单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,关于双相障碍混合发作诊断与治疗模式的思考,苗国栋,广州市精神病医院情感障碍科,关于双相障碍混合发作诊断与治疗模式的思考苗国栋,精神病学传统诊断模式,症状标准：横断面信息为主，不关注纵向信息,病程标准：时间长度为主，不关注症状演变,严重标准：对功能影响和主观痛苦程度，不关注阈下过程,排除标准：排除非功能性精神障碍,精神病学传统诊断模式症状标准：横断面信息为主，不关注纵向信息,双相障碍传统诊断模式：躁,or,郁,躁郁症特征,躁狂发作：典型“三高”,抑郁发作：典型“三低”,间歇性病程,发作性病期,间歇期症状完全消失，功能恢复正常,病程中没有与心境不协调的精神病性症状,病前个性特征和功能水平无显著缺损,双相障碍传统诊断模式：躁 or 郁躁郁症特征,双相障碍,发作形式谱,心境高涨,情感旺盛型气质,亚综合征性轻躁狂,轻躁狂,躁狂,有精神病性症状的躁狂,心境低落,抑郁型气质,亚综合征性轻抑郁,轻抑郁,重性抑郁,有精神病性症状的抑郁,混合状态,混合型气质,BPD？,亚综合征性轻混合发作,神经衰弱？,轻混合发作癔症？,混合发作,有精神病性症状的混合发作,苗国栋,.,2011.,双相障碍发作形式谱心境高涨心境低落混合状态苗国栋.2011,双相障碍临床表现的三维描述,心境高涨,心境低落,程度轻，如气质、人格或神经症性障碍,程度重，如精神病性障碍,少共病,多共病,心境改变性质,表现严重程度,共病特征,双相障碍临床表现的三维描述心境高涨心境低落程度轻，如气质、人,双相障碍的复杂谱系,心境形式,病程特征,心境,vs,精神病,疾病,vs,人格,单纯,vs,共病,M,D,hm,hd,sub-m,sub-d,m-p,d-p,躁狂 躁狂混合 混合发作 抑郁混合 抑郁,发作性,持续性,纯,AP sAP SAP Sap,纯,Sch,疾病,人格,Pure-AP co-1 co-2 co-3,单相,双相,徐贵云,.2012.,双相障碍的复杂谱系心境形式MDhmhdsub-m sub-d,双相障碍临床表现的核心特征,心境的,异常不稳定性,是双相障碍的核心特征,心境的异常高涨或低落：躁狂或抑郁发作,心境的异常频繁转换：具有快速循环特征的双相障碍、环型心境障碍、混合发作,心境的异常持久改变：心境恶劣或情感旺盛型气质,心境的异常触发机制：易激惹、易伤感、情绪不稳定,苗国栋,.,2012,双相障碍临床表现的核心特征心境的异常不稳定性是双相障碍的核心,混合发作是超快速循环？,混合发作是超快速循环？,双相障碍混合发作概念演变,Kraepelin（1921）,：躁郁症患者中同时有躁狂和抑郁症状的混合状态者很常见，躁狂或抑郁心境、思维和行为症状三者中有一方面有相反相即可认为是混合状态（,mixed state,），并提出以下六型,抑郁性或焦虑性躁狂,兴奋性抑郁（激越性抑郁）,伴有思维贫乏的躁狂,/,无创造力的躁狂（,unproductive mania,）,躁狂性木僵,伴有意念飘忽的抑郁,抑制性躁狂（,inhibited mania,）,DSM-IV-TR（2000）,躁狂和抑郁症状同时存在达,1周,功能受损、精神病或需住院,当代：连续统，常见,激越性,（,agitated,）或混合性抑郁,烦,闷性（,dysphoric,）或混合性躁狂,McElroy SL,et,al.,In:,Marneros,A,&,Angst,J.(edit),Bipolar,Disorder.,Kluwer,Academic,Publisher.,2000;,63-87.,McElroy SL.2009;http:/ 45-60.,双相障碍混合发作表现（一）Kreapelin（1899）和W,双相障碍混合发作表现,（二）,与心境不协调的精神病性症状是混合发作的常见症状,Kraepelin,（,1921,）在其,躁郁症与偏执狂,书中曾描述躁郁症患者有与心境不协调的精神病性症状：“在妄想内容与心境色彩之间常有反差。
