新华医院 卜书红 2013年4月15日抗感染专业临床药师会诊的基 本思路与技巧•参与临床药物治疗，进行个体化药物治疗方案的设计与实施，开展药学查房，为患者提供药学专业技术服务；•参加查房、会诊、病例讨论和疑难、危重患者的医疗救治，协同医师做好药物使用遴选，对临床药物治疗提出意见或调整建议，与医师共同对药物治疗负责；《医疗机构药事管理规定》（2011年2月）要求谈谈“临床药学服务”• 服务对象：患者、护士、医师 • 服务形式：药物咨询 用药建议（药物治疗方案调整）会诊合理用药干预难易程度？• 起步时的方式和心态做好每一次咨询和用药建议 摆正心态 积极、信心、恒心记录内容Ø 所咨询的问题Ø 药师解答具体内容Ø 临床对此解答的反馈药物咨询Ø 原方案治疗目的Ø 需调整的原因Ø 所建议的治疗方案Ø 临床是否接受Ø 患者后续治疗结果治疗用药建议•基本词义：指几个医生共同诊断疑难病症•百度百科解释：由2个以上不同专科的有一定资历的医生共同诊断疑难病症•药学会诊：药师作为专业人员之一，一起讨论诊断治疗疑难病症•有一定资历：什么能力水平的药师可以承担会诊工作？•共同：如何看待药师在会诊工作中的地位？什么是“会诊”？•药师会诊的积极效应：容易在短时间内造成较强的影响力，提高药师和药剂科在医院里的地位。
•是难度较高的药学服务形式，利于临床药师确立努力的方向和目标药师会诊的意义药师会诊有哪些形式临床邀请药师独立会诊多专业会诊（全院会诊）医务部邀请药师参加全院会诊、医疗事故鉴定需独立制定药物治疗 方案仅判断药学相关问题给出药学相关意见，不需 独立制定药物治疗方案• 会诊的内容•疑难、重症、重要患者的治疗•出现较严重的药物不良反应的鉴别和处理•可能有医疗纠纷事件的病例• 会诊的专业•我院目前绝大部分是抗感染专业、ICU专业、儿科专业•其他：抗凝、肝肾功能损害时的药物选用（多专业）、药物不良反应鉴别和处理（多专业）会诊的内容、专业• 是不是一定要做到会诊才能体现出临床药师的价值？ • 会诊是不是临床药师的终极目标？NO!如何看待药师会诊的价值• 服务覆盖面小• 对临床药师专科能力要求高，低年资药师无法承担诊断+药物治疗学+药学临床医师ü 在专科临床科室工作≠专科临床药师 ü 在专科临床科室做专科以外工作≠专科临床药师会诊的局限性临床药师• 我国的专科临床药师与国外专科临床药师培养的差 异•国外临床药学的发展 先有几十年的全科临床药师历程，再提出专科临床药师的概念•国外临床药师的培训 6年全科课程→1年全科临床药师培训（PGY1）→1年专科临床药师培训（PGY2）→专科临床药师•我国临床药师的培训 非正规的临床药师课程培训→1年专科临床药师培训→专科临床药师会诊的局限性• 有效性：危重患者治疗药物选择、同类药物的选 择、药物剂量、疗程• 安全性：药物剂量（脏器功能损害时）、给药途 径、不良反应、相互作用、溶媒选择• 经济性：同类药物的选择、疗程• 其他：患者教育药学监护的内涵？• 误区：过于追求难度较高的工作内容，忽视全面基 础的药学服务工作内容• 完全由药师制定方案的会诊本质上是医疗行为，而 非药师职责。
对待会诊的态度• 重视基础药学监护工作的开展，易于使临床药师的工作模式更规范化、常态化即使是较低年资的临床药师，在临床有事可做，有事能做，增强信心• 对待会诊的态度：鼓励做，但非必须做，高年资药 师多做• 会诊与基础的药学监护工作——两手抓，两手都要 硬正确看待药师会诊和基础药学服务工作的价值1、临床医师提出会诊请求（书面会诊单、、电子医嘱）2、快速查阅患者治疗信息3、（快速查阅资料，形成初步方案）4、向医师询问患者信息、目前所需解决的主要问题5、（床边询问患者）6、提出并与医师讨论会诊方案7、书写会诊方案8、随访跟踪会诊后疗效会诊的流程• 临床知识（以抗感染会诊为例）ü 判断是否是感染性疾病？