肺癌的影像诊断肺癌的影像诊断南京市胸科医院放射科丁建春 •常规X线检查主要有以下几种：•①后前位和侧位胸片•②前弓位片，前后方向弓位显示肺尖部；后前方向弓位显示中叶不张和斜裂叶间胸膜病变•③点片•④呼气相摄片•⑤体层摄影 CT较胸片的优势1.病灶内有无空洞、钙化、坏死，质地是否均匀，密度的高低等2.瘤肺界面：毛刺、分叶3.周围肺组织：不张，萎陷，纤维化，子灶4.肺门纵隔：淋巴结的肿大，血管、食管、心包等实质性脏器是否被侵犯5.胸壁、膈肌有无转移，侵犯6.X线平片的盲区有无病灶：两上肺尖、脊柱旁、心影后、两下叶背段、两后肋膈角、食管奇静脉隐窝，等 学会看CT片 一、肺野内孤立性病变一、肺野内孤立性病变 •1形态 一般地，胸部平片能显示的病灶直径需1cm左右，投照技术良好的胸片可以发现0.5cm的阴影，周围型肺癌病灶小于1cm时，表现为炎症样不规则浸润性病灶；1-2cm时呈片状或小结节状；2-4cm时为结节状或球状，大于4cm时为不规则块影，有时近似肺段形状；大于8cm时常伴明显外侵•2轮廓 由于肿瘤在肺小叶内增值发育，刺激小叶间隔产生增值性间质反应；肿瘤各个方向生长速度的不均匀，从而产生分叶肺癌的分叶征象较结核球要高得多，有一定的鉴别诊断意义。
•3边缘 由于肿瘤向外不断侵润性生长，和周围组织的间质反应，绝大多数肿瘤的边缘与正常肺组织分界不明显，典型者为短毛刺影，30%的肺癌出现此征，这种毛刺征象是由于肿瘤周围间质反应、不张的肺泡、扩张的小支气管和增生的血管共同构成或者由于静脉闭塞引起局部充血、炎症及肿瘤本身的侵润所造成 •4密度 当肿瘤小于2cm时，肿瘤密度小而不均匀，这与小于2cm的结核病灶表现为浓密而均匀有所不同，有重要的鉴别诊断意义 CTCT肿瘤微血管征肿瘤微血管征在周围型肺癌中我们发现在腺癌结节内有异常的微小血管在周围型肺癌中我们发现在腺癌结节内有异常的微小血管呈放射状排列，称呈放射状排列，称“ “肿瘤微血管征肿瘤微血管征” ”，属于肿瘤内部血管，属于肿瘤内部血管生成因素生成因素 Ø <2cmØ <2cm肺癌的肿瘤外带微血管多显示为强化的血管丛，呈放射状走肺癌的肿瘤外带微血管多显示为强化的血管丛，呈放射状走肺癌的肿瘤外带微血管多显示为强化的血管丛，呈放射状走肺癌的肿瘤外带微血管多显示为强化的血管丛，呈放射状走行Ø Ø ＞＞＞＞2cm2cm肺癌的肿瘤外带微血管多显示为较紊乱的血管网环绕肿块。
肺癌的肿瘤外带微血管多显示为较紊乱的血管网环绕肿块肺癌的肿瘤外带微血管多显示为较紊乱的血管网环绕肿块肺癌的肿瘤外带微血管多显示为较紊乱的血管网环绕肿块 CTCT肿瘤微血管征肿瘤微血管征êê 此此此此“ “微血管成像征微血管成像征微血管成像征微血管成像征” ”是肿瘤细胞内部的血管生成因子形成的，是肿瘤细胞内部的血管生成因子形成的，是肿瘤细胞内部的血管生成因子形成的，是肿瘤细胞内部的血管生成因子形成的，与以往的与以往的与以往的与以往的“ “CTCT血管成像征血管成像征血管成像征血管成像征” ”和和和和“ “血管集束征血管集束征血管集束征血管集束征” ”不属同一来源，是不属同一来源，是不属同一来源，是不属同一来源，是评价周围型小肺癌的又一较特异的评价周围型小肺癌的又一较特异的评价周围型小肺癌的又一较特异的评价周围型小肺癌的又一较特异的CTCT征象 •5空洞 肿瘤供养动脉闭塞引起肿瘤中心坏死，坏死组织经支气管咳出后X线片上出现明显的空洞空洞的出现率为10%，多见于鳞型细胞癌 •6肺癌的钙化 发生率仅为1%，呈少量斑点结节状钙化多为先前存在的肉芽肿性病变与肿瘤同存所致更为多见的是不张的支气管内粘液拴水分吸收后在CT上呈现的高密度阴影，类似钙化影。
•7病灶邻近肺野的变化 ①由于肿瘤压迫邻近的肺组织，使其外侧小支气管受压阻塞，产生小节段性肺炎或肺不张，使肿块轮廓不规则或呈向外伸展的扇形，当炎症吸收不全及间隔水肿时可表现为纤维条索状阴影，称“侧缘线影”又称“彗星征”②病灶内侧（肺门方向）：常表现为不规则断断续续的点线状影，肺血管纹理增粗、模糊提示肿瘤向肺门淋巴结转移③癌性卫星征象 周围型肺癌有时可出现邻近肺的局部转移，表现为原发灶附近小结节性病灶称为癌性卫星征象④癌性实变：很多大小不等的结节密集分布于段或叶内，表现为段或叶的实变，称为“癌性实变”，是局部转移的结果 二、局限性肺气肿二、局限性肺气肿 •这是中央型肺癌的早期征象，但在常规吸气相胸片上不易发现 三、阻塞性肺炎三、阻塞性肺炎 •是原发于段或叶支气管癌的较常见的相对较早期的X线征象中央型肺癌60%-80%发生于段支气管内，20%-40%涉及叶支气管，由于肿瘤发生于段或叶支气管腔内，使之引流不畅而引起感染，表现为段或叶分布的侵润性病灶，阴影淡而均匀伴血管纹理增深多见于两肺上叶前段、右肺中叶、左肺舌叶 四、肺不张四、肺不张•当肿瘤进一步增大，再加上炎性水肿、分泌物阻塞管腔时则可出现肺不张。
大多数病人先出现阻塞性肺炎，后出现阻塞性肺不张肺不张的直接征象为①叶间裂移位②密度增加③血管和支气管聚集靠拢肺不张的间接征象为①肺门和纵隔向患侧牵引移位②横膈上抬③相邻肺代偿性肺气肿④肋间隙狭窄⑤肺疝形成如为单纯性肺不张，一般为扇形或尖端指向肺门的三角形，如肺不张伴肺门肿块时则可见横“S”形边缘，此为上叶肺癌伴肺不张的特征性改变 右上叶中央型肺癌横右上叶中央型肺癌横“S”征征 五、管壁肿块五、管壁肿块•如癌肿在管壁蔓延并向管壁外生长，使管壁增厚并形成围绕支气管的肿块，此时管腔内虽有稍不规则狭窄，但无严重阻塞，故无间接征象，管壁肿块往往为长圆形，长径大于横径，其走向与支气管方向一致，体层摄影可以发现，CT阳性率更高 六、肺门肿块六、肺门肿块•肿瘤沿支气管壁扩展向肺门方向蔓延，可使肺门增宽致密，并形成肺门肿块影除了癌肿本身块影外，也可能与肿大的肺门淋巴结融合形成肿块 七、特殊类型肺癌的七、特殊类型肺癌的X线表现线表现 1肺段型肺癌•当肿瘤原发于肺段或亚段支气管时，未侵及叶支气管，不形成肺不张和阻塞性肺炎，也不形成肺门肿块，病灶体积小，仅见肺段的近端密度较为致密，且较为宽大，此时需作侧位后倾斜位体层摄影，或CT扫描，可显示病变肺段的近端支气管狭窄和中断。
