，6～8小时1次，维持1～2周 0.5～1小时起效，2～18小时血药浓度达峰值，可见皮疹、中毒性肝炎、黄疸、骨软化等 早期使用可竞争GABA受体，为首选药物，提倡早期使用、缓慢减量 联合地西泮、咪达唑仑 0.06～0.2mg/kg.hr泵人 同上同上雷米封中毒 维生素B6 惊厥发作时惊厥发作时静注静注5g，同，同时时20g+250ml液中静滴液中静滴 注意抽搐开始时用药，防止注意抽搐开始时用药，防止呼吸肌痉挛引起窒息呼吸肌痉挛引起窒息 水溶性，不在体水溶性，不在体内存储，含量饱内存储，含量饱和随尿排出和随尿排出 阿托品中毒 地西泮、氯丙嗪 、氟哌啶醇 地西泮地西泮10mg静静注；氯丙嗪注；氯丙嗪25～～50mg肌注肌注 ；氟哌啶醇 2～10mg肌注注意呼吸抑制，禁用吗啡及注意呼吸抑制，禁用吗啡及长效苯巴比妥类。
长效苯巴比妥类极度高热者可选极度高热者可选用氯丙嗪用氯丙嗪 45 镇静剂的选择方案镇静剂的选择方案急诊常见急诊常见需要镇静需要镇静处理情况处理情况 药物选药物选择择具体给药方法具体给药方法 治疗中需观察及注意的治疗中需观察及注意的问题问题 药物特点药物特点 心因反心因反应（情（情绪激激动、、紧张、、生气、惊生气、惊恐、及恐、及过度度换气等）气等）地西泮2ml：10mg（首选） 静脉注射10mg，每分钟2～5mg，可重复给药 2～5分钟起效，注意低血压反应及呼吸抑制，大剂量可有共济失调、震颤，个别患者出现兴奋、多语，甚至幻觉 起效快，半衰期长，重复用药镇静延长，长期用药有蓄积作用，肌注吸收慢而不规则，价格低廉 咪达唑仑或异丙酚（次选）咪达唑仑：2～5mg静注；异丙酚：20～50mg/min静注 咪达唑仑要特别注意呼咪达唑仑要特别注意呼吸抑制，异丙酚要注意吸抑制，异丙酚要注意监测血压下降，其他情监测血压下降，其他情况同上 同上 46 镇静剂的选择方案镇静剂的选择方案急诊常见急诊常见需要镇静需要镇静处理情况处理情况 药物选药物选择择具体给药方法具体给药方法 治疗中需观察及注意的治疗中需观察及注意的问题问题 药物特点药物特点 癫痫持持续状状态 咪达唑仑（首选） 静注，首剂0.1～0.2mg/kg，随后0.04～0.2mg/kg.hr泵人 同上 同上维库溴铵（万可松） 4mg，冻干粉末静注，首剂静注，首剂0.05 ～0.08mg/kg，维持1 ～4mg/hr泵入必须有使用经验的医师监护下使用，可有偶发局部或全身类组胺反应，使用时应给病人机械通气直至自主呼吸恢复全麻辅助用药，主要用于全麻时的气管插管及手术中的肌肉松弛，长时间使用会导致神经肌肉阻滞延长地西泮（次选）静注，首剂0.1～0.2mg/kg，随后0.06～0.2mg/kg.hr泵人 同上同上47 停停 药药 大剂量使用镇静药治疗超过一周，可产生药大剂量使用镇静药治疗超过一周，可产生药物依赖性和戒断症状物依赖性和戒断症状 苯二氮卓类药物的戒断症状表现为：躁动、苯二氮卓类药物的戒断症状表现为：躁动、睡眠障碍、肌肉痉挛、肌阵挛、注意力不集睡眠障碍、肌肉痉挛、肌阵挛、注意力不集中、经常打哈欠、焦虑、躁动、震颤、恶心、中、经常打哈欠、焦虑、躁动、震颤、恶心、呕吐、出汗、流涕、声光敏感性增加、感觉呕吐、出汗、流涕、声光敏感性增加、感觉异常、谵妄和癫痫发作异常、谵妄和癫痫发作 为防止戒断症状，停药不应快速中断，而是为防止戒断症状，停药不应快速中断，而是有计划地逐渐减量有计划地逐渐减量48 推推 荐荐•对急性躁动病人可以使用咪达唑仑、安定或丙泊酚来获得快速的镇静•需要快速苏醒的镇静，可选择丙泊酚•短期的镇静可选用咪达唑仑或丙泊酚•长期镇静治疗如使用丙泊酚，应监测血甘油三酯水平，并将丙泊酚的热卡计入营养支持的总热量中•对接受镇静治疗的病人，应提倡实施每日唤醒计划•镇静药长期（>7天）或大剂量使用后，停药过程应逐渐减量以防戒断症状出现 49 谵 