ü 判断是何种部位的感染？ü 判断感染的不同阶段和程度ü 感染性疾病其他的处理措施会诊必备的专业知识症状 体征 检验 检查• 微生物学知识ü 判断可能是何种病原体的感染？ü 判断培养结果的意义ü 正确解读药敏报告会诊必备的专业知识• 药物治疗学知识ü 分析临床前期治疗疗效不佳的原因ü 掌握耐药菌的药物选用ü 常用剂量、特殊生理病理状态下剂量的调整ü 疗程，治疗有效后如何降级、减量、停用会诊必备的专业知识• 药学知识ü 熟悉不同品种在抗菌谱、酶稳定性、不良反应、临床使用首选适应征等方面的差异ü 熟悉药物的药代动力学特点ü 依据PK/PD原理正确使用药物ü 利用药学工具：如TDM会诊必备的专业知识会诊必备的专业知识• 诊断知识判断是否是感染性疾病？l 首先明确为感染性疾病——可询问医师l 排除非感染性疾病引起的发热，如血液病、实体肿瘤、结缔组织病、变态反应、神经源性发热、组织坏死、大的手术或创伤、甲亢等。
发热待查定义:指发热持续2～3周以上，体温超过38.5 ℃，经完整的病史询问、体格检查以及常规的实验室检查暂时不能明确诊断者l 有无明确的感染部位、症状、实验室检查结果l 判断是否为药物热发热待查一、感染性疾病是不明原因长期发热的重要病因 结核病、感染性心内膜炎、真菌感染、病毒感染、寄生虫等 二、可致发热的血液病溶血性贫血、恶性组织细胞增生症、反应性噬血细胞综合征、 淋巴瘤、急性非淋巴细胞白血病M7 型、嗜酸粒细胞增多症 三、恶性肿瘤 区别恶性肿瘤本身引起的发热和恶性肿瘤伴发感染所引起的发热 四、容易出现发热的结缔组织病系统性红斑狼疮( SL E) 、类风湿关节炎、成人型Still 病、多发 性肌炎、皮肌炎、系统性血炎干燥综合征, 以及以痛风为代表 的结晶性关节炎等 五、中枢性高热 突然高热, 体温可直线上升, 达40～41 ℃；虽然高热, 但中毒症状 不明显, 不伴发抖；无感染证据, 一般不伴有白细胞增高, 或总 数虽高, 分类无变化用抗生素及解热剂一般无效会诊必备的专业知识• 诊断知识判断是何种部位的感染？l 根据临床症状、体征实验室和辅助检查等明确感染的部位l 肺部感染、败血症、中枢感染、尿路感染、骨关节感染、腹腔感染l 是否是术后感染l 是否存在未处理的感染灶肺部感染诊断 ü 咳嗽咳痰 ü 发热 ü 肺实变体征或湿罗音 ü 血常规（白细胞、中性粒细胞） ü 胸片案例一 会诊单 要求•患者，女性，23岁，有Ⅰ型糖尿病史13年，5日前出现怕热、多汗、甲状腺肿大，查FT3升高FT4升高，诊断甲亢，4/12起服用赛治（甲巯巯咪唑唑），5/18因发热1天入院。
查血Rt：中性粒细胞绝对值：0，WBC：2.1×109/L，N% 1.5%诊断为“粒缺”，已停用赛治，入院后高热不退，T 38-40℃，入院当天（5/18）起使用泰能（亚亚胺培南/西司他丁），5天后加用稳可信（万古霉素），用药期间口服三维康（氟康唑唑）抗真菌感染，现体温已较前日有所下降（37.2-37.8℃），WBC升至15.7×109/L，N% 75.5%，中性粒细胞绝对值 11.8×109/L，血培养示：季也蒙念珠菌生长，已加用伊曲康唑治疗患者2天前出现频繁吐泻现请贵 科会诊，指导用药病史询问ü 患者，女， 23岁 ，2009.5.18入院ü 入院情况：患者诊断原发性甲亢两月余，服用甲巯咪唑治疗5.17出现发热 ，体温在39.1-40 .0℃，伴牙痛、耳痛、咽痛，无咳嗽、咳痰，无腹痛、腹泻，无尿频、尿急，即刻到五官科会诊，给予安乃近滴鼻后体温退至37.7 ℃ ，晚上体温重至39.9 ℃ ，到我院急诊，查血常规，白细胞1.19×109/L，红细胞3.35×1012/L，血红蛋白96g/L，血小板250×109/L，给予安乃近肌注热不退，收治入内分泌科ü 入院诊断：原发性甲亢，白细胞减少；Ⅰ型糖尿病。
