《动物防疫条件合格证》（空白）（总4页）申请表-本页仅作为文档封面，使用时请直接删除即可---内页可以根据需求调整合适字体及大小-《动物防疫条件合格证》申请表申请人名称（签章）申请日期填写说明1．“编号”由考核机关填写编号格式：年份+四位数字顺序号（“＋”不用填写，下同）2．“申请人名称（签章）”由申请人如实填写没有签章的，加盖法定代表人（负责人）名章3．“经营范围”一栏由申请人根据从事经营活动范围填写，如：“生猪养殖”、“生猪屠宰”等4．“经营场所地址”一栏由申请人填写场所的具体地址5.“场所类别”一栏由申请人根据生产经营种类在对应的选择项“口中划“V”6.“动物防疫条件合格证编号”由考核机关填写编号格式：发证机关所在行政区简称+动防合字第+年份+四位数字顺序号7.本申请表一式两份，用A4纸打印或用蓝（黑）色钢笔填写，内容要完整、准确，字迹工整清晰，不得涂改申请人名称法定代表人（负责人）姓名联系身份证号经营范围设计生产规模经营场所地址场所类别1 .动物养殖场 口2 .动物养殖小区 口3 .种畜（禽）养殖场 口4 .动物屠宰场（厂） 口5 .动物屠宰加工场（厂） 口6 .动物隔离场 口7 .动物和动物产品无害化处理场口所附材料清单1 .场所地理位置图、各功能区布局平面图；2 .设施设备清单；3 .管理制度文本；4 .工作人员名册及身体健康证明；5 .法人（负责人）及经办人身份证复印件；6 .动物防疫条件自查表。
审查意见□合格□不合格原因：审查人签字（1）:审查人签字（2）：年月日主部门意见（盖章）年月日动物防疫条件合格证编号（）动防条合字第（）号发证日期年月日经办人发证人 。