病人笑着告诉我说他的神经被榨干了、只有颈部还有血液循环,许多患者都是以兴高采烈的态度谈到他们行将死亡1,DellOsso,（,1991,）的研究发现：混合发作患者有与心境不协调的精神病性症状比例达,63.2%,，而躁狂发作患者仅为,37.5%,2,Marneros A 69.,DellOsso L,et al.Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci 1991;240:234-239.,双相障碍混合发作表现（二）与心境不协调的精神病性症状是混合发,双相障碍混合发作表现,（三）,混合发作常与下述特点有关,呈沮丧性精神不足或呈一种伴有“易短路”脾气且以焦虑、抑郁或烦恼为特征的情绪状态,严重的激越,对治疗有阻抗的焦虑（包括惊恐状态）,不太持久的性兴奋,难以矫治的失眠,自杀性强迫思维及冲动,在保持忧郁性或“表演性”举止的同时有强烈痛苦的真正表情,Akiskal HS,et al.Psychopharmacology Bulletin 1987;23:68-73.,双相障碍混合发作表现（三）混合发作常与下述特点有关Akisk,双相障碍混合发作表现,（四）,少年抑郁症门诊患者中符合,DSM-IV,双相混合发作诊断标准者,80%,两性大致相等，男,:,女,=1.4:1.1,55%,有精神病性症状,近半数有抑郁症或双相障碍家族史（约,1/3,）,2/3,患者有自杀念头,超过半数有自伤行为或过量服药,Dilsaver SC,et al.Psychopathology 2005;38:268-272.,双相障碍混合发作表现（四）少年抑郁症门诊患者中符合DSM-I,双相抑郁常伴躁狂症状,Goldberg JF,et al.Am J Psychiatry 2009;166:173181,双相抑郁常伴躁狂症状Goldberg JF,et al.,双相抑郁伴发的常见躁狂症状,Goldberg JF,et al.Am J Psychiatry 2009;166:173181,双相抑郁伴发的常见躁狂症状Goldberg JF,et a,对精神病性症状的另类解读（一）,常见的精神病性症状或阳性症状,幻觉,妄想,思维形式障碍,紧张症表现,按照精神病性症状反映的情感色彩分类,“幸运儿”性质,“倒霉蛋”性质,“混合,/,过渡”性质,苗国栋,.,2011.,对精神病性症状的另类解读（一）常见的精神病性症状或阳性症状苗,对,精神病性症状的,另类,解读,（二）,“幸运儿”性质的精神病性症状,幻觉：夸赞性、诱导性、说教性言语性幻听,妄想：关系、宗教、夸大、钟情、显贵血统、被害等,思维形式障碍：病理性象征性思维、语词新作、思维被洞悉感,紧张症症状：亚木僵、缄默,“倒霉蛋”性质的精神病性症状,幻觉：歧视性、谴责性、诬蔑性、暗示性言语性幻听,妄想：关系、被害、被跟踪、被“曝光”、自罪等,思维形式障碍：思维被洞悉感,紧张症症状：木僵、缄默,苗国栋,.,2011.,对精神病性症状的另类解读（二）“幸运儿”性质的精神病性症状苗,对,精神病性症状的,另类,解读,（三）,“混合,/,过渡”性质的精神病性症状,幻觉：争论性幻听、评论性幻听,妄想：（角力式）关系、被害妄想,人际关系敏感、关系妄想和被害妄想具有的夸大色彩与逻辑矛盾,人际关系敏感：自我评价低与受他人关注共存,（负面）关系妄想：广泛关注与负性评价（丑闻）,被害妄想：迫害者的身份、能量、手段与患者负性体验（无辜）、正性体验（考验）意义,苗国栋,.,2011.,对精神病性症状的另类解读（三）“混合/过渡”性质的精神病性症,对,精神病性症状的,另类,解读,（四）,Lake,CR.,Schizophr,Bull,2007;,34:,1151-1162.,对精神病性症状的另类解读（四）Lake CR.Schizo,双相障碍混合发作诊断标准,DSM-IV,诊断标准（混合发作）,既符合躁狂发作标准，又符合重性抑郁发作标准（除病期外），在至少,1,周内几乎每天如此。
