常用护理记录模板一、脑梗塞1、 入院护理记录：患者，女，70 岁因（ 主诉）突发言语不清，左侧肢体无力 3 天，于 14 时 30 分抬送入院，入院时（观察到的情况）嗜睡状，两侧瞳孔对称，光反射灵敏，左上肢肌力 0 级病人大便秘结，无褥疮测体温 37℃、脉搏 87次／分、呼吸 21次／分、血压 160／ 100mmHg，入 院后 给 予 Ⅰ 级护 理，低 流 量持续吸 氧，指 导低盐 低 脂流质 饮食，嘱 其 保持大便通畅，防止坠床、跌伤，介绍床位医生、护士等入院宣教和健康指导；遵医嘱用药，留置尿管通畅2、 日常护理记录：患者入院第三天，神志清，精神一般，左上侧肢体活动较入院时自如，肌力 1 级，病人卧床休息，无褥疮，2 小时给病人翻身、拍背一次，保持皮肤干净，并轻轻按摩被压过的部位，尤其是骨骼较突出的部位、帮助并指导病人活动瘫痪肢体、鼓励病人树立战胜疾病的信心，促进康复！附、肌力分级标准0 级：肌肉完全瘫痪，毫无收缩1 级：可看到或者触及肌肉轻微收缩，但不能产生动作2 级：肌肉在不受重力影响下，可进行运动，即肢体能在床面上移动，但不能抬高3 级：在和地心引力相反的方向中尚能完成其动作，但不能对抗外加的阻力。
4 级：能对抗一定的阻力，但较正常人为低5 级：正常肌力二 、冠心病1、 入院护理记录单：患者入院时 6 小时前无明显诱因出现心前区剧烈疼痛，成绞窄性，向肩背部放射，伴大汗、气短，伴恶心、呕吐，2 小时胸痛不缓解，来我院就诊，门诊查心电图、心肌酶谱， 并 以 “ 冠 心病 ” 收住 医 嘱给予 阿司匹 林 “ 0.3g 、波利 维 150mg” 口 服及扩 管等药物治疗约 4 小时后胸痛较前有所缓解患 者自发病以来，食纳、夜休、精神稍差，大便干燥，小便正常，体重无明显改变入院测测体温 36.9 ℃、脉搏 76 次／分、呼吸 22 次／分 、血 压 120 ／ 70mmHg，；患 者神 志清，精 神状态差 ，皮 肤巩 膜无黄染 ，听诊肺部呼吸音清，双下肺有湿啰音，心律齐，心音低，心尖部可闻及 2/6SM 杂音，双下肢无浮肿，双足背动脉搏动存目前患者情绪不平稳，表情痛苦；已给对疾病健康的指导表示对治疗很有信心，并能积极配合治疗给 一级护理，低盐低脂饮食，吸氧、心电监护；按医嘱药物治疗：给予支持对症和抗凝、调脂、扩张血管、营养心肌、护胃治疗等2、 日常护理记录单：患者入院第三天，神志清，精神一般，情绪平稳，卧床休息，未诉不适。
每 15-30 分钟巡视病房，生命体征正常， 嘱患者卧床休息给予吸氧 2L/ 分，给予饮食指导，避免进食过饱遵 医嘱给予扩冠、抗凝、等药物治疗，并监测其效果及副作用嘱 期适量活动并解释合理活动的重要性告 知病人避免情绪激动、饱餐、用力排便等可加重心脏负担以及引起的危害等三、慢性支气管炎：1、 入院护理记录：患者女，74 岁，因“反复咳嗽、咳痰 10 年，加重半月”，于今日来我院就诊，门诊以“慢性喘息性支气管炎急性发作”收入院 患者时精神差，口唇轻微发绀，阵发性咳嗽，咳少量痰为白色泡沫痰，且不易咳出，无咯血及痰中带血，伴活动过后胸闷、气短，咽痛，全身粘膜无出血点及黄染，颈静脉无怒张，桶胸测 测体温 37℃、脉搏72 次／分、呼 吸 22 次 ／分、血 压 130 ／ 90mmHg，遵 医嘱 给止 咳、祛 痰、抗 炎等 药物 应用持续 1-2L/ 分低流量吸氧、雾化吸入异丙托溴铵气雾剂等对症支持治疗等给予清谈易消化饮食、用氧安全指导；介绍管床医生、责任护士、医院环境等2、 日常护理记录：患者入院第三天，偶有咳嗽，憋喘较入院时减轻，口唇、指甲色泽红润，精神一般，遵医嘱用药，指导患戒烟、介绍疾病相关知识。
四、阑尾炎：1、 入院护理记患者男，23 岁，主因“ 转移性右下腹痛 3小时”，来我院就诊，门诊检查后以“急性阑尾炎”收入院，并定于今日 16 时 30 分在腰麻下行“阑尾切除术”入院时观患者持续下腹疼痛，为钝痛，无畏寒、发热，无腹胀、呕吐，肛门，停止排气、排便，无排尿困 难 ，测 T:38.8 ℃ 、 P:101 次 / 分 、 R:22 次 / 分、 BP110/75mmHg 入 院后遵 医嘱 给术前准备，同时给管床医生、床位护士的介绍及入院宣教，于 16 时 30 分送入手术室，手术于 17 时 30 分返回病房，神志清，切口敷料干燥无渗血渗液，测 T:37.5 ℃、P86次 / 分、 R20 次 / 分、 BP100/60mmHg 给去枕平卧位、腰麻后护理，嘱其暂禁食禁饮，遵医嘱给止血、抗炎药物应用，输液顺滴无反应导尿管、引流管情况）2、 日常护理记录患者手术第二天，神志清，精神一般，诉切口疼痛能忍，肛门已排便排气，鼓励并帮助其下床活动，告知术后早期下床活动的重要性，宣教饮食从流汁到软食到普食五、 疝气1、入院护理记录：患者男 25 岁，因 ”右侧腹股沟可还纳性包块 10 年余 ” 来院就诊，门诊以“右腹股沟斜疝”收入院，并定于今日 10：30 在腰麻下行“右腹股沟斜疝高位结扎加修补术”。
