医院获得性肺炎平顺中医院 段 红 伟（hospital acquired pneumonia）医院获得性肺炎（HAP） n概述 u简称医院内肺炎（nosocomial pneumonia NP） u指患者入院时不存在、也不处于感染潜伏期，是 入院≥48小时，在医院内发生的肺炎；包括院内 获得，出院48小时内发病的肺炎 u其中，以呼吸机相关肺炎 （VAP）最常见，是在 建立人工气道和接受机械通气48小时后发生的uHAP ：CAP =4 ：1，在医院感染中常居第一、二 位，呈高发病率、高死亡率、高医疗资源消耗医院获得性肺炎（HAP）n 病原学 u 最常见病原体是细菌，其1/3为复数菌感染 u 不同的发病时间、基础状况、严重程度，甚至不同地区、医院、部门 病原谱存在着明显差异 u 轻中度、早发性——入院后或接受机械通气（MV）＜5天，以肺炎链 球菌（5-20%）、流感嗜血杆菌（5-15%）、甲氧西林敏感金黄色葡萄 球菌（MSSA）和抗菌素敏感肠杆菌属细菌常见 u 重症、晚发性、免疫低下宿主的HAP/VAP，多以耐药革兰阴性杆菌， 约占20-60%，如铜绿假单胞菌、不动杆菌、肠杆菌科细菌；以及革兰 阳性球菌（20-40%），如甲氧西林耐药金葡菌（MRSA）多见 u 第三代头孢菌素的广泛使用，产生超广谱ß-内酰胺酶菌株（ESBLs） 特别是克雷伯杆菌、大肠杆菌已在许多地区、医院流行，成为晚发性 HAP重要病原医院获得性肺炎（HAP）n 病原学 u 沙雷菌污染呼吸器械，可导致HAP/VAP的爆发 流行 u 军团菌亦可呈爆发流行 u 厌氧菌所致HAP,多见于易致误吸的基础疾病 如脑中风 u 真菌、巨细胞病毒(CMV)肺炎，多见于免疫低 下者 u 呼吸道合胞病毒、流感病毒可引起HAP爆发流 行，多见于婴幼儿病房 u SARS- CoV具有高度传染性，其医院感染主要 见于：密切接触而缺乏严格隔离防护的医护 人员、陪护人员、同病室患者医院获得性肺炎病原体构成比（表1）病原体构成比（%） 革兰阴性杆菌（铜绿假单胞 菌、肠杆菌科）50-70金黄色葡萄球菌15-30流感嗜血杆菌厌氧菌10-30 10-20肺炎链球菌10-20军团菌4病毒（CMV、RSV、SARS、流感）10-20 真菌＜1医院获得性肺炎（HAP）n 流行病学 u 据监测，HAP为我国院内感染的首位，欧美则在第二至四位；美国胸 科学会（ATS）还包括医疗机构相关肺炎（HCAP） u 全球HAP发病率为0.5-5%，我国总体为2.33%，不同人群差异很大，老 年人、ICU、MV患者分别是普通患者的5倍、13倍、43倍 u 教学医院发病率是非教学医院的2倍；ICU是普通病房的数倍至数十倍 胸腹部手术患者是其他部位手术的38倍；MV是非MV患者的7-21倍； u 按呼吸机日（ventilator-days VDs）计，内外科ICU成年患者CAP发 病率为15-20例次/1000VDs；ARDS的VAP发病率高达42例次/1000VDs u HAP病死率为20-50%（CAP为0.5-5%），VAP为25-76%，归因为24-54% u 上海曾统计，因HAP致住院时间延长达月余，每例直接医疗费用平均 增加2万元多，HAP危害之大，负担之重，可见一斑医院获得性肺炎（HAP）n 病原来源与途经 u误吸 Ø 口咽部定植菌吸入是HAP最主要感染来源与途经，50-70%健康人在睡 眠时，口咽分泌物吸入下呼吸道；吞咽、咳嗽反射减弱或消失者：老 年、意识障碍、食管疾患、置管、胃张力减低等，易致误吸 Ø 正常成人口咽G-杆菌分离率＜5%，住院患者致病性G-杆菌定植明显增 加；定植增加的相关因素还包括：抗生素应用、基础疾病、大手术、 胃液反流，以及糖尿病、缺氧酸中毒、氮质血症、酒精中毒、白细胞 增高或减低等 Ø 口咽定植菌可来自胃液；正常胃液pH为1.0左右，可视为无菌；胃酸 度下降、老年、酗酒、胃肠道疾病、鼻饲、营养不良、药物（制酸药 H2受体阻滞剂、H+泵阻滞剂）可致胃酸度下降；胃液pH＜4，胃内细 