河 南 省 小 经 营 店 登 记 表 ( 总 4 页 ) --本页仅作为文档封面，使用时请直接删除即可-- --内页可以根据需求调整合适字体及大小-- 2 河南省小经营店登记表 登记类别 □首次登记 □变更登记 □延续登记 □补办登记 （在拟登记事项前的□打√） 登记事项（由申请人或委托代理人填写） 小经营店名称 经营者信息 姓 名 联系 身份证号码 委托代理人信息 姓 名 联系 身份证号码 社会信用代码 （注册号） 经营场所地址 经营场所面积 m² 从业人员数 主体业态 □食品销售 □餐饮服务 （在拟登记主体业态前的□打√） 经营项目 （首次申请登记） （在拟登记经营项目前的□打√） 1.□预包装食品销售 □含冷藏冷冻食品 □不含冷藏冷冻食品 2.□散装食品销售 □含冷藏冷冻食品 □不含冷藏冷冻食品 3.□特殊食品销售 □保健食品 □婴幼儿配方乳粉 □其他婴幼儿 配方食品 4.□热食类食品制售 5.□冷食类食品制售 6.□糕点类食品制售（不含裱花蛋糕） 3 7.□自制饮品制售（不含巴氏杀菌乳和发酵乳等生鲜乳饮品） 变更前登记事项 （在变更前登记的经营项目前的□打√） 1.□预包装食品销售 □含冷藏冷冻食品 □不含冷藏冷冻食品 2.□散装食品销售 □含冷藏冷冻食品 □不含冷藏冷冻食品 3.□特殊食品销售 □保健食品 □婴幼儿配方乳粉 □其他婴幼儿 配方食品 4.□热食类食品制售 5.□冷食类食品制售 6.□糕点类食品制售（不含裱花蛋糕） 7.□自制饮品制售（不含巴氏杀菌乳和发酵乳等生鲜乳饮品） 变更后登记事项 （在拟变更后的登记经营项目前的□打√） 1.□预包装食品销售 □含冷藏冷冻食品 □不含冷藏冷冻食品 2.□散装食品销售 □含冷藏冷冻食品 □不含冷藏冷冻食品 3.□特殊食品销售 □保健食品 □婴幼儿配方乳粉 □其他婴幼儿配方食品 4.□热食类食品制售 5.□冷食类食品制售 6.□糕点类食品制售（不含裱花蛋糕） 7.□自制饮品制售（不含巴氏杀菌乳和发酵乳等生鲜乳饮品） 延续前登记事项 （在原登记经营项目前的□打√） 1.□预包装食品销售 □含冷藏冷冻食品 □不含冷藏冷冻食品 2.□散装食品销售 4 □含冷藏冷冻食品 □不含冷藏冷冻食品 3.□特殊食品销售 □保健食品 □婴幼儿配方乳粉 □其他婴幼儿 配方食品 4.□热食类食品制售 5.□冷食类食品制售 6.□糕点类食品制售（不含裱花蛋糕） 7.□自制饮品制售（不含巴氏杀菌乳和发酵乳等生鲜乳饮品） 延续后登记事项 （在拟延续登记经营项目前的□打√） 1.□预包装食品销售 □含冷藏冷冻食品 □不含冷藏冷冻食品 2.□散装食品销售 □含冷藏冷冻食品 □不含冷藏冷冻食品 3.□特殊食品销售 □保健食品 □婴幼儿配方乳粉 □其他婴幼儿 配方食品 4.□热食类食品制售 5.□冷食类食品制售 6.□糕点类食品制售（不含裱花蛋糕） 7.□自制饮品制售（不含巴氏杀菌乳和发酵乳等生鲜乳饮品） 申请材料清单 （在实际提交的材料名称前的□打√） 1.□营业执照复印件； 2.□申请人有效身份证明复印件及其联系方式； 3.□接触直接入口食品从业人员有效健康证明； 4.□经营的食品项目； 5.□食品安全承诺书。
5 保证申明 以上内容及所附资料均真实、合法、有效如有不实之处，本人愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果 申请人或者委托代理人签字（盖章）： 年 月 日 登记意见 登记人签字： 年 月 日 登记证编号 领证人姓名 领证日期 备注 。