当肿瘤较大形成肿块时，则表现为肺野内孤立性病变 2弥漫型肺癌•主要指细支气管肺泡癌通过气道向两侧肺广泛播散，也可以血行播散，表现为两侧肺广泛分布的细小结节，多为不对称性分布病变进行性发展则有融合趋势，在融合病灶内可见支气管充气症，不易与肺炎向区别，有人也称之为“肺炎性肺癌” 3纵隔型肺癌•病变表现类似纵隔肿块，但原发灶位于肺内，易误诊为纵隔肿瘤X线表现分3种：①上叶完全性肺不张，包绕了肺门肺门及纵隔肿大淋巴结，不张的上叶外缘光滑，紧贴于纵隔上，酷似纵隔肿瘤注意肺不张引起的肺炎血管纹理减少和代偿性肺纹理移位，有助于发现肺不张的存在CT上可清楚地发现，上叶尖端或尖后段管腔消失②发生于纵隔旁的周围型肺癌，其内缘紧贴纵隔，并与纵隔胸膜粘连，肿瘤外缘一般较毛糙③某些恶性程度较高的肿瘤，尤其小细胞癌，原发病灶很小，但有较大的纵隔淋巴结转移灶，而误诊为纵隔肿瘤 4肺上沟瘤•肺尖部的肿瘤（Pancoast瘤）常侵犯胸顶部和1-4肋骨、胸椎，侵犯臂丛神经或颈交感神经，出现剧烈胸痛，患侧上肢不能抬起，肩部和患侧上肢内侧疼痛，向下放射到手的尺侧•压迫交感神经出现患侧瞳孔缩小，上眼睑下垂，眼球内陷，同侧头面部无汗。
Horner征） 5疱性肺癌•形态：病灶既不呈结节灶，也不呈炎症样不规则浸润性病灶，而是表现出类似“肺大疱样”表现轮廓：呈不规则型，但大体上符合肺叶、肺段分布边缘可有毛刺，密度：未见钙化灶，在其实质性病灶内，密度较为均匀，空泡内，有残存的肺组织条索影，和因支气管引流不畅，导致粘液栓形成空腔：形态不规则，内壁不光整，和肺大泡、肺囊肿明显不同囊壁厚薄不一，囊内无液平和鳞癌坏死产生的厚薄空洞也不一样囊壁比肺大疱、肺囊肿壁厚，比鳞癌壁薄和肺结核空洞壁类似；囊壁常有局部明显增厚，提示原发瘤所在部位，类似“放大的”支气管扩张中的“印戒征”肿瘤进一步发展则空腔消失，肺不张形成•病灶邻近肺野的改变：病灶外侧可见胸膜凹陷征，胸膜增厚，病灶内侧向肺门方向见点线状阴影，肺血管纹理增粗，模糊，提示肿瘤向肺门淋巴道转移 形态：病灶表现出类似“肺大疱样”表现 轮廓：呈不规则型，边缘可有毛刺轮廓：呈不规则型，边缘可有毛刺空腔：形态不规则，内壁不光整，囊壁厚薄不一，囊空腔：形态不规则，内壁不光整，囊壁厚薄不一，囊内无液平和肺结核空洞壁类似；囊壁常有局部明显内无液平和肺结核空洞壁类似；囊壁常有局部明显增厚，提示原发瘤所在部位。
增厚，提示原发瘤所在部位 密度：无钙化灶，密度较为均匀，空泡内，有残存的肺组织密度：无钙化灶，密度较为均匀，空泡内，有残存的肺组织条索影，因支气管引流不畅，粘液栓形成条索影，因支气管引流不畅，粘液栓形成 病灶邻近肺野的改变：胸膜凹陷征，胸膜增厚癌性淋巴管炎 大疱的出现，仅仅是病程中的一个“瞬间” 6上腔静脉综合征•原发病灶本身或气管前腔静脉后淋巴结肿大，压迫上腔静脉，产生上腔静脉回流受阻，引起头面部，两上肢水肿，胸腔积液形成，颈静脉怒张，胸壁静脉开放，胸导管逆流,脑静脉压增高和颅内压增高，出现球结膜水肿、眼球凸出以及各种神经系统症状如头痛、视力障碍和意识障碍X线胸片可见上纵隔增宽，右肺门块影，胸腔积液等 