1临床护理服务全过程*2课堂目标1 临床护理服务全过 程学习 2 解读及护士工作重 点*3临 床 护 理 服 务 全 过 程 14条1 做好入院患者护理 2 协助医生检查 3 严密观察病情，动 态监护患者 4 准确执行诊疗计划 和医嘱，确保疗效和 安全 5 提出护理诊断，增 强治疗成效 6 对疑难，危重和恶 性肿瘤患者，制定全 面个体化的护理计划 或护理重点7 由责任组长或专科 护士负责评价与核准 住院患者护理计划或 护理重点的适宜性8 规范治疗，深化专科 护理内涵，改善患者 结局 9 根据病情和自理能力 安排患者生活护理 10 提供教育指导， 关注患者安全.疗效和 心理 11 督导患者康复训练 12 以患者感受为主导 改善服务 13 落实医院感染预防 与控制 14出院随访和延续护理*414.1入院患者护理妥善安排病房与床单位 帮助其尽快熟悉环境 及时通知管床医师初步诊治*514.1入院患者护理•一 依据：《临床护理技术规范》第二版P96，第三章第一节“入院”，做好入院患 者护理，包括入院前，中，后护理重点 •二 入院前：获取患者信息，根据病情，合理安排 •■获取患者信息 •□患者基本情况：年龄性别，疾病诊断，主诉，体征，特殊需求 •■甄别不同病情，病种和专科的需求 •■妥善安排病房和床位： •□原则安全，便捷，舒适 •□病重—监护室，抢救室和靠近护士站病房：设施，药品 •□特殊需求—老年，消瘦，肢体活动功能障碍——气垫床 •□ 脊柱手术和损伤——硬板床 •□ 特殊病人——传染隔离病房□ 根据病情和生活自理需要准备设施及物品，进餐，行走，睡眠等*614.1入院患者护理•三 入院时：核对患者身份，做好病情和相关资料交接 •■核对患者身份。
建立手腕带，核对手腕带信息，姓名床号住院号 •■病情交接： •□依据《临床护理基本原则》4交接（报告）病情 •□通过11项初步评估项目★，明确初步诊断，症状体征，实验室检查数 据的异常结果，治疗处理过程，疾病高风险，护理高风险等 •■ 相关资料交接，患者病历资料及贵重物品，送至病床*7获知病情的内容（11项）1.生命体征2.脏器功能：循环，呼吸，神经 ，感觉功能；3.内环境：电解质/酸碱/体液平 衡；4.进食5.营养状态6.排泄7.皮肤黏膜8.精神9.认知10.心理状态11.生活自理能力*814.1入院患者护理• 三，入院后即时准确处置 •■测量生命体征，危重病人优先紧急处理 •■通知管床医师诊治，准确执行诊疗 •■做好病情观察评估与告知 •□做好首次护理评估围绕《临床护理基本原则》12项内容 •□护理高危风险的评估及预防（压疮，跌倒，DVT等） •□完成入院告知：基本情况及入院指导，帮助其尽快熟悉环境 •■根据评估初步制定护理计划及护嘱 •■准确记录及交接班*914.2协助医生检查•■安排患者各种实验检查，采集标本，联系预约特殊检查，跟进检查.检 验或影像学结果，及时报告医生 •■ 熟练掌握危急值报告项目及处理 •■ 观察患者身体活动能力和自理能力，按照首次护理单的护理项目，做 好观察，测量，评估和记录*1014.2协助医生检查一 根据《临床护理技术规范》第二版P108，第四章“医学检查和标本采集” 做好。
二 协助医生落实医学检查： ■ 依据《住院患者医学检查一般原则》P108，第一节落实 ■ 医学检查项目包含功能检查，影像学检查及医学检验学检查 ■ 确保患者准确，及时，安全完成各项医学检查 □ 检查前：评估病情；做好正确的检查前准备；做好预约；告知目的和需要 的合作 □ 检查时：为患者提供保暖，私密性好，安全的环境；协助正确的体位；告 知风险及防护 □ 检查后：及时追踪检查结果；异常和危急值报告；处理及记录*1114.2协助医生检查三 协助医生落实标本采集 ■ 依据《标本采集原则》及第四章P108-141进行采集 ■ 包含血液.粪便.尿.