单击此处编辑母版标题样式,,单击此处编辑母版文本样式,,第二级,,第三级,,第四级,,第五级,,,,*,幼年型、类风湿性关节炎 诊治进展,,1,一.发展史与流行病学,,1864年 Cornil：首次报告了1例JRA （12岁）,,1890年Diament fenges：38例JRA,,特征：急，大关节受累，反复并伴有生长障,,碍，预后较好,,2,,1897年still：,JRA可表现为急性、慢性两种形式，,,特征是关节炎+发热、肝脾、淋巴结肿大、皮疹等,,1924年：,命名Still`s，急性起病，全身型,,1943年Wissller：,瑞士，提出变应性亚败血症,,,特征：间歇高热，皮疹及关节症状为主,,病因：轻型细菌感染+变态反应炎症,,1973年：,变应性亚败血症正式命名为Still`s病,,目前：,国际上已取消变应性亚败血症,,3,,发病率：,,美国 12～13.9/10万人,,英国 10/10万,,芬兰 9.2/10万,,瑞典 12/10万人,,中国 内无详细流行病学资料,,重庆医大儿童医院：占住院病例10～15/10万,4,,二.定义与分型,,儿童关节炎：,,<16岁儿童 ≥1个关节炎,,≥6周 除外其它原因（如感染、外伤等）,5,,表1 JRA JCA,,症状 ≥1个以上关节炎 ≥ 1个关节炎,,持续时间 >6周 >2个月,,除外疾病 强直性脊柱炎（JAS） 不除外JAS,,炎症性肠病关节炎和 炎症性肠病关节炎和,,银屑病性关节炎 银屑病性关节炎,,,,,6,,1997年国际风湿病学学会联盟（ILAR）：,,,幼年特发性关节炎,,（Juvenile Idiopathic Arthritis，JIA ）,,<16岁 ≥6周 ≥1个关节炎,7,,七个亚型,,系统型关节炎,,,肯定：,（1）每日发热达2周以上；,,（2）短暂的非固定的红斑疹，典型的皮疹与,,发热同时出现，易消散，偶为荨麻疹；,,（3）关节炎,,,疑诊：,无关节炎时，具有上述第1项及第2项标准，,,并有下列任何两项时：,,（1）全身淋巴结肿大； （2）肝或脾肿大；,,（3）浆膜炎,,,需排除：,,（1）IgD增多症，药物过敏,,,,8,,,多关节型：,,,类风湿因子阴性，患病最初6月内波及,,≥5个关节，此型的疾病严重程度差异很大，,,年龄较小（2～3岁）的患儿易出现关节侵蚀。
类风湿因子阳性，患病最初6月内波及,,≥5个关节并伴有类风湿因子+ANA阳性该,,类型占全部多关节型JIA的10%，多见于青春,,期女性，多关节型JIA等同于JRA9,,,少关节炎,,（1）持续性病初6个月影响及1～4个关节,,（2）扩展性，病初6个月影响1～4个关节，6,,个月后扩展到5个以上关节（积累数目）,,,,少关节型JIA需排除银屑病关节炎、,,强直性脊柱炎，有全身症状者10,,,银屑病关节炎,,（1）,,一个或更多的关节炎及银屑病或,,（2）关节炎及家族中双亲或兄弟姐妹有银屑,,病史，有指（趾）炎或指（趾）甲不正,,常（凹入或甲脱离），RF阴性11,,与附着点炎相关的关节炎,,（1）关节炎合并附着点炎或（2）关节炎及至少伴有,,以下两项,,①,,骶髂关节压痛 ②,,炎性脊柱或腰骶部痛,,③,,HLA-B27阳性 ④,,8岁以下发病的男孩,,⑤有下述家族史（一或二级亲属中至少有以下一项）,,A．前眼色素层炎伴疼痛、发红及畏光,,B.,,确证的脊柱关节病 C．,,炎性肠病,,D．,,强直性脊柱炎,,RF阴性，ANA阴性,,12,,,其它：,,所有发病在16岁以下，关节症状持续6周,,以上，但又不符合以上6个类型中任何一型，,,或符合两个或更多以上类型的JIA被列为其它，,,实际上这一类型的JIA患儿不能被分类。
