抗血小板药物及其临床应用血管内皮损伤后，暴露的胶原和vWF因子可以激活血小板，使血小板脱颗 粒，释放出血栓素A2和ADP等血小板激活剂，引起更大范围内的血小板激 活，与此同时，ADP作用于血小板后使得血小板表面的糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体 激活，纤维蛋白结合于Ⅱb/Ⅲa受体，与血小板交联，形成血栓 动脉粥样硬化血栓形成：ACS,卒中和PAD的病理基础不稳定心绞痛无Q波心梗Q波心梗卒中PAD共同病理生理机制：动脉粥样硬化血栓形成动脉粥样硬化血栓形成事件 (心梗, 卒中, 心血管死亡)斑块破裂血小板激活、粘附、聚集血栓形成目前抗血小板治疗主要包括三类•环氧化酶抑制剂： 阿司匹林 •ADP受体拮抗剂： 氯吡格雷、普拉格雷 替卡格雷、坎格雷洛 •血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂: 替罗非班、依替巴肽 阿昔单抗 抗血小板药物作用机制比较凝血酶血栓素A25HTP2Y12ADPADPADP5HT血小板 活化P2Y15HT2APAR1PAR4致密 颗粒产生凝血酶变形aIIbb3aIIbb3纤维蛋白原aIIbb3聚集扩增扩增 α 颗粒凝血因子 炎症介质TPa凝血GPVI胶原ATPATPP2X1阿司匹林 x噻氯吡啶 氯吡格雷 普拉格雷活性代谢物 x替格瑞洛 坎格雷洛GP IIb/IIIa拮抗剂x xAdapted from: Curr Opin Cardiol 2008, 23:302–308理想的抗血小板药物•在体外及体内均有抑制血小扳黏附、聚集和释放 的作用; •能抑制血小板血栓形成; •能延长病理状态下寿命缩短的血小板的生存时间; •能延长出血时间但不引起过度出血; •口服有效，无明显副作用。
13阿司匹林阿司匹林阿司匹林 抑制血小板聚集，防止血栓形成细胞膜磷脂花生四烯酸内过氧化物 PGG2、PGH2血小板活化 血管收缩 平滑肌细胞增生刺激环氧化酶阿司匹林PGI2抑制促进血管内皮血小板TXA2作用机制阿司匹林•抑制环氧化酶(COX) ，减少血栓素A2(TXA2) 形成(但同时抑制前列环素I2生成，不能形成胃 黏膜的保护屏障) •口服非肠溶制剂10分钟后即可起效(AMI时嚼服 )，口服7~10天达到最大抑制 •小剂量就具有抗血小板聚集的作用(65岁老年人下降19%~26% –种族：无区别 –肝功能不全：轻~中度肝功能不全无显著差异 –肾功能不全：严重肾功能不全（肌酐清除率 10%的患者中 应用，获益将大于风险： (1)患有高血压但血压控制在150／90 mnl Hg以下，同时有下列 情况之一者：①年龄在50岁以上②具有靶器官损害③糖尿病 (2)患有2型糖尿病，40岁以上，同时有心血管危险因素(如：① 家族史②吸烟③高血压④超重与肥胖⑤白蛋白尿⑥血脂异常者) (3)10年缺血性心血管病风险>10％的人群或合并下述三项及以 上危险因素者：①血脂紊乱②吸烟③肥胖④>50岁⑤家族史(男 <55岁、女<65岁)。
一级预防对象(无心脑血管疾病)肥胖家族史高血脂吸烟糖尿病高血压缺乏运动高龄二级预防•定义：指对已经发生冠心病和其它动脉粥样硬化 性血管疾病的患者早发现、早诊断、早治疗，目 的是改善症状、防止病情进展、改善预后，降低 病死病残率，同时防止疾病的复发•心血管疾病二级预防的主要措施有两个：一个是 寻找和控制危险因素；另一个是可靠持续的药物 治疗 二级预防 •NSTE-ACS出院后1年内再住院率高达20%，大 于40岁患者的病死率约为20% •对患者进行严格的健康教育(包括生活方式治疗) 和二级预防至关重要 •无禁忌证时，所有患者均应用阿司匹林 75—150 mg/d如过敏或胃肠道严重不适而不能耐受且 无禁忌证时，使用氯吡格雷75mg/d •氯吡格雷不能耐受或有明确抵抗证据者，用替卡 格雷或普拉格雷作为替代 PCI术后的双联抗血小板治疗 •术后阿司匹林100 mg/d长期维持 •接受BMS的患者术后合用氯吡格雷的双联 抗血小板药物治疗至少1个月，最好持续应 用12个月 •置入DES的患者双联抗血小板治疗至少12 个月 •对ACS患者，无论置入BMS或DES，双联 抗血小板药物治疗至少持续应用12个月 阿司匹林治疗建议 (一) •NSTE-ACS所有患者，应尽早给予阿司匹林，负 