呼吸道培养（痰）标本，伤口分泌物的采集 ■ 确保患者准确，及时安全完成各项标本采集 □ 采集前准备：患者-禁食，空腹准备； □ 准备正确合适的标本容器 □ 采集时，做好双人核对核对医嘱，标本容器及标识识别患者身份，核对手腕带信息，姓名，床号住院号 □ 协助患者取安全，合适，舒适卧位 □ 正确选择标本采集的最佳时机，大部分晨起：维生物检查最好在抗生素使 用前 □ 正确留取标本*1214.2协助医生检查三 协助医生落实标本采集： ■ 安全，及时运送标本 □ 三大原则： 唯一识别原则-可扫描自动识别的条形码“腕带” 生物安全原则-可以反复消毒的专用容器运送标本 及时送检原则-采集后标上时间及时送检.确保标本采集后能立即送检，做好 1h内送检,最长不超过2h ■ 检查后及时跟进各项检查结果 ■ 接到异常结果回报时，按照临床危急报告制度处理流程制度处理，与医生 反馈和沟通 四 与医生反馈和沟通。
发现患者检查和检验存在的高危风险，有怀疑的， 不确定的项目随时与医生沟通反馈*1314.3严密观察病情 动态监护患者责任护士应根据专科专病特点和个体化需求，明确每个病例的病情观察重 点： 要求：连续，全面，及时，动态实施观察 主动询问患者感觉，细致观察患者脸色，情绪，饮食，排泄等基本生理改 变 阅读患者体温单，医师记录，护理记录，及时收集患者检验，影像学等客 观资料；发现病情变化要及时判断好转或加重1414.3严密观察病情 动态监护患者一 依据：《临床护理技术规范》第二版第二章 护理评估P3-94，严密观察病情包括病情观察围绕11项评估 ，掌握观察病情时机及方法，病情观察和监护要及时.量化和动态，责任 护士管理一组病人时，要熟悉病情和观察重点，通过跟医生查房，了解 诊疗计划变化，及时调整观察重点 二 病情的观察围绕11项评估重点生命体征及其循环，呼吸，神经，感觉 功能，电解质/酸碱/体液平衡，进食，排泄，营养状态，皮肤黏膜，患者 精神，认知，心理状态和生活自理能力 三 掌握观察病情的时机及方法 ■ 时机：利用一切与病人接触时间交接班，巡视病人，跟医生查房，执行治 疗，输液，解补液，发药，健康教育，通知检查，喂食，生活护理等 ■ 病情观察的方法：责任护士通过询问，听，看，闻，触摸，测量等手段， 结合评估工具获知病人异常情况及护理问题；*1514.3 严密观察病情 动态监护患者■病情观察的方法 □ 症状和监护设备的观察； □ TPRBPSPO2等测量 □ 倾听患者的主诉；听诊，体格检查； □ 量表评估； □ 查阅病历资料（体温单，医疗.护理记录，病程记录）查阅检 验结果和医技检查结果； □ 交接班； □ （医护）查房*1614.3 严密观察病情 动态监护患者四 对患者的病情观察和监护要及时，量化和动态。
■ 及时—在越短的时间内观察出存在问题，患者的安全越有保障，满意度越 高多个病人时判断轻重缓急，优先处理■量化—如体温36.3℃，呼吸16次/分，不要描述为发热，呼吸平顺等；难 以量化—用评估表，如疼痛评分3分等 ■ 动态—注重发展趋势，如出血量，尿量，活动能力，瞳孔变化等 五 责任护士管理一组病人时，要熟悉每个病人病情和观察重点 ■ 本组病人有哪些病种，特殊病人，病重，新入院，高龄的病人 ■ 手术病人，高危风险病人，如跌倒，特殊治疗病人 ■ 保留特殊管道的病人*1714.3 严密观察病情 动态监护患者六 通过跟医生查房，及时了解病情及诊疗计划 动态变化，及时发现和调整观察重点 ■ 医护共管一组病人，尽量避免护士所管的病人几个医生在管 ■ 查房前评估所管病人，确定重点病人，危重，新收，特殊的病人 ■ 通过关注病人以下情况的变化，调整观察重点 □ 最新的诊疗计划，更新，完善护理计划 □ 异常检查/检验结果病情发展 □ 与医生沟通护理问题，潜在风险 □ 适时向医生沟通患者日常状况，作医患间的沟通桥梁*1814.4准确执行诊疗计划的医嘱 确保疗效和安全■ 掌握，理解医嘱的目的，及时准备落实各项治疗措施。