13,,注意点：,,起病后症状至少6周或6个月,,病情发展，症状转归,,HLA与分型关系，明确易感人群,,难治性JRA：,对改变病情的反应不佳，炎症,,未能控制，并出现关节破坏，激素应用后出,,现生长受抑，但又未能完全控制病情,,,,14,,三.病因和发病机制,,感染因素：,支原体、衣原体、风疹、柯萨基、腺病,,毒以及沙门氏菌属、痢疾杆菌、空肠弯曲菌、人类,,细小病毒19,,人类细小病毒19：,JRA患儿血清、关节滑膜中均,,找到病毒DNA、抗体，补体下降,,--- 参与、加重多关节型JRA的病情，成为难治性JRA,,---,支原体诱发、加重病情，非直接的发病原因,,15,,遗传因素：,未完全明确,,易感人群：,,☆,,HLA-DRB,1,*,B01,*,0603,*,与持续性少关节型,,☆,DP,*,B,1,0301与多关节型类风湿因子阴性,,☆,HLA-DR,4,与多关节型类风湿因子阳性和全,,身型,16,,免疫因素,,,外来抗原（感染性微生物 ）,,抗原,,内源抗原（变性IgG、胶原蛋白 ）,,体液：少关节ANA（+）,,,全身,多关节型RF（+）,,异常免疫反应,细胞：T细胞,,,局部,细胞及细胞因子,,17,,四.临床表现,,（一）Still`S病 20%（7%～43%）,,,全身症状为主,,关节症状在后数周、月至年,,2/3起病<5岁,,不规则发热，热型不定，自退又升，持续数日、,,数周甚至数年 ，关节肿胀出现后转为低热,,可伴寒颤，无中毒症状,,皮疹：与热同行，麻疹样，短暂游走性,,肝、脾、淋巴结肿大,,生长发育迟缓,,18,,转归：,,,差异大平均病程5～6年，50%持续多年,,至成人。
1/3患儿出现进行性、破坏性关节炎,,不良预后：,,<7岁，女性，病程长，心脏累及，血小,,板增高、IgA增加，放射学进展快,,死因（3%）：,,感染、肝功能衰竭、心脏病、淀粉样变、,,激素副作用,,,,19,,（二）多关节型（RF阴性）,,30～40%,,男：女=1：9，高峰 1～3岁和8～10岁,,对称，少关节，日益增加，膝关节受累进,,展快,,（三）,,多关节型（RF阳性）,,7～10%,,男：女=1：4,,病情较RF阴性重，80%可发生关节侵蚀，,,20,,（,四）,,少关节型,,,55～75%，不对称，大关节,,1、,,少关节Ⅰ型JRA,,25～30%,,幼年女孩多见,,病情轻，膝、踝、肘大关节多见，小关节不对称,,骶髂关节炎极少,,数年后发展为多关节受累，生关节破坏并发症：慢性虹膜睫状体炎，12%，可失明,,,21,,2、少关节炎Ⅱ型JRA：,,,15%,,男孩居多，>8岁,,髋、膝、踝多见,,HLA-β,27,抗原阳性及阳性家族史,,肌腱附着点炎、虹膜炎，可自限,22,,国内早期JRS：,,下肢关节病变为主,,HLA-β,27,阳性,,腰骶部疼痛,,HLA-β,27,阳性阳性家族史,,无骶髋关