ü 患者发热 考虑：药药物所致粒细细胞减少引起感染病史询问ü 症状体征：体温39℃，最高40 ℃，无明显咳嗽咳痰两肺呼吸音粗，未及明显啰 音ü 相关检查检查 ：血生化（5.19） ALT 26 u/L ， Cr 55 umol/L， BUN 7.64 mmol/L血常规 （5.19） WBC 2.1×109/L， N 1.5%ü 病原学培养： 血培养（5.18）季也蒙念珠菌生长痰培养（5.18）嗜麦芽窄食单单胞菌 咽拭子（5.19） 正常菌丛生长病史询问ü 药物医嘱：第一阶段 5.18-5.26•5.18-5.26 亚亚胺培南/西司他丁（泰能）1.0g ivgtt q8h•5.18-5.26 甲硝唑唑 1片（0.4g） bid po•5.18-5.26 氟康唑唑（三维维康胶囊）50mg qd po5.23-5.26 万古霉素 1.0g ivgtt q12hü 本阶段治疗结 果：5.25起体温下降至38 ℃左右会诊必备的专业知识• 诊断知识判断感染的不同阶段和程度l 根据患者血流动力学变化、呼吸功能变化、凝血功能变化、中枢神经系统的变化判断感染的严重程度。
l 是否是重症感染l 重症肺炎：意识障碍、呼吸频率≥30次/min、PaO238.3℃）或低体温（90次/分）；呼吸增快（>30次/分）；意识改变；高血糖症（ 血糖>7.7mmol/L）而无糖尿病史 （2）炎症指标：白细胞增多（>12×109/L或白细胞减少（正常值 （3）血流动力学指标：低血压（收缩压 40 mmHg） （4）器官功能障碍参数：氧合指数（PaO2/FiO2）1.5或活化部分凝血活酶时间 >60s)；肠麻痹： 肠鸣 音消失；血小板减少（70μmol/L） （5）组织 灌注参数: 高乳酸血症（>3 mmol/L） 2. 严重脓毒症: 合并出现器官功能障碍表现的脓毒症 3. 脓毒性休克: 其它原因不可解释的，以低血压为特征的急性循环衰 竭状态，是严重脓毒症的一种特殊类型案例•患者，男，63岁于入院前1天无明显诱因下出现右侧肢体偏 瘫，后继出现寒战， 体温38.7°C心电图：快速心房颤动 胸部CT：二尖瓣置换术后，心影增大肺淤血伴感染心彩 超：二尖瓣置换术后，左房扩大，三尖瓣轻度返流急诊给予 治疗后体温仍继续上升，最高达40.6°C，并出现神志模糊血 常规：白细胞（WBC）18.2×109·L-1，中性粒细胞（N）百分 比94.5%，C反应蛋白（CRP）>160mg·L-1，降钙素原（PCT ）>100ng·mL-1。
心梗三合一升高，proBNP >35000pg·mL-1 乳酸3.2mmol·L-1肝肾功能进一步下降，无尿，血压下降案例二•患者男性，23岁岁，咳嗽、发热发热 3天，体温38.6℃•用药药史：在外院门诊门诊 使用过过阿奇霉素、克林霉素抗感染治疗疗无效，当时时出现现全身皮疹伴红肿红肿 ，并累及躯干、四肢•入急诊诊ICU时查时查 血常规规，白细细胞14-18×109/L，C反应应蛋白 155mg/L,•血培养、痰培养、血清真菌G实验实验 均为为阴性，胸片：双侧侧肺炎•治疗经过疗经过 ：给给予抗感染治疗疗，目前治疗疗使用阿奇霉素注射液，药药物输输注后患者突发发呼吸困难难，血压压下降, 氧饱饱和度下降至82%使用激素后皮肤症状和氧合均有改善•目前诊诊断：重症肺炎、急性呼吸窘迫综综合征• 接下来该该怎么做？A 血压压下降是重症感染的表现现，应应加强抗感染治疗疗B 血压压下降是药药物过过敏的表现现，停用引起过过敏的药药物，加强抗过过敏治疗疗请思考……解 析正确选择：B A.血压压下降是重症感染的表现现，应应加强 抗感染治疗疗 解析：患者为为年轻轻男性，无基础础疾病史，体 温、血常规规、各类类病原学培养等均未显显示 有重症感染的可能，故考虑为虑为 普通型的感 染合并药药物引起的过过敏性休克，治疗疗上以 抗过过敏治疗为疗为 主，不。