■ 向医师反映治疗效果和需要，提出护理级别的建议 ■ 做好药物治疗，明确观察重点，观察与预防副作用，正确安排药物配制与 使用时间 ■ 做好围手术期护理，促进患者术后早期康复 ■ 正确运用支持患者内环境稳定的护理措施，解决患者生理的治疗需要1914.4准确执行诊疗计划的医嘱 确保疗效和安全一 依据《临床护理技术规范》第二版P143第五章支持生理功能的护理，第六章支 持内环境稳定的护理，第七章给药法，第八章引流管护理，第九章冷热疗法，第 十章急救护理技术，准确执行诊疗计划和医嘱包括执行药物治疗/特殊治疗技 术前.时.后护理重点 二 执行药物治疗/特殊治疗技术前 ■ 审核医嘱；根据病情和药物的作用 □ 了解患者的疾病诊断及病原体，感染情况 □ 掌握各类药物的作用机理 □ 查阅抗菌素使用原则（抗菌素的级别，使用指征），依据药典，药物说明 书（用法，剂量，配伍禁忌，副作用，不良反应）等 ■ 评估患者：了解应用特殊治疗技术的目的 □ 评估患者的病情能否耐受，做好物品准备□ 掌握特殊治疗的适应症，禁忌症，并发症*2014.4准确执行诊疗计划的医嘱 确保疗效和安全三 执行药物治疗特殊治疗技术时 ■ 正确执行医嘱 ■ 落实床边双人核对患者身份 ■ 执行药物治疗时 □ 配药前询问过敏史 □ 正确配药（配药前，中，后“三查九对”-床号，姓名，病案号，药名，时间 ，剂量，浓度，用法，药物质量；双人核对药物，剂量等） □ 落实床边双人核对药物，二种方式患者身份识别（姓名+住院号；输血治 疗时：核对患者血型，交叉配血结果） □静脉给药时：根据药物性质选择合适的给药途径，按时给药。
■ 执行治疗技术时 □ 评估患者的病情：采取舒适的卧位 □ 准确实施治疗项目 □ 落实手卫生*2114.4准确执行诊疗计划的医嘱 确保疗效和安全四 执行药物治疗/治疗技术后 ■ 执行药物治疗后 □ 观察药物的作用及患者的反应观察有无输血反应/过敏反应治疗效果（症状有无缓解，生命体征，实验室指标，影像学 结果）患者有无不良反应（发生不良反应按照规定报告） □ 观察有无细菌耐药性发生 ■ 执行特殊治疗技术后 □ 保持治疗（如管道引流）等项目的准确落实 □ 动态观察治疗（如管道引流）等项目的效果 □ 预防不良事件（如管道移位，非计划拔管）等*2214.5 提出护理诊断 增强治疗成效1 责任护士要把护理定位在观察，评估，判断和处理 患者对存在的或潜在的健康问题（伤病）的反应 2 根据患者的症状，体征，病史，认知，实验室或影 像学数据，诊断，医嘱，心理和社会反应及病程进 展和病区变化趋势，提出护理诊断，判断治疗效果 3 关注治疗风险和副作用，尽量满足和缓解伤病或治 疗过程给患者在功能，情感，社会等整体方面带来 的改变和个体化需求*2314.5 提出护理诊断 增强治疗成效一 在评估基础上提出诊断 二 对护理诊断的理解包括三部分，称为PES公式，或问题加原因（PE)或 症状加原因（SE) ■P 健康问题 指患者健康现有的或潜在状况的描述，明确有何问题。
■ E 原因，为什么有这样的问题 ■ S 症状或体征，问题表现在哪儿？提示护士重度观察的内容 三 责任护士在管病人过程中，要通过专业的观察和评估，追问自己所管的 病人存在哪些护理问题？由什么原因造成？我要观察什么？*2414.5 提出护理诊断 增强治疗成效四 通过专业观察和评估，提出护理问题，经分 析和判断，作出护理诊断 ■P 第一步，明确患者的健康问题：责任护士通过11项内容 ■ E 第二步 分析造成健康问题的原因：从症状，体征，体格检查，实验室 检查，评估结果，阳性数据等 ■ S 第三步，作出诊断，形成护理诊断：健康问题（P)，造成健康问题的原 因（E),支持原因的症状/体征/实验室阳性数据（即证据）（S）*2514.5 提出护理诊断 增强治疗成效五 由医.护.患三方共同处理/应对患者的健康问题，提出措施 ■ 措施是解决护理问题的核心，分“五步” □ 正确执行诊疗，在护理观察的基础上正确执行医嘱 □ 专业的护理照顾。