节炎,23,,（五）关节外表现,,,类风湿结节、肝脾淋巴结肿大，内脏受,,累白细胞↑、血沉↑、Hb↓、RF（+）、铁,,蛋白↑,,1、心脏：,,,心肌炎、心包炎、心肌病，临床无明显,,症状，超声心动图（+）,,24,,2、类风湿血管炎,,内脏型中最严重,,多见于类风湿结节、RF阳性、血沉持续增快、,,ANA阳性和补体降低的重病人,,轻度：类风湿性紫癜,,重度：牙龈出血、鼻衄、内脏出血、DIC,,1/3出现肝掌，跖红斑，小腿下1/3和踝部可出现,,无痛性溃疡，指、趾甲营养不良性溃疡和坏疽,,网状青斑，雷诺现象,,25,,血管炎的诊断标准：,,（1）发热：多为弛张或不规则热，伴有怕冷、寒颤、多,,汗、乏力，纳差、消瘦以至恶液质状态。
2）广泛性紫癜、出血、瘀斑、血尿、贫血、血栓性静,,脉炎、肢端皮肤溃疡、指（趾）垫栓塞和坏疽、雷,,诺症、肠梗塞和DIC表现等3）浮肿、皮下结节、淋巴结肿大、心肌炎、胸膜炎、,,肺炎，多发生神经炎等4）实验室指标异常如血小板减少、凝血和DIC指标改,,变，Ig、RF、CRP、γ球蛋白、CIC、和ANA升,,高，补体降低等26,,3、肺和呼吸道损害,,上呼吸道及其它类风湿损害：,局部血管炎,,和类风湿性小结节致鼻中隔穿孔，听小骨,,关节炎、声带受累,,症状：,咽痛、咳嗽、喘鸣、声嘶、呼吸困,,难、传导性耳聋、局部触痛,,,27,,慢性间质性肺炎：,不明原因的长咳、咯痰、发,,热、气急、胸痛、肺部罗音及杵状指（趾），,,大多无症状后期并发肺梗死、肺高压、支气,,管扩张、肺气肿、肺硬化死亡,,,类风湿性胸膜炎：,类风湿活动期，渗出性或干,,性无明显症状， 抗生素治疗无效，激素有效,28,,4、肾损害：,,局灶性、间质性、药物性（青霉胺和金制,,剂）肾炎或肾病、肾淀粉样变,,轻微蛋白尿、血尿和管型尿，与关节炎活,,动度一致，,,转归：典型肾病，肾功能不全,,,,肾淀粉样变用激素治疗可致恶化,,29,,5、,,关节淋巴结病,,,6、Felty syndrome,,类风关伴有肝、脾和淋巴结肿大，以脾大为主伴脾亢,,贫血、粒细胞减少,,感染、口腔溃疡、气管炎,,,30,,7、血液系统,,高粘滞性：,手足冰冷、雷诺、青紫、网状青,,斑、冻疮样变、出血、视力模糊、头痛、耳,,鸣、腹痛、心衰、血粘度↑，CIC阳性，γ-,,球蛋白↑、冷凝集素阳性、红细胞呈缗钱状、,,补体降低,,贫血：,血清铁蛋白正常或↑，血清铁↓，红,,细胞寿命缩短，激素治疗有效，DIC，溶血,,少见,,31,,8、其它,,植物神经功能紊乱：,体温时高时低，血压不稳，,,汗多，毛发干燥，胃肠功能紊乱，夜尿,,内分泌系统紊乱：,发育迟缓，身材矮小，眠差，,,情绪不稳、性格内向,,眼部：,虹膜炎、虹睫炎、脉络膜炎、视网膜炎、,,结膜炎等,,继发性干燥综合征：,眼干涩，睑缘炎及口、鼻,,腔、气管、皮肤等干燥。