妄•多种原因引起的一过性的意识混乱状态多种原因引起的一过性的意识混乱状态•机械通气病人谵妄发病率可达机械通气病人谵妄发病率可达70~80%•谵妄病人，尤其是老年人住院时间明显谵妄病人，尤其是老年人住院时间明显延长延长•不适当的使用镇静镇痛药物可能会加重不适当的使用镇静镇痛药物可能会加重谵妄症状，有些病人接受镇静剂后会变谵妄症状，有些病人接受镇静剂后会变得迟钝或思维混乱，导致躁动得迟钝或思维混乱，导致躁动ICU病人一旦出现谵妄，应及时处理病人一旦出现谵妄，应及时处理50 ICU谵妄诊断的意识状态评估法(CAM-ICU) 主要包含以下几个方面：主要包含以下几个方面：•病人出现突然的意识状态改变或波动病人出现突然的意识状态改变或波动•注意力不集中注意力不集中•思维紊乱思维紊乱•意识清晰度下降意识清晰度下降 51 1、精神状态突然改变或起伏不定精神状态突然改变或起伏不定•病人是否出现精神状态的突然改变？病人是否出现精神状态的突然改变？•过去过去24小时是否有反常行为。
如：时小时是否有反常行为如：时有时无或者时而加重时而减轻？有时无或者时而加重时而减轻？•过去过去24小时镇静评分（小时镇静评分（SAS或或MAAS）或昏迷评分（）或昏迷评分（GCS）是否有）是否有波动？波动？52 2、、 注意力散漫注意力散漫 •病人是否有注意力集中困难？病人是否有注意力集中困难？•病人是否有保持或转移注意力的能力病人是否有保持或转移注意力的能力下降？下降？•病人注意力筛查（病人注意力筛查（ASE）得分多少？）得分多少？（如：（如：ASE的视觉测试是对的视觉测试是对10个画面个画面的回忆准确度；的回忆准确度；ASE的听觉测试病人的听觉测试病人对一连串随机字母读音中出现对一连串随机字母读音中出现“A”时点头或捏手示意时点头或捏手示意53 3、、 思维无序思维无序 若病人已经脱机拔管，需要判断其是否存在思维无序或不连贯若病人已经脱机拔管，需要判断其是否存在思维无序或不连贯常表现为对话散漫离题、思维逻辑不清或主题变化无常若病常表现为对话散漫离题、思维逻辑不清或主题变化无常若病人在带呼吸机状态下，检查其能否正确回答以下问题：人在带呼吸机状态下，检查其能否正确回答以下问题： 1. 1. 石头会浮在水面上吗？石头会浮在水面上吗？ 2. 2. 海里有鱼吗？海里有鱼吗？ 3. 3. 一磅比两磅重吗？一磅比两磅重吗？ 4. 4. 你能用锤子砸烂一颗钉子吗？你能用锤子砸烂一颗钉子吗？ 在整个评估过程中，病人能否跟得上回答问题和执行指令？在整个评估过程中，病人能否跟得上回答问题和执行指令？ 1. 1. 你是否有一些不太清楚的想法？你是否有一些不太清楚的想法？ 2. 2. 举这几个手指头（检查者在病人面前举两个手指举这几个手指头（检查者在病人面前举两个手指 3. 3. 现在换只手做同样的动作（检查者不用再重复动作）现在换只手做同样的动作（检查者不用再重复动作）54 4、、 意识程度变化意识程度变化 清醒：正常、自主的感知周围环境，反应适度。
清醒：正常、自主的感知周围环境，反应适度 警醒：过于兴奋警醒：过于兴奋 嗜睡：瞌睡但易于唤醒，对某些事物没有意识，嗜睡：瞌睡但易于唤醒，对某些事物没有意识， 不能自主、适当的交谈，给予轻微刺激就不能自主、适当的交谈，给予轻微刺激就 能完全觉醒并应答适当能完全觉醒并应答适当 昏睡：难以唤醒，对外界部分或完全无感知，昏睡：难以唤醒，对外界部分或完全无感知， 对交谈无自主、适当的应答当予强烈刺激对交谈无自主、适当的应答当予强烈刺激 时，有不完全清醒和不适当的应答，强刺激时，有不完全清醒和不适当的应答，强刺激 一旦停止，又重新进入无反应状态一旦停止，又重新进入无反应状态 昏迷：不可唤醒，对外界完全无意识，给予强烈刺昏迷：不可唤醒，对外界完全无意识，给予强烈刺 激也无法进行交流激也无法进行交流 55 若病人有特征若病人有特征1 1和和2 2，或者特征，或者特征3 3，，或者特征或者特征4 4，就可诊断为谵妄，就可诊断为谵妄应常规评估应常规评估ICUICU病人是否存在谵妄；病人是否存在谵妄；CAM-ICUCAM-ICU是对是对ICUICU病人进行谵妄评估病人进行谵妄评估的可靠方法的可靠方法56 谵妄治疗谵妄治疗•谵妄状态必须及时治疗，一般少用镇静药物，以免加重意识障谵妄状态必须及时治疗，一般少用镇静药物，以免加重意识障碍碍•对于躁动或有其他精神症状的病人则必须给药予以控制，防止对于躁动或有其他精神症状的病人则必须给药予以控制，防止意外发生。
