第二节 烧 伤,,烧伤是指因火焰、灼热的气体、液体或固体等热力作用于人体而引起的一种急性损伤性疾病古代又称汤火伤、汤泼火伤、扬火疮、火烧疮、火疮等 属西医烧伤范畴，还有化学烧伤、火器伤、放射性烧伤、电击伤等，仍以水火烫伤为多见早在晋代葛洪《肘后方》中就有“烫火灼伤用年久石灰敷之，或加油调”和“猪脂煎柳白皮成膏外敷”的记载宋代《太平圣惠方》记有“以白蜜涂疮上，取竹膜贴之”，还以“狗毛碎剪，烊胶和之”，敷贴于烧伤创面，形成痂盖，开湿润法、暴露法、制痂法之先河唐代《千金方》也有较详细的叙述，明代李梃《医学入门·汤火疮》中有专治烧伤的掺药，至清代《外科秘录》等更进一步阐明了水火烫伤的辨证与预后，有些方法至今尚在临床中应用古籍寻踪,,火热之邪侵害人体，最易消灼津液，损伤肌肤，轻者卫外失固，营阴外渗;重者热毒内攻，伤津耗液，阴液枯竭，甚者阴伤阳脱；亦有热胜肉腐,酿而为脓，重者疮毒内陷，侵于营血，内攻脏腑，导致脏腑失和、阴阳失衡，甚则死亡 西医学认为热能或辐射可直接造成局部组织损害使之发生变性、坏死、炎症，甚至组织成分化学结构变化，直接导致人体组织破坏、功能丧失病因病机,,全身表现 局部表现 伤情诊断 烧伤严重程度分类 并发症,临床表现,,烫伤面积较大时可见血白细胞升高、红细胞压积升高、水及电解质紊乱、低蛋白血症、酸中毒等。
实验室及其他辅助检查,,接触性皮炎一般均有明显的接触史，皮损大多为红斑、水肿、丘疹、水疱或大疱、糜烂、渗出等，皮损部位局限，边界清晰，形状与所接触的物质外形大致相同大多数患者先痒后痛，局部有灼热感鉴别诊断,治疗,,辨证论治,外治,内治,,,其他疗法,抗生素等,,火热伤津证 阴伤阳脱证 火毒内陷证 气血两虚证 脾胃虚弱证,,,烧伤轻证，一般不须内治；对于重证，必须内外治并重内治早期以清热解毒，益气养阴，活血祛瘀为主，后期以补益脾胃为主外治重在创面的处理危重患者要中西医结合抢救治疗加强劳动保护，开展防火宣传教育，注意安全操作 在家庭或幼儿园，加强儿童烧伤防护 注意不让儿童玩火或接触易燃易爆物品 烧伤后要保持创面清洁，注意休息，鼓励患者多饮水，或绿豆汤、西瓜汁、水果露、银花甘草汤等代茶频服；多食新鲜蔬菜、水果、禽蛋、瘦肉之品 烧伤后暴露部位1个月内避免阳光直晒以免加重色素沉着预防与调护,附：特殊类型烧伤(电烧伤、化学烧伤),,电烧伤 化学烧伤,,因电引起的烧伤有两类：电火花引起灼伤的性质和处理同火焰烧伤；电源直接接触所致的电烧伤， 其伤情取决于接触时间、电流的强度、性质和路径等 电烧伤可出现全身性损害。
电烧伤,,处理： ①现场急救：立即脱离电源；呼吸心跳骤停者，立即进行心肺复苏；复苏后注意心电监护 ②液体复苏：早期补液量应高于一般烧伤；应补充碳酸氧钠以碱化尿液；还可用甘露醇利尿，每小时尿量应高于普通烧伤的标准 ③清创时应注意切开减张，包括筋膜切开减压尽早作较彻底的探查应密切注意继发性出血 ④预防感染：早期应用较大剂量的抗生素应特别警惕厌氧菌感染，局部应暴露注射破伤风抗毒素电烧伤,,化学烧伤除立即损伤局部外，还可继续侵入或被吸收，导致进行性局部损害或全身性中毒 损害程度与化学物质的性质有关，还取决于化学物的剂量、浓度和接触时间 可导致烧伤的化学物质有数千种常见的有酸、碱及磷 一般处理原则：立即除去被化学物质浸渍的衣物，持续大量清水冲洗，时间应较长已明确为化学毒物致伤者，应选用相应的解毒剂或对抗剂化学烧伤,,酸烧伤 碱烧伤 磷烧伤,化学烧伤,本 节 完,,轻度烧伤，一般无全身症状 中度烧伤，一般可出现发热口渴、食欲减退、大便秘结、小便短赤等症状 重度烧伤和特重度烧伤，除上述一般症状外，还极易出现呼吸气微、大汗淋漓、神昏谵语等重症，甚至危及生命全身表现,局部表现,一度烧伤： 累及表皮浅层(角质层)，亦可波及透明层、颗粒层，甚至棘细胞层和基底细胞层。