菌检出率59%；感染途经有二：直接吸入、或先定植后吸入医院获得性肺炎（HAP）u气溶胶吸入 Ø 呼吸机雾化器、氧气湿化瓶水污染是引发HAP的重要来源 Ø 儿科病房医院获得性病毒性肺炎，多为气溶胶感染 Ø SARS主要是近距离飞沫传播，部分可经接触分泌物粘膜传播 Ø 淋浴水、空调冷凝水被军团菌污染，产生气溶胶引起HAP Ø 经空气、气溶胶引起HAP的常见病原体——呼吸道病毒、结核杆菌、 军团菌、曲霉菌等多见 u其它 Ø 医源性——操作不当导致细菌直接种植、吸痰时交叉感染——ICU发 生VAP的重要原因 Ø 血行播散型HAP发生于——机体免疫低下、大面积烧伤、严重腹腔感 染时，较少见医院获得性肺炎（HAP）n 病理 u病理学分级 Ø 细支气管炎：细支气管腔多形核白细胞大量聚增，伴脓性粘液栓和支 气管壁改变 Ø 灶性支气管肺炎：终末细支气管和肺泡周围中性粒细胞散在性浸润 Ø 融合性支气管肺炎：上述病变扩展至周围若干肺小叶 Ø 肺脓肿：支气管肺炎融合并伴组织坏死，肺结构破坏 u病理严重性分度 Ø 轻度：终末细支气管及部分周围肺泡散在中性粒细胞浸润 Ø 中度：毗邻小叶间病变大片融合，细支气管内有脓性粘液栓 Ø 重度：炎症广泛融合，偶见组织坏死医院获得性肺炎（HAP）u病理学分期 Ø 早期（0-2天）:毛细血管充血伴多形 核白细胞增多、肺泡腔纤维渗出 Ø 中期（3-4天）:肺泡内纤维素、少量 红细胞、多形核白细胞 Ø 后期（5-7天）:多数肺泡内充满多形 核白细胞、巨噬细胞、吞噬细胞 Ø 消散期（＞7天）：因单核-巨噬细胞 的吞噬，炎性渗出消失 注：经尸体研究，VAP病理炎症程度与 细菌负荷并非平行；早期病理很难发 现和诊断医院获得性肺炎（HAP） n 临床表现 u同CAP，但临床表现、辅助检查等诊断依据HAP特异性低， 尤其排除肺不张、心力衰竭、肺水肿、药物性肺损伤、基 础疾病肺损害、肺栓塞、ARDS等 u多起病急，易被基础疾病掩盖，或因免疫低下、机体反应 削弱而起病隐匿；或仅表现为精神萎靡、呼吸频率加快； 最常见全身症状是发热（但有时正常或不升） u常见呼吸道症状：咳嗽、咳脓痰；咳嗽反应抑制者，咳嗽 轻微甚至不咳嗽；MV时表现为需氧浓度↑或气道阻力↑ u重症可发生急性肺损伤、ARDS、肺栓塞、左心衰竭等 u查体：肺部湿性罗音或实变征医院获得性肺炎（HAP） n 临床表现 u粒细胞减少、严重脱水患者并发HAP时，X线检查可为阴性 u10-20%卡式肺孢子虫肺炎X线检查完全正常 n 辅助检查胸部X线示：新的或进展性 浸润和实变，范围大小不等 严重者：出现组织坏死及多 个小脓腔；VAP时，因肺泡 过度充气，使病变显示不良 可因肺损伤、水肿、不张致 鉴别困难；有时X线检查可 呈阴性医院获得性肺炎（HAP） n 诊断 u临床诊断 Ø 常用诊断标准及特点采用标准：发热、白细胞增高、脓痰气道分泌物，3 项中 具备2项，加上肺部X线新的或进展性浸润病变标准特点：敏感性高，特异性低；即使3项与X线表现均存 在，特异性仍低于50% Ø 早期诊断有赖于对HAP/VAP的高度警惕性 Ø 昏迷、胸腹部大手术、免疫低下人工气道机械通气——高 危人群，出现不明原因发热（热型改变）、咳嗽咳痰加重 痰量增加或呈脓性、需氧浓度或机械通气量增加——怀疑 HAP/VAP可能，尽早检查诊断美国医院感染监测系统HAP/VAP诊断标准（表2）X 线 ≥连续2次胸片显示新的或进展性的和持续性的肺部浸润、空洞 或实变（无心肺基础病1次即可）临床（下列条款之一） ⑴＞38℃无明确原因 ⑵WBC＞12×109/L或＜4×109/L ⑶≥70岁，无明显原因出现意识障碍 另加下列条款≥2条 ⑴新出现脓痰或痰性状改变，或呼吸道分泌物增加、吸痰次数增多 ⑵新出现或咳嗽加重，呼吸困难或呼吸加快⑶肺部罗音或支气管呼 吸音⑷气体交换恶化，需增加吸氧或通气支持 微生物学（任选）——阳性培养（1种）血液、胸液、BALF或PSB定量培养，BALF含胞内菌细胞数≥5%医院获得性肺炎（HAP）u病原学诊断 