荷剂量150–300mg，维持剂量为75–100 mg, 长 期治疗•ACS患者拟行CABG术前不建议停药•STEMI患者无论是否接受纤溶治疗，初诊时阿司 匹林150－300mg嚼服，随后每天75－150mg长期治 疗阿司匹林治疗建议(二)•有出血危险因素的患者，选择较低剂量阿司匹林(75mg-100mg/天)•不能耐受或禁忌使用阿司匹林的患者，可考虑长期使用氯吡格雷75mg/d替代•因胃肠道出血而使用氯吡格雷替代阿司匹林时，应同时给质子泵抑制剂 氯吡格雷治疗建议(一)•NSTE-ACS患者,不准备进行早期（5天内）诊断 性冠脉造影或CABG术者，所有患者立即给予氯吡 格雷负荷剂量300 mg，继之75 mg/天。
除非有 出血的高风险，应持续应用12个月 •STEMI患者,无论是否采用纤溶治疗，应给予首剂 负荷剂量300mg（75岁以上和出血高危的患者不用 负荷剂量）,继之75 mg/天，应至少持续两周14天 ，可考虑长期治疗，如1年氯吡格雷治疗建议(二)•服用氯吡格雷患者，拟行择期CABG术患者，建 议术前停用氯吡格雷至少5天，最好7天，除非血 运重建紧急程度大于出血危险•如果患者有长期抗凝治疗的适应证：如慢性房颤 和房扑，左心室血栓，应用华法林使INR控制在2- 3，但此时联合应用阿司匹林和/或氯吡格雷会增 加出血风险，应该严密监测将INR调整在2-2.5 ，阿司匹林剂量建议为75mg，氯吡格雷剂量为 75mgGPIIb/IIIa受体拮抗剂治疗建议•中高危NSTE-ACS患者(尤其TnT↑、ST↓或糖尿病)，可在氯吡格雷+ ASA基础上，加用GPIIb/IIIa拮抗剂•不建议STEMI患者溶栓时联合应用GPIIb/IIIa受体拮抗剂，尤其是年龄大于75岁的患者•GPIIb/IIIa拮抗剂应在抗凝治疗基础上应用•出血危险较高患者慎用或禁忌；若应用GPIIb/IIIa受体拮抗剂，应监测血红蛋白和血小板计数抗血小板药物消化道不良反应的认识 •表现：恶心、呕吐、上腹不适或疼痛、腹泻、呕血、黑便 等，服药后12个月内为消化道损伤的高发阶段，3个月达 高峰“ •机制 阿司匹林：1.直接刺激作用；2. 抑制COX导致前列腺素 (PG)生成减少，前列腺素对胃黏膜有保护作用 氯吡格雷：不致溃疡，但阻碍已受损消化道黏膜的愈合 •危险因素 (1)消化道疾病病史(消化道溃疡或溃疡并发症史)；(2)年 龄大于65岁；(3)同时服用皮质类固醇者；(4)同时服用其 他抗凝药或非类固醇抗炎药者；(5)存在其他严重疾病等 。
处理办法 •幽门螺杆菌的筛查与治疗 •预防性应用质子泵抑制剂(首选，优于米索前列醇 等黏膜保护剂和H2受体拮抗剂 ）•合理联合应用抗栓药物（最低有效剂量，即阿司 匹林75—100 mg，氯吡格雷75 mg／d，INR目标值 在2．0左右等）•长期抗血小板治疗的患者可以每1～3个月定期检 查便潜血，这是简单、经济而又有效的方法 处理办法•仅表现为消化不良的症状，可不停用抗血小板药 物而给予抑酸药和胃黏膜保护剂 •如果发生严重出血，对于心脑血管事件高危患者 ，建议不停用阿司匹林，而氯吡格雷至少停用5 d •但是对于ACS、植入裸金属支架1个月内、药物涂 层支架6个月内的患者，建议继续双重抗血小板治 疗 •严重出血威胁生命时可能需要停用所有的抗凝和 抗血小板药物处理办法 •换用新型的噻吩吡啶类抗血小板药物(普拉格雷，替 卡格雷，受药物代谢影响小) •增加噻吩吡啶类药物的剂量(如氯吡格雷600mg负荷 ，150mg维持) •联用其他抗血小板药物，如GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂 •三联抗血小板治疗(加用西洛他唑,50~100mg,bid） •戒烟、体育锻炼和有效的血糖控制可能会改善氯吡格 雷抵抗。
•不主张常规基于血小板功能测定增加氯吡格雷维持量 ；对选择性氯吡格雷低反应的NSTE-ACS(或PCI后) 患者．可考虑行CYP2C19功能丧失变异的基因测定提高依从性是重中之重 •国内的各种研究提示，行PCI术后，患者服用双 联抗血小板治疗的依从性仅为60%~90% •停药可引起反跳性的血小板反应性升高，出现高 凝状态 •药品不良反应、患者的用药知识、对冠心病的了 解及医师指导等因素是影响患者用药依从性的主 要因素 。