7、磨玻璃影磨玻璃影 八、不同病理类型肺癌的八、不同病理类型肺癌的X线表现线表现 1鳞型细胞癌 •起源于支气管粘膜上皮细胞，有鳞状上皮化生，病人常有慢支病史，肿瘤细胞以壁内蔓延生长为主，向管腔内突出明显，中央型为多见纤维支气管镜下可见新生物起病隐蔽，进展较慢，常有阻塞性肺气肿、肺炎、肺不张肺门及纵隔淋巴结转移较慢，一旦出现肺门肿块，已属晚期周围型肺鳞癌大于4cm时，其中心易发生坏死形成空洞，发生率可达30%，肿瘤可跨叶生长。
2腺癌•周围型为多，常为小于4cm的球型病灶，较易产生胸水有时因胸水的压迫，肺内病灶不易发现容易发生淋巴道的转移 3小细胞癌• 主要在支气管粘膜下，沿长轴方向扩展，故中央型为多，并迅速穿破支气管壁外生长，常迅速转移到肺门、纵隔淋巴结，形成肺门和纵隔肿块有时原发病灶不明显，仅表现为肺门纵隔淋巴结融合的肿块影，甚至和纵隔淋巴瘤相混淆 4细支气管肺泡癌•①局限型：局限于一叶（段）的肿块，表现为肺野内孤立性病变，肿块内有支气管充气症，病灶边缘模糊，有时为细小放射状毛刺，个别也有长而平直的星芒状毛刺胸膜凹陷征较常发生，但腺癌、肉芽肿性病变也可发生胸膜凹陷征②多发结节型：结节为粟粒或黄豆大小，以中下肺野之内侧带较密集，两上肺稀少，结节密度中等，边缘模糊，有融合趋势，肺纹理呈网状结构阴影③肺炎侵润型（肺炎型）：由大量结节融合而成，肺泡上皮为癌细胞所置换和填充，实质上为癌性肺泡炎X线表现与一般肺炎难以区别 九、肺癌转移的九、肺癌转移的X线表现线表现 1 淋巴结肿大 •肿瘤沿肺门和纵隔淋巴管蔓延一般首先转移到肺门淋巴结，引起肺门淋巴结肿大肿大的淋巴结密度较高，故能在X线片上显示。
平片表现为肺门阴影增宽和肺门肿块，肺门淋巴结转移灶多时形成环绕肺门的多个球形阴影CT有较好显示•右测气管旁淋巴结肿大，外缘呈不规则凸出弧形或分叶状致密影；左侧表现为左肺动脉上方主动脉弓左缘与左肺上叶肺尖后段支气管之间有局部凸起的圆形块影；位于主动脉弓下与左主支气管之间的淋巴结肿大，可显示左主支气管管壁与主动脉之间软组织增宽，距离增大，临床可出现声音嘶哑•肺下静脉旁淋巴结肿大，可在相当于气管分叉与横膈之间1/2处正常肺下静脉汇合处见血管轮廓模糊，代之以分叶状致密肿块影 2 淋巴道转移•可发生在同侧或两侧，表现为肺纹理异常增深，并有粟粒状阴影，最后可融合成大片侵润状阴影CT可见网格状肺纹理，粗细不一，僵硬，严重者，呈串珠样改变 3血行转移• 同侧或对侧肺野内见多个结节性病灶，大小不一，阴影较淡，发展快，也可分叶或形成空洞• 4支气管播散•癌肿沿支气管或肺泡间孔扩散，可引起分叶或全肺弥漫性侵润，其表现与支气管肺炎或粟粒性肺结核相似 5胸腔积液•8%-15%肺癌可发生胸腔积液，产生速度快，多为血性腺癌为多 6 膈肌麻痹•膈神经的侵犯导致同侧膈肌麻痹，产生矛盾呼吸运动。
