帕金森病青年型早发型帕金森病青年型早发型诊疗指南诊疗指南 概述概述 发病年龄小于 50 岁的帕金森病被称为早发型帕金森病（early- onset Parkinson’s disease，EOPD），发病年龄在 21～50 为青年型帕 金森病（young-onset Parkinson’s disease，YOPD），21 岁以前发病 的被称为少年型帕金森病（juvenile parkinsonism，JP） 病因和流行病学病因和流行病学 早发型帕金森病较少见，发病率占帕金森病人数的 5％～10％， 在欧美国家中约为5％，在日本约占 10％ 其与晚发型帕金森病相似， 发病率随着年龄的增加而增加 具有明确的遗传易感性和家族聚集性， 多数具有阳性家族史，提示遗传因素在其中起到重要作用 目前已有 20 多个基因明确定位，包括常染色体显性和隐性遗传两种主要遗传 方式 常染色体显性遗传基因常见的如 SNCA、LRRK2、UCH-L1、VPS35 等 常 染 色 体 隐 性 遗 传 基 因 常 见 的 如 Parkin、PINK1、DJ- 1、ATP13A2、PLA2G6 等 易感基因：不直接致病，在正常人群中也可 检出，但是其存在增加PD 的发生风险，例如GBA、MAPT、SNCA 等。
多个易感基因携带者发生 PD 的风险显著增高，提示多个微效基因 的叠加效应此外，易感基因之间还存在交互作用 临床表现临床表现 运动症状与晚发型帕金森病基本相似，包括运动迟缓、震颤、肌 强直治疗后更容易出现左旋多巴诱导的运动并发症在非运动症状 方面，认知功能损害出现较晚，容易发生情绪障碍（如抑郁、焦虑、 易激惹等）及行为障碍（如强迫性增加药量、冲动控制障碍、刻板行 为等） 除了帕金森病的上述基本特征之外，早发型 PD 患者常具有一些 与特定基因相关的特征，例如，Parkin 基因突变者疾病进展缓慢， 常见肌张力障碍和对称性症状，睡眠获益明显；PINK1 常以肌张力 障碍为首发症状；ATP13A2 基因突变者容易伴发痉挛、 核上性凝视麻 痹、 痴呆、 面-咽喉-手指震颤、 视幻觉和眼肌阵挛，快速进展到卧床； PLA2G6 基因突变者常以非运动症状或认知功能减退为首发症状， 逐渐出现帕金森综合征表现，可伴有肌张力障碍、共济失调、构音障 碍及锥体束征，进展快，容易出现运动并发症 辅助检查辅助检查 血液生化检查包括铜蓝蛋白、 铁蛋白、 血常规和涂片 影像学检查 包括头MRI、 突触前多巴胺能成像均有助于进行鉴别诊断。
神经心理 检查有助于发现情绪和认知的问题 基因检测是本病的常用手段，以 明确诊断 诊断诊断 对于临床具有帕金森病的特征的年轻（50 岁以前）发病患者， 可以初步诊断为早发型帕金森病通过影像、血液生化检查等排除下 述需要鉴别的疾病，最后配合基因诊断技术（多重连接探针扩增技 术和全外显子测序技术）辅助明确基因类型 鉴别诊断鉴别诊断 本组疾病表型多样性强，因此鉴别诊断也很复杂临床特征、遗 传方式和辅助检查均可提供鉴别诊断的线索（图87-1、 图 87-2）例 如，对于伴有垂直性核上性麻痹表现的，需要纳入鉴别诊断考虑的 疾病包括：进行性核上性麻痹（PSP）、PARK9（ATP13A2 基因） 、 PARK15（FBXO7 基因）、PARK14（PLA2G6 基因）、尼曼皮克病 C 型（NPC1 基因和 NPC2 基因）肌张力障碍表现明显的患者需要注 意鉴别多巴反应性肌张力障碍、 PARK9、 PARK14、 PARK15、 铁沉积性 疾病如泛酸激酶相关性神经变性病（PKAN）、神经铁蛋白病 （NFT）等 依据 MRI 的异常表现，需要考虑肝豆状核变性、 铁沉积 性疾病、多系统萎缩、朊蛋白病等。
