编号】3.5.9.1 【手术名称】胫骨干骨折螺丝钉内固定术 【英文名称】internal fixation for fractures of the tibial shaft by screw 【别名】胫骨干骨折螺钉内固定术；胫骨骨折螺丝钉内固定术；胫骨骨折螺钉内固定术 【ICD 编码】79.3610 【概述】 胫腓骨是长管状骨中最常发生骨折的部位，约占全身骨折的 13.7%其中以胫腓双骨折最多，胫骨骨折次之，单纯腓骨骨折最少(图 3.5.9.1-0-1，3.5.9.1-0-2) 胫骨干上 1/3 呈三棱柱形，下 1/3 为四方形，中 1/3 是两端移行部位，较细弱胫骨干骨折受直接外力较多，当重物撞击或压轧小腿时，骨折发生在外力作用部位，常合并同水平腓骨骨折间接外力如小腿受屈折或扭转力，易在胫骨中下 1/3 交界处发生骨折，多数是斜形或螺旋形胫骨下 1/3 直接位于皮下，该部骨折易为开放性 小腿主要以胫骨承重，胫骨上下承重关节面与胫骨干的轴线垂直胫骨干有任何程度成角畸形均可使关节面倾斜，如果胫骨干骨折在旋转或成角位畸形愈后，势必使膝和踝功能失调，行走不便成角和旋转畸形均使关节易继发创伤性关节炎，治疗时须注意保持骨折的正确对位和对线。
胫骨中下段直接位于皮下，周围软组织少，血供不佳一旦骨折，滋养动脉多随之断裂，骨折远侧段血供主要依靠骨膜动脉，血供较少骨折不易愈合开放复位时，由于剥离骨膜，仅有的骨膜动脉有时也遭破坏，使骨折愈合过程缓慢，甚至不愈合 胫腓骨与骨间膜在小腿构成四个筋膜间隔，这些间隔被骨性结构，骨间膜或(及)深筋膜所包绕(图 3.5.9.1-0-3，3.5.9.1-0-4)骨折后的血肿及肌肉挫伤后的进行肿胀均可使间隔内压力增高，缺乏弹性的筋膜如果仍保持相对完整，则此种高压难以释放而发生筋膜间隔综合征 小腿筋膜间隔综合征是胫腓骨闭合性骨折极为严重的并发症某些不恰当的治疗可能会导致或加重筋膜间隔综合征，造成血循环和神经功能障碍严重者甚至发生肢体缺血性坏死因而在临床诊治中需引起足够的重视 与发生在身体其他部位的骨折一样， 胫骨干骨折的治疗也可分闭合复位外固定， 外固定架固定及开放复位内固定三类随着内固定材料和技术的不断发展及人们对骨折后功能恢复时间及程度要求的不断提高， 开放复位内固定有逐渐增多的趋势胫骨干骨折的影像表现见下图(图 3.5.9.1-0-5～3.5.9.1-0-7) 胫骨干骨折螺丝钉内固定能提供一种简单易行的“骨缝合” ，在维持骨折位，防止斜形， 螺旋形骨折下滑， 短缩畸形方面起一定作用。
手术相关解剖见下图(图3.5.9.1-1～3.5.9.1-3) 【适应证】 胫骨干中下段斜形，螺旋形及有蝶形骨折片的粉碎型骨折 【禁忌证】 胫骨干横断，严重粉碎骨折 【术前准备】 1.详细了解伤情，根据 X 线片选用合适的螺丝钉 2.开放性骨折者术前应静脉滴注抗生素 【麻醉与体位】 硬膜外麻醉或腰麻，平卧位 【手术步骤】 1.切口 胫骨嵴外侧切口，以骨折部位为中心，长约 12cm 2.显露骨折；沿上述切口切开皮肤，皮下组织和深筋膜将小腿前肌群向胫骨外侧拉开，清除血肿，暴露骨折注意尽可能保留骨膜附着 3.复位 用持骨钳牵引使骨折正确复位，并用夹持钳保持位置若为蝶形骨折应先将蝶形骨折片与一个主要的骨折段对合，形成两个骨折段，再行固定近年来更推荐皮质骨螺丝钉 4.固定 应用加压螺钉固定在近侧皮质骨上用 4.5mm 钻头打孔，并用埋头器扩大骨孔外缘近侧皮质骨上用 3.62mm 钻头打孔并用攻丝锥扩孔选用皮质骨螺钉加压固定(图 3.5.9.1-4) 因斜行骨折或螺旋形骨折的长度不同，螺丝钉的用数应视实际情况而定斜行骨折和螺旋形骨折应注意：所有螺丝钉都必须与胫骨干长轴保持垂直，这样才能产生骨片间的加压作用及克服剪切力。
图 3.5.9.1-5)在带有蝶形骨片的粉碎型骨折则有所不同 一般认为其固定两主要骨块的螺丝钉应保持与骨干长轴垂直而其他螺丝钉应处于骨干长轴线的垂直线和骨折平面垂直线的角平分线上(图 3.5.9.1-6) 5.缝合 用生理盐水冲洗伤口尽可能用软组织覆盖住螺丝钉头若为开放性骨折，应放置皮片或皮管引流引流条出口尽可能不从手术切口经过，而在软组织较丰厚处做切口，以利引流口和手术切口的愈合 6.石膏固定 伤口缝合完毕应即行下肢长腿石膏托固定取膝关节轻度屈曲，踝关节中立位 【术中注意要点】 术中应根据骨折的实际形态，移位等选择恰当的螺丝钉固定方式 【术后处理】 胫腓骨折采用 1～2 枚螺钉在骨折端固定仅能起到维持骨折对位，即骨缝合的作用固定不够坚固，因此治疗期内，必须附加石膏外固定 术后外固定须确实可靠 一般长腿石膏托可在 2 周时更换为管型石膏同时观察伤口愈合情况拆除缝线术后 4 周可在拐杖保护下逐渐行走，并逐步负重一般外固定需持续至术后 3～4 个月骨折完全愈合时 【主要并发症】 主要并发症是术后骨折端的移位其原因可能是术中存在的问题：如钻头、螺攻、螺丝钉不配套：螺丝钉过短：螺丝钉方向不对等等，导致了抗压能力的减弱。
其次，术后石膏固定不确实，术后行走，负重过早或外固定去除过早等也是重要原因 【述评】 。