镇静镇痛药使用不当可能会加重谵妄症状意外发生镇静镇痛药使用不当可能会加重谵妄症状•氟哌啶醇是常用的治疗药物氟哌啶醇是常用的治疗药物•副作用为锥体外系症状，还可引起剂量相关的副作用为锥体外系症状，还可引起剂量相关的QTQT间期延长，增间期延长，增加室性心律失常的危险既往有心脏病史的病人更易出现此类加室性心律失常的危险既往有心脏病史的病人更易出现此类副作用副作用•通常是间断静脉注射半衰期长，对急性发作的病人需给予负通常是间断静脉注射半衰期长，对急性发作的病人需给予负荷剂量，以快速起效荷剂量，以快速起效使用氟哌啶醇过程中须严密监测心电图变化 57 睡 眠 障 碍•睡眠障碍类型：失眠、过度睡眠、睡眠睡眠障碍类型：失眠、过度睡眠、睡眠- -觉醒节律障碍觉醒节律障碍•ICUICU病人睡眠特点：短暂睡眠，觉醒和快病人睡眠特点：短暂睡眠，觉醒和快速动眼睡眠交替速动眼睡眠交替58 睡眠评估睡眠评估 •病人自己的主诉病人自己的主诉•如果病人没有自诉能力，由护士系统观如果病人没有自诉能力，由护士系统观察病人睡眠时间察病人睡眠时间•也可采用图片示意等方式来评估睡眠质也可采用图片示意等方式来评估睡眠质量量 59 Ramsay评分评分 分 数 描 述1 病人焦虑、躁动不安2病人配合，有定向力、安静3病人对指令有反应4 嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应敏捷5嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应迟钝6嗜睡，无任何反应Ramsay评分被认为是可靠的镇静评分标准，但缺乏特征性的指标来区分不同的镇静水平 60 镇静深度评分系统镇静深度评分系统•目前，世界上应用最广的是目前，世界上应用最广的是Ramsay Ramsay 等提等提出的出的Ramsay Ramsay 镇静深度评分系统。
在镇静深度评分系统在ICU ICU 镇静研究中，镇静研究中，60%60%以上采用此评分系统以上采用此评分系统•通常认为镇静指数通常认为镇静指数2 2 和和3 3 为理想的镇静为理想的镇静水平在这一水平上，患者自觉舒适并水平在这一水平上，患者自觉舒适并且能表现合作且能表现合作, , 对呼唤有反应对呼唤有反应•合理采用镇静评分系统并制定规范化的合理采用镇静评分系统并制定规范化的镇静治疗方案有利于降低危重患者的呼镇静治疗方案有利于降低危重患者的呼吸机使用时间吸机使用时间 61 Riker镇静、躁动评分镇静、躁动评分(SAS) 分值扫描定 义7危险躁动拉拽气管内插管，试图拔除各种导管，翻越床栏攻击医护人员，在床上辗转挣扎 6非常躁动需要保护性束缚并反复语言提示劝阻，咬气管插管5躁动焦虑或身体躁动，经言语提示劝阻可安静4安静合作安静，容易唤醒，服从指令3镇静嗜睡，语言刺激或轻轻摇动可唤醒并能服从简单指令但又迅即入睡2非常镇静对躯体刺激有反应，不能交流及服从指令，有自主运动1不能唤醒对恶性刺激无或仅有轻微反应，不能交流及服从指令恶性刺激：指吸痰或用力按压眼眶、胸骨或甲床5秒钟62 肌肉活动评分法肌肉活动评分法(MAAS) 分值扫描定 义7危险躁动无外界刺激就有活动，不配合，拉扯气管插管及各种导管，在床上翻来覆去，攻击医务人员，试图翻越床栏，不能按要求安静下来 6躁动无外界刺激就有活动，试图坐起或将肢体伸出床沿。