常见的鉴别诊断疾病举例如下： 1.肝豆状核变性 有肝功能异常、眼角膜 K-F 环，血铜蓝蛋白明 显降低 2.脊髓小脑性共济失调 包括多种类型，突出表现为小脑性共济 失调，影像上可见明显的小脑萎缩、脊髓变细等通常具有阳性家族 史 3.继发于药物或感染的帕金森综合征 通常发病前有相关药物暴 露史或中枢神经系统感染史 治疗治疗 在治疗方面，由于患者年轻，病程较长，容易伴随情绪障碍， 故推荐药物、 心理、 康复等多方面综合治疗和管理 在药物治疗方面， 多数患者对左旋多巴类药物疗效较好，但易出现运动并发症，故建 议先使用非左旋多巴类药物进行治疗，如多巴胺受体激动剂、 单胺氧 化酶抑制剂、金刚烷胺，以预防运动并发症若以震颤为主要表现， 还可选用苯海索，后者需注意认知的损害 必要时可使用复方左旋多 巴 对于病程中晚期出现严重的运动并发症的患者，可考虑脑深部电 刺激术（DBS）治疗 诊疗流程诊疗流程 家族史 阳性 常显 (AD)常隐 (AR) · ANCA · PLA2G6 · LRRK2 · ATP13A2 · VPS35 · D620N · EIF － 4G1 · DJ － 1 · PINK － 1 · PARKIN 阴性 发病年龄 早发（ 30 岁？ 否 考虑其他诊断 是 是否有左旋多巴反应不佳的帕金森综合征 是 是否有急迫性尿失禁（男性伴勃起功能障碍）或 是否有 NOH/OH 否 是否有尿急 / 尿频 / 尿排空障碍 / 勃起障碍 NOH 是 是 Prob.MSA-P OH 是 是 是否有额外体征 是 OH 否 P 型 C 型 考虑其他诊断Poss.MSA-PPoss.MSA-C 是否有小脑功能障碍（步态共济失调 / 小脑性构音障 碍 / 肢体共济失调 / 小脑性眼球活动障碍） 是 是 否 是否有急迫性尿失禁（男性伴勃起功能障碍） 或是否有 NOH/OH NOH 是 是 是 Prob.MSA-C 图 87-1 临床鉴别诊疗流程 图 87-2 辅助检查鉴别诊疗流程 ACP.血浆铜蓝蛋白缺乏症；DRD.多巴反应性肌张力障碍；HD.亨廷 顿病；HDL-2.亨廷顿病样 2 型；KRD.Kufor-Rakeb 病；MLS.McLeod 综合征；NA.神经棘红细胞增多症；NBIA.脑组织铁沉积神经变性病； NFT.神经铁蛋白病；PKAN.泛酸激酶相关性神经变性病；WD.肝豆 状核变性 参考文献参考文献 [1]Susan M. Calnea, Ajit Kumar. Young onset Parkinson’s disease. Practical management of medical issues. Parkinsonism and Related Disorders, 2008, 14: 133-142. [2]Hsing-Jung Lai, Chin-Hsien Lin, Ruey-Meei Wu. Early-onset autosomal-recessive Parkinsonian-Pyramidal syndrome. Acta Neurol Taiwan, 2012, 21:99-107. [3]Susanne A Schneider, Christine Klein. PINK1 type of young-onset Parkinson disease. GeneReviews®[Internet], 2010, 16. [4]Tranchant C, Koob M, Anheim M. Parkinsonian-Pyramidal syndromes: A systematic review. Parkinsonism Relat Disord, 2017, 39: 4-16. [5]Domingo A,Klein C. Genetics of Parkinson disease. Handb Clin Neurol, 2018, 147: 211-227. [6]Pal GD,Hall D,Ouyang B,et al. Genetic and clinical predictors of deep brain stimulation in young-onset Parkinson's disease. Mov Disord Clin Pract,2016, 3(5): 465-471. 。