烫伤局部红肿热痛，感觉过敏，表面干燥，全身反应极少一般经过2～3 d后，症状消失，出现皮肤脱屑，不产生瘢痕，有时局部可有轻度色素沉着浅二度烧伤： 累及表皮全层及真皮浅层烧伤局部有明显的水肿，剧痛，水疱形成，疮面色红，经常有液体渗出在3～4 d后出结成一层棕色较薄的干痂，一般在2周左右愈合，愈台后不留瘢痕，但有色素沉着或减退深二度烧伤： 损伤已达真皮深层，但有皮肤附件残留表现为痛觉迟钝，有水疱，疮面颜色苍白，间有不同密度的猩红色小点，较易继发感染一般需3～4周愈合，可留有瘫痕三度烧伤： 累及全层皮肤，甚至深达脂肪、肌肉与骨骼表现为痛觉丧失，皮肤颜色为苍白、棕褐色或焦黑色，皮肤失去弹性，触之坚硬，表面干燥，但皮下组织间隙中则有大量液体渗出而水肿2～3周后发生焦痂下液化，易发生感染，焦痂脱落后露出肉芽创面小面积三度烧伤可由剖面边缘下皮长入而愈合，但愈合极慢，愈后引起严重的瘢痕挛缩伤情诊断最基本的要求是评估或确定烧伤的而积和深度 烧伤面积的计算 烧伤深度的计算,伤情诊断,,一般分为四类： 轻度烧伤二度烧伤面积10％以下 中度烧伤二度烧伤面积10％～30％，或三度烧伤面积不足10％ 重度烧伤烧伤总面积30％～50％；或三度烧伤面积10%～20％；或二度、三度烧伤面积虽然不到上述百分比，但已发生体克等并发症、呼吸道烧伤或有较重的复合伤。
特重烧伤烧伤总面积50％以上；或三度烧伤20%以上；或已有严重并发症烧伤严重程度分类,,常见的严重并发症有休克、全身性感染及心肺肾功能不全并发症,,中国新九分法按体表面积划分为11个9％的等份，另加l％，构成100％的体表面积．即头颈部：1×9％；躯干：3×9％；两上肢：2×9％；双下肢：5×9％+1％ 手掌法不论性别、年龄，患者并指的掌面约占体表面积的1％，如医者的手掌大小与患者相近，可用医者手掌估算，作为九分法的辅助评估方法 儿童烧伤面积计算12岁以下儿童，年龄越小，头越大而下肢越小，可按下法计算：头颈部面积=(9十(12一年龄)]％；双下肢面积=[46(12一年龄)]％烧伤面积的计算,,三度四分法分为一度、浅二度、深二度、三度一般认为一度、浅二度烧伤属于浅度烧伤；深二度和三度烧伤属于深度烧伤 一度烧伤：仅伤及表皮(角质层)，生发层健在，再生能力强表面呈红斑状、干燥无渗出，有烧灼感，3～7 d痊愈，短期内可有色素沉着 浅二度烧伤：伤及表皮的生发层、真皮乳头层局部红肿明显，有薄壁大水疱形成，内含淡黄色澄清液体，水疱皮如被剥脱，创面红润、潮湿，疼痛明显如不发生感染，1～2周内愈合，一般不留瘢痕，多数有色素沉着。