Ø 基础疾病、危险因素对感染病原体的估计 l 昏迷、头部外伤、糖尿病、近期流感病毒感染、肾衰竭者，易感金葡 菌肺炎 l 常住 ICU、长期使用糖皮质激素或广谱抗生素、粒细胞缺乏、支气管 扩张、AIDS晚期，易感铜绿假单胞菌 l 长期使用糖皮质激素、地方性或流行性因素，易感军团菌 l 有腹部手术史或吸入史，则考虑感染厌氧菌 Ø HAP的病原学诊断 l HAP病原谱复杂、多变，再加多重耐药菌，故准确的HAP病原学诊断的 重要性甚过社区获得性肺炎 l 除呼吸道标本，常规作血培养2次医院获得性肺炎（HAP）Ø HAP的病原学诊断 l 痰标本培养检查，尤其机械通气者，主要存在问题是假阳性；特别是 VAP应作血培养；应重视半定量培养，并结合参考细菌浓度 l 普通痰标本检出表皮葡萄球菌、革兰阳性杆菌（诺卡菌除外）、嗜血 杆菌属（流感嗜血杆菌除外）、微球菌、肠球菌、念珠菌属和厌氧菌 几乎没有或不明确临床意义 l 免疫损害宿主应注意特殊菌属（真菌、病毒、分支杆菌、卡氏肺孢子 虫） l 必要时，采用侵袭性下呼吸道防污染采样技术 l ICU的 HAP（病原谱复杂、多变、多重耐药菌频发）患者应行连续性 病原学和耐药性检测，以指导临床治疗 l 不动杆菌、金葡菌、铜绿假单胞菌、呼吸道合胞病毒、结核杆菌可以 导致HAP暴发性发病——注意检测，追溯感染源、有效防控uHAP病情严重程度的评价（诊治指南草案） Ø 危险因素 l 宿主：老年人、慢性肺疾患或其它基础病、恶性肿瘤、免 疫低下、昏迷、吸入、近期呼吸道感染 l 医源性：长期住院特别是久住 ICU、人工气道和机械通气 、长期置胃管、胸腹部手术、先期抗生素治疗、糖皮质激 素使用、细胞毒药物或免疫抑制剂、制酸剂和H2-受体阻 断剂的使用 l 危险因素与病原体分布相关性（见前述）医院获得性肺炎（HAP）医院获得性肺炎（HAP）Ø 病情严重性评价 l 轻中症：一般状况较好，早发性发病（入院≤5天，机械通气≤4天） 无高危因素，生命体征稳定，器官功能无明显异常 l 重症：晚发性发病（入院＞5天，机械通气 ＞4天），存在高危因素 即使不符合重症规定，亦应视为重症 Ø 多耐药（MDR）菌感染危险因素的评估 l MDR在HAP/VAP常见、难治、上升趋势，收集、评估MDR感染危险因素 意义大于对病情的评估 l 危险因素包括：⑴近3月内接受过抗生素治疗或住院；⑵本次住院时 间≥5天，或MV ≥7天；⑶定期到医院静脉输液或作透析；⑷居住在护 理院或长期护理机构；⑸患有免疫抑制性疾病，或接受免疫抑制剂治 疗；⑹所在社区或医院ICU存在高频率耐药菌医院获得性肺炎（HAP）n HAP/VAP的抗感染治疗（最重要）——结合《指南》 u经验性治疗 Ø 早发、轻中症、无MDR危险因素的：常见病原体肺炎链球菌、肠杆菌 科细菌、流感嗜血杆菌、MSSA等；选择药物：第二、三代头孢菌素（ 不必包括具有抗假单胞菌活性者）、ß-内酰酰胺类类/ß-内酰酰胺酶抑制剂剂 。
青霉素过过敏，选择选择 氟喹诺酮类喹诺酮类 如环环丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙 星等，或克林霉素联联合大环环内酯类酯类 Ø 晚发、重症、具有MDR危险因素的：常见病原体铜绿假单胞菌、不动 杆菌、耐甲氧西林金葡菌（MRSA）、产ESBLS肠杆菌属细菌、厌氧菌 药物选择：左氧氟沙星/环丙沙星，或氨基糖苷类联合下列药物之一 ⑴抗假单胞菌ß-内酰酰胺类类：头孢头孢 吡肟肟、头孢头孢 他啶啶、头孢哌酮头孢哌酮 、哌哌 拉西林；⑵广谱ß-内酰酰胺类类/ß-内酰酰胺酶抑制剂剂：哌哌拉西林/他唑唑巴 坦、头孢哌酮头孢哌酮 /舒巴坦、替卡西林/卡拉维维酸对铜绿对铜绿 假单单胞菌耐药药率 较较高⑶碳青霉烯类：亚胺培南、美罗培南或比阿培南医院获得性肺炎（HAP）Ø 晚发、重症HAP中，MRSA构成比约20-30 %，感染主要危险因素有：入 住ICU＞7天、先。