7 心包积液•表现为心影对称性，进行性增大，呈烧瓶样心脏博动明显减弱但要注意与放射性心包炎鉴别 8 局部侵犯•周围型肺癌可直接侵犯胸膜、肋骨及脊柱，肺门和纵隔附近的肿块可侵犯喉返神经、膈神经、肺血管、食管等，产生相应的X线症状 9骨转移•骨转移多见于海绵状骨当病灶直径达1-1.5cm，或骨脱钙使骨质密度降低50%-75%左右时骨质密度降低区才能在X线片上反映出来，因此骨转移的X线表现往往落后于放射性核素扫描正确性肺癌的骨转移可能性要比中央型肺癌大骨转移的好发部位与解剖结构有关，以转移到肺周围的骨骼为多，占64.5%，其中肋骨居首，胸椎次之肺癌的组织学类型与骨转移之间也有一定关系，小细胞肺癌有产生成骨性转移倾向，腺癌也可伴有成骨性转移，而鳞癌则绝大多数为融骨性转移 十、肺癌的临床表现十、肺癌的临床表现•1 原发肿块的临床表现：咳嗽、胸痛•2 局部扩展的临床表现：咯血、气喘、胸闷•3 转移的临床表现：部位不同，症状不同 4 肺外表现（肿瘤副症；癌旁综合症）：•①内分泌系统：高钙血症，柯兴氏综合症，抗利尿激素分泌不当综合症，类癌综合症，男子乳腺发育，高降钙素血症，泌乳素、卵泡刺激素、黄体生成素增高，低血糖，甲状腺机能亢进。
•②神经系统：脑病，亚急性小脑变性，进行性多灶性脑白质病，周围神经病变，多发性肌炎，植物神经病变，Eaton-Lambert综合症，视神经炎•③骨骼系统：杵状指（趾），肥大性骨关节病•④血液系统：贫血，类白血病反应，血小板增多症，血小板减少症，嗜酸细胞增多症，纯红细胞再障，幼红幼粒细胞增多症，弥漫性血管内凝血•⑤皮肤：过渡角化症，皮肌炎，黑棘皮病，色素沉着症，葡行性回状红斑，获得性胎毛样多毛•⑥其它：肾病综合症，低尿酸血症，血管活性肠肽分泌性腹泻，高淀粉酶血症，厌食或恶液质 十一、肺部的其它肿瘤十一、肺部的其它肿瘤•肉瘤肉瘤•淋巴瘤淋巴瘤•错构瘤错构瘤•脂肪瘤脂肪瘤•淋巴管平滑肌瘤病淋巴管平滑肌瘤病•胸膜间皮瘤胸膜间皮瘤 •肺错构瘤肺错构瘤 •胸内脂肪瘤胸内脂肪瘤 胸膜间皮瘤 淋巴管平滑肌瘤病 肺肉瘤 •浏览图像，讨论病例 最后感言：最后感言：•肺癌的诊断是容易而又困难的，肺野肿块、肺门块影，相信大家都会想到肺癌但是，肺癌不仅仅就表现这些，它可以表现出我们知道的所有基本影像：纤维化、钙化、渗出、炎性改变、增值性改变、疱性改变、粟粒性阴影，磨玻璃影、胸水等等临床症状也变化多端只要我们重视它，鉴别它，就能认识它，掌握它。
千万不能就凭一张胸片就排除肺癌多年的陈旧性肺结核完全可以发生疤痕癌，有些肺癌居然能在4年内不变化，胸部CT是我们影像科的有力武器，它能提供比胸片多的多的信息建议：肺结核病人同样要拍摄胸部CT，它既能坚定我们抗结核的信心，又能当我们遇到风险时的保护 •2小时对于探讨这么复杂的问题是远远不够，鉴别诊断涉及范围更广，今日淡淡带过最后，我非常愿意和大家一起进一步研究肺癌的影像诊断，希望当大家遇到困难时，想到我，可以打18651909699，58619605，或者发Email：1752553582@.com，或者带资料到南京市广州路215号，南京市胸科医院放射科，我们共同学习，共同提高如有兴趣，可以参加我们科内每月举办的影像讲座，或短期进修，共同提高肺部疾病的影像诊断水平以上所言，错漏之处，欢迎批评指正。