深二度烧伤：伤及皮肤的真皮深层，深浅不尽一致，尚残留皮肤附件也可有水疱，但去疱皮后刨面微湿，红白相间，痛觉较迟钝如不发生感染，3～4周可愈常有瘢痕形成 三度烧伤：为全层皮肤烧伤，甚至达到皮下、肌肉或骨骼创面无水疱，呈蜡白或焦黄色，甚至炭化，痛觉消失，局部温度低，皮层凝固性坏死后形成焦痂，触之如皮革，痂下可见树枝状栓塞的血管一般均需植皮才能愈合，愈合后有瘢痕，常形成畸形，甚则难以自愈烧伤深度的计算,,证候：发热，口干引饮，便秘，尿短赤，唇红而干；舌质红而干，苔黄或黄腻糙，或舌光无苔、脉洪数或弦细而数 治则：养阴清热 方药：黄连解毒汤、银花甘草汤、清营汤、犀角地黄汤加减火热伤津证,,证候：体温不升，呼吸气微，表情淡漠，神志恍惚，语言含糊不清，四肢厥冷，汗出淋漓；舌面光剥无苔或灰黑，舌质红绛或紫黯，脉微欲绝，或脉伏不起 治则：扶阳救逆、圃护阴液 方药：参附汤合生脉散加减若冷汗淋漓者加煅龙骨、煅牡蛎阴伤阳脱证,,证候：壮热烦渴、躁动不安、口干唇焦、大便秘结、小便短赤，舌质红或红绛而干，苔黄或黄糙，或焦干起刺，脉弦数等 治则：清营凉血解毒 方药：清营汤、黄连解毒汤合犀角地黄汤、清瘟败毒饮加减火毒内陷证,,,证候：低热或不发热，形体消瘦，面色无华，神疲乏力，食欲不振，夜卧不宁，自汗、盗汗，疮面皮肉难生；舌淡红或胖嫩，舌边齿印，苔薄白或薄黄，脉细数或濡缓等。
治则：调补气血 方药：八珍汤加黄芪或托里消毒散加减气血两虚证,,证候：口舌生糜，口干津少，嗳气呃逆，纳呆食少，腹胀便溏；舌质暗红，光剥无苔，或舌质淡胖，苔白，脉细数或细弱等 治则：调理脾胃 方药：益胃汤或参苓白术散加减口渴者加西洋参、石斛；胃脘作胀便溏者加淮山药、扁豆；呃逆嗳气者加淡竹茹、制半夏、柿蒂脾胃虚弱证,,初期清洁疮面后，用清凉膏、万花油外搽；或地榆、大黄粉各等分研末，麻油调敷；也可用虎地酊(虎杖、地榆、70％乙醇)喷洒疮面，每2～4h 1次，12～24 h结痂，以后每日3～4次 中期疮面有感染者，用黄连膏、红油膏、生肌玉红膏外敷；渗液多时，用2％黄莲液、2％黄柏液或银花甘草液湿敷 后期腐脱生新时，用生肌白玉膏生肌散外敷；瘢痕疙瘩形成者，用黑布膏药外敷外治,,抗生素：疮面总面积较大或并发严重感染时可加用，首选青霉素类，或根据细菌培养结果选用 植皮：疮面面积较大，肉色鲜活，感染已控制，可选择自体皮肤移植 生长因子的应用：外用贝复济等其他疗法,,其共同特点是使组织蛋白凝固而坏死，使组织脱水，不形成水泡,皮革样成痂，焦痂能防止酸向深部组织侵蚀，但脱痂时间延缓 石炭酸不易溶解于水，可吸收进人血液循环而损害肾，可用清水冲洗后，再用70%乙醇待洗。
氢氟酸用大量清水冲洗后，应用5％～10％葡萄糖酸钙(0．5ml/cm2)加入1％普鲁卡因作创周浸润注射，使残存的氢氟酸化合成氟化钙，阻止其继续扩散与侵入酸烧伤,,其共同特点是对组织破坏力大，渗透性强，能溶解组织蛋白，使剖面逐渐深化 生石灰(CaO)和电石(CaC2)烧伤在清水冲洗前，必须先去除伤处的颗粒或粉末，以免加水后 产热碱烧伤,,,附着在皮肤的磷颗粒与空气接触即自燃，磷氧化后产生P2O3和P2O5有脱水夺氧作用，造成较深烧伤；磷燃烧产生的白色烟雾(P2O5粉末)，吸入呼吸道可引起肺水肿；无机磷从创面吸收可引起严重的肝、肾中毒，有时很小面积的无机磷烧伤也可致命 处理：①立即将烧伤区浸入清水中(或大量清水冲洗)，使之与空气隔绝；②水下尽量移除磷颗粒，可用1％硫酸铜涂布，可形成无毒性的磷化铜，便于识别和移除但必须控制硫酸铜的浓度小于1%③剖面宜采用湿敷包扎；④预防磷中毒磷烧伤,。