不能始终服从指令（如能按要求躺下，但很快又坐起来或将肢体伸出床沿） 5躁动但能配合无外界刺激就有活动，摆弄床单或插管，不能盖好被子，能服从指令 4安静、配合无外界刺激就有活动，有目的的整理床单或衣服，能服从指令 3触摸、叫姓名有反应可睁眼，抬眉，向刺激方向转头，触摸或大声叫名字时有肢体运动 2仅对恶性刺激有反应可睁眼，抬眉，向刺激方向转头，恶性刺激时有肢体运动1无反应恶性刺激时无运动恶性刺激：指吸痰或用力按压眼眶、胸骨或甲床5秒钟63 应个体化制定应个体化制定ICUICU病人的镇静目标，病人的镇静目标，及时评估镇静效果及时评估镇静效果 应选择一个有效的评估方法对镇应选择一个有效的评估方法对镇静程度进行评估静程度进行评估 在有条件的情况下可采用客观的在有条件的情况下可采用客观的评估方法评估方法 64 镇静镇痛治疗中器官功能镇静镇痛治疗中器官功能监测与保护监测与保护 呼吸功能呼吸功能：呼吸抑制 第0.1秒口腔闭合压（P0.1）反映病人呼吸中枢的兴奋性，必要时亦应进行监测循环功能循环功能 ：低血压 神经肌肉功能神经肌肉功能 ：•神经肌肉阻滞延长 •急性四肢软瘫性肌病综合征（AQMS） 表现为急性轻瘫、肌肉坏死致磷酸肌酸激酶升高和肌电图异常三联症。
初始是神经功能障碍，数天或数周后发展为肌肉萎缩和坏死同时接受皮质激素和神经肌肉阻滞治疗的病人AQMS发生率高达30% 应该尽量避免使用肌松药物，只有在充分镇痛镇静治疗的基础上，方可以考虑使用肌松药物65 消化功能消化功能 阿片类镇痛药可抑制肠道蠕动导致便秘，并引起恶心、呕吐、 肠绞痛及奥狄括约肌痉挛；酌情应用刺激性泻药可减少便秘 止吐剂尤其是氟哌利多能有效预防恶心、呕吐 肝功能障碍或使用肝酶抑制剂的病人应及时调节剂量 胃肠粘膜损伤是非甾体抗炎药最常见的不良反应， 预防措施：有高危因素的病人宜慎用或不用； 选择不良反应较小的药物或剂型； 预防性使用H2受体拮抗剂和前列腺素E制剂 非甾体抗炎药还具有可逆性肝损害作用，特别是对肝功能衰竭或营养不良造成的谷胱甘肽储备枯竭的病人易产生肝毒性 66 代谢功能代谢功能 •大剂量吗啡可兴奋交感神经中枢，促进儿茶酚胺释放，增加肝糖原分解增加，使血糖升高；应加强血糖监测和调控 •丙泊酚长时间或大剂量应用时应监测血甘油三脂水平，并根据用量相应减少营养支持中的脂肪乳剂供给量•丙泊酚输注综合征丙泊酚输注综合征是由于线粒体呼吸链功能衰竭而导致脂肪酸氧化障碍，发生在长时间大剂量应用丙泊酚的病人(>5 mg/kg/h)，表现为进展性心脏衰竭、心动过速、横纹肌融解、代谢性酸中毒、高钾血症•唯一有效的治疗措施是立即停药并进行血液净化治疗，同时加强对症支持 67 肾功能肾功能 •吗啡等阿片类镇痛药可引起尿潴留吗啡等阿片类镇痛药可引起尿潴留•氯羟安定大剂量长时间输注时可能引起急性氯羟安定大剂量长时间输注时可能引起急性肾小管坏死、乳酸酸中毒及渗透性过高状态肾小管坏死、乳酸酸中毒及渗透性过高状态•非甾体抗炎药可引发肾功能损害，尤其低血非甾体抗炎药可引发肾功能损害，尤其低血容量或低灌注病人、高龄、既往有肾功能障容量或低灌注病人、高龄、既往有肾功能障碍的病人用药更应慎重碍的病人用药更应慎重 68 凝血功能和免疫功能凝血功能和免疫功能 •非甾体抗炎药可抑制血小板凝聚导致出血时间延长，非甾体抗炎药可抑制血小板凝聚导致出血时间延长，大剂量引起低凝血酶原血症，可考虑补充维生素大剂量引起低凝血酶原血症，可考虑补充维生素K以以防治防治•长期使用阿片样物质或阿片样物质依赖成瘾病人中长期使用阿片样物质或阿片样物质依赖成瘾病人中免疫功能普遍低下免疫功能普遍低下• 疼痛作为应激本身对机体免疫功能有抑制作用在进疼痛作为应激本身对机体免疫功能有抑制作用在进行疼痛治疗时，镇痛药物能够缓解疼痛所致的免疫行疼痛治疗时，镇痛药物能够缓解疼痛所致的免疫抑制，同时镇痛药物本身可导致免疫抑制抑制，同时镇痛药物本身可导致免疫抑制69 谢谢70 。