32,,五.实验室检查,,血沉↑，C-反应蛋白↑，与疾病的严重性,,平行,,RF（+）25-30%，ANA（+）30～40%,,Hb↓，血清铁蛋白↑，铁↓，蛋白结合铁正,,常,,关节腔液：多核白细胞↑ ，补体↓，糖正常,,MRI：诊断滑膜病变敏感,33,,六. 诊断,,JRA诊断：,,≤16岁,,关节炎≥6周（关节肿胀，活动,,6月内明确发作类型（多关节型≥5个关节，,,受限、压痛、灼热感），少关节型<5个关,,节，系统型伴发热,,鉴别：,,感染性风湿性、继发性关节炎,,34,,七. 治疗,,目 的：,,抑制炎症,,减少疼痛,,保持功能,,防止残废,,处理关节外表现,35,,“金字塔”方案,,,糖皮质激素,,经验性治疗,,硫唑喋呤,,环磷酰胺,,氨甲喋呤,,肌注金、青霉胺,,羟氯喹,,金诺芬，柳氮磺胺吡啶,,NSAIDS，基础方案,,,,36,,1、NSAID,,,Aspirin,70～90mg/Kg/d Tid or qid,,,Naproxen(萘普生),15～20mg/Kg/d Bid,,,Tolmetin,25～30mg/Kg/d Tid,,,Ibuprofen（布洛芬）,35～45mg/Kg/d qid,,,Indomethacin（消炎痛）,,1～2 mg/Kg/d Tid or qid,,,Diclofenac（扶他林）,2～3 mg/Kg/d qid,,,Piroxicam（炎痛喜康）,0.3～0.6mg/Kg/d qd,,37,,2、改善疾病药（DMARDS）,,抗疟药、金制剂、青霉胺、柳氮磺胺吡,,啶、甲氨喋呤、爱诺华、环胞素,,抗疟药：,皮疹，服5天停2天，查视力、视,,野，肾病忌服，服用6月病情未控制停药,,,38,,金制剂：,硫代苹果酸金钠、硫代葡萄糖金,,肌注。
金诺芬（瑞得）口服，对JRA长期,,效好,,不良反应：,皮疹、血、尿常规改变，骨髓,,抑制,39,,MTX：,疗效肯定，副反应少，每周1次，口,,服、肌注均可，4～6周起效不良反应为,,白细胞、血小板减少、口腔炎、肝损,,柳氮磺胺吡啶：,JRA，强脊有效不良反,,应为胃不适和血像改变青霉胺：,初小剂量使用，以后每隔1月增加,,一次剂量，3月起效，症状控制减量维持，,,可服多年不良反应有肾损、皮疹、血像,,改变40,,,羟氯喹,,6mg/Kg/d 400mg/d/M,2,qd or Bid 餐服,,柳氮磺胺吡啶,,50mg/Kg/d 2g/d/M,2,Bid 餐服,,,金诺芬,,0.1～0.2mg/Kg/d 9mg/d/M,2,qd or Bid 餐服,,,青霉胺,,5～10mg/Kg/d 750mg/d/M,2,qd or Bid,,餐前2小时,41,,3、糖皮质激素,,,不作首选，过渡药，待症状减轻后减量,,和停用常用方式：,,急性、重症病人早期，小剂量应用以控制,,炎症，减轻肿痛，待DMARDS发挥作用减,,量和停药肿痛明显的大关节可关节腔内局部注射。
有关节外表现如血管炎、间质性肺改变、,,溶血等可大剂量使用42,,4、免疫抑制剂,,指征：,长期处于疾病活动期，关节破坏，有,,潜在生长发育受阻、致残、致死的难治性JRA,,药物：,环磷酰胺、环胞霉素A、骁悉、硫唑喋,,啶、爱诺华等,,4例难治性JRA,,（1）CTX 500～1000mg/M,2,/日+,,甲强龙 30mg/Kg.iv.gtt×12～20,,（2）环胞霉素A 3.2mg/Kg/日（17例）,,43,,5、其它,,细胞因子：,抗IL-2、抗TNF、γ-干扰素,,,物理疗法：,水疗、腊疗,,滑膜切除术：,规范联合治疗6～9个月，关,,节症状仍很明显者,,外科矫正术：,晚期病例,,44,,,,,,多科合作 专业化治疗,,,,,谢 谢！,45,,。