此心境障碍已严重到会产生职业或日常社交活动及人际关系的明显缺损，或严重到必须予以住院以防伤人或自伤，或者具有精神病性表现这些症状并非由于某种物质（例如某种滥用物质；某种治疗药物或其他治疗方法），或由于一般躯体情况（如甲亢）所致之直接生理性效应注：明确由躯体性抗抑郁治疗（如治疗药物、电抽搐治疗、光疗）所引起的混合性发作不应归于双相,I,型障碍双相障碍混合发作诊断标准DSM-IV诊断标准（混合发作）,混合发作的诊断标准（二）,其他诊断概念与标准,1,维度性（,dimensional,）混合发作,躁狂状态伴有,2,个或,3,个以上的抑郁症状,抑郁状态伴有,3,个或,3,个以上的躁狂症状,特质性（,trait,）混合发作,病前为抑郁气质的人将其抑郁气质融入躁狂发作,起病较早的双相障碍患者，其习惯性和低等级躁狂症状以情感旺盛气质的形式融入其抑郁发作,1.Manning JS.CME,：,Brief Report,，,2007.Cited from:www.MedF,混合发作的诊断标准（二）其他诊断概念与标准11.Manni,双相障碍混合发作误诊原因,（一）,现病史缺乏序贯描述,行为症状,突出且凌乱无序,忽略病程发展演变的纵向信息：波动、功能等,忽略情感症状的询问,精神病性症状的误导：诊断权重、无视心境症状,精神病性症状的时间序列不清,，构成“瓦解性”表象,个人史忽略共病筛查,家族史忽略双相障碍不典型信息,自杀、抑郁发作信息,家庭成员不典型双相表现,苗国栋,.,2011.,双相障碍混合发作误诊原因（一）现病史缺乏序贯描述苗国栋.2,双相障碍,混合发作误诊原因（二）,精神检查先入为主,精神病性症状具有诊断先决性,共病表现的先验性解释,混合发作患者的“中间,/,过渡”性质精神病性症状及与心境不协调的精神病性症状,共病对精神病性症状的矫饰作用,抑郁发作合并社交恐惧者呈阴性症状表现,抑郁发作合并强迫症者呈怪异行为,混合发作易激惹或激越行为呈,“,瓦解样,”,表现,苗国栋,.,2011.,双相障碍混合发作误诊原因（二）精神检查先入为主苗国栋.20,精神疾病病程与治疗过程及其分期,多数精神障碍都是有隐性病程的慢性、持续性过程,精神药物起效有显著的滞后现象,精神障碍治疗不可能有速效和奇效,精神疾病需要有长期治疗的战略思维,精神疾病治疗分期不应以时间段为标准，而应以疗效和功能恢复水平为标准,急性治疗期,持续治疗期,维持治疗期,功能康复期,苗国栋，,2011,病情频繁波动,功能急剧衰退,病程,功能,病情波动减轻,功能开始恢复,病情波动不著,功能接近病前,精神疾病病程与治疗过程及其分期多数精神障碍都是有隐性病程的慢,精神疾病治疗各期选药原则,基本原则：对症治疗原则、联合用药原则,急性治疗期,强效,速效,持续治疗期：沿用急性治疗期药物，酌情微调,维持治疗期,有效,安全,有利于患者康复和回归社会,苗国栋，,2011,精神疾病治疗各期选药原则基本原则：对症治疗原则、联合用药原则,精神疾病疗效判定标准,着眼于长期疗效这一大趋势,发作频率逐渐降低,发作严重程度逐渐减轻,发作期逐渐缩短、发作间歇期逐渐延长,发作间歇期社会功能逐渐恢复,伴随共病逐渐改善,心理发展水平不断提高、应对挫折和应激能力加强,患者及其家属对疗效的肯定，综合感觉评估良好,上述,7,个方面的任何一个方面有改善，都提示患者的治疗有效,苗国栋，刘铁榜,.2011,精神疾病疗效判定标准着眼于长期疗效这一大趋势苗国栋，刘铁榜.,精神疾病治疗的总目标,追求患者精神症状出现持续和不可逆转改善的大趋势,追求患者社会功能出现全面和进行性恢复的大趋势,追求患者完全回归社会的大趋势,长期、有效、规范治疗是关键措施,苗国栋，,2011,精神疾病治疗的总目标追求患者精神症状出现持续和不可逆转改善的,双相障碍混合发作的治疗,双相障碍治疗原则,单药治疗,：传统认识,联药治疗,：当代实践,共病治疗,：长远利益,心境稳。