患者入院时神志清，精神一般，右侧腹股沟区内有一约鸡蛋大小的包块，表面光滑，边界清晰，质地软，挤压时无疼痛，用手向上挤压包块可还纳入腹，咳嗽时肿块增大，平卧位肿块可自行消退，测 T: 36. 8℃、P:80 次 /分、R:20 次/ 分、BP110/60mmHg入院后遵医嘱给术前准备：禁食、备皮、签订手术同意书，送手术室患者手术于 11：30 返回病房，观患者神志清，精神一般，腹部刀口敷料干燥无渗出， 测 T: 37. 5℃、P86次 / 分、R20 次/ 分、BP100/60mmHg给去枕平卧位、腰麻后护理，嘱其暂禁食禁饮，遵医嘱给止血、抗炎药物应用，输液顺滴无反应导尿管、引流管情况）3、 日常护理：患者术后第一天，神志清，精神好，主诉刀口处疼痛，未予以特殊处理，腹部刀口敷料干燥无渗出，无污染，予以流质饮食，嘱其卧床休息，治疗遵医嘱执行六、 胆囊结石1、 入院护理记录单：患者女， 52 岁，“右上腹疼痛不适 2 月余”步行来检查，门诊以“胆囊结石”收入住院，并定于今日 14：30 在全麻下行“腹腔镜胆囊切除术”患者入院时右上腹疼痛，伴有恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，无呕血，测 T36.7 ℃、 P76 次 / 分， R19次 / 分， BP140/90mmHg，右上腹压痛阳性，无反跳痛及肌紧张，皮肤巩膜无黄染，二便正常。
入院后即给心理疏导、介绍住院环境、手术医生、麻醉医生、床位护士并给有关疾病知识宣教，术后早期活动、饮食指导等，协助完善术前检查，遵医嘱给术前准备， 14：20 送入手术室患者手术后于 17： 50 返回病房，嗜睡状态，呼之能应，立即给去枕平卧头偏向一侧， 3-4L/ 分流量吸氧，床边心电监护， 按全麻后护理， 测 T36.3 ℃， P75 次 / 分， R19次 / 分，BP110/60mmHg，腹部手术切口为四孔式，切口敷料包扎好，无渗出，嘱禁食水，医嘱予抗炎、补液支持治疗 2、日常护理记录：患者术后第二天肛门排气，医嘱停禁食水改为流质饮食，告知术后相关护理及其注意事项，鼓励下床活动，平卧改为半卧位，以减轻腹部切口张力，用药遵医嘱七、 顺产：1、 入院护理记录单：患者女， 27 岁，因“停经 39 周，下腹胀痛伴阴道流血 40 分钟”于今日 14 时 30 分，步行入院入院时测 T36.7 ℃， P：84 次 / 分， R： 20 次/ 分， BP107/70mmhg，胎动 6 次 / 分，宫缩不规则 B超提示：胎位 LOA，胎心音 150 次 / 分，双顶经 92cm，羊水 5.5cm，胎盘前壁， 2-3 级成熟。
入院后给产妇分娩心理疏导，母乳喂养指导、产后新生儿护理指导、预防产后感染等知识宣教2、 分勉后护理记录：产妇于 2： 20 在会阴侧切下分娩一女婴， 2： 50 分抱入病房，哭声响亮，皮肤色泽红润，外观无缺陷，肢体活动自如，测 T36.2 ℃， P： 126 次 / 分， R： 28 次 / 分 3：05 产妇由产房转入病房，观产妇神志清，精神一般，按压腹部，阴道约有 50ml 血液流出，子宫收缩好，测 T36.7 ℃， P： 84次/ 分， R： 20 次/ 分， BP107/70mmhg，给产后饮食指导，母婴接触、指导产后乳房护理、早吸吮、母乳喂养、 24 小时母婴同室等3、 分勉后护理记录：突出专科护理（观察产妇子宫收缩、恶露情况、指导母乳喂养、新生儿护理、计划生育指导等）八、 剖宫产：1、 入院护理记录单：患者女， 27 岁，因“停经39 周，下腹胀痛伴阴道流血40 分钟”于今日 14 时 30 分，步行入院入院时测 T36.7 ℃， P：84 次 / 分， R： 20 次/ 分， BP107/70mmhg，胎动 8 次 / 分，宫缩不规则 B超提示：胎位 LOA，胎心音146 次 / 分，双顶经 92cm，羊水 5.5cm，胎盘前壁， 2-3级成熟。
患者疤痕子宫，定于 16 时 30 分在“腰麻下行子宫下段剖宫产术”，立即给产妇分娩心理疏导，母乳喂养指导、产后新生儿护理指导、预防产后感染等知识宣教并遵医嘱给术前准备，于16：20 送入手术室，产妇于 16：45 在手术室产一女婴， 17： 00抱入病房，哭声响亮，皮肤色泽红润，外观无缺陷，肢体活动自如，测T36.2 ℃， P：126 次 / 分， R：28 次 / 分 17：30 产妇由手术转入病房，立即给去枕平卧位，观产妇神志清，精神一般，腹部切口敷料干燥无渗血渗液，按压腹部，阴道约有 30ml 血液流出，子宫收缩好，导尿管在位通畅，尿袋约100ml 淡黄色尿液，测T36.7 ℃， P：84 次 / 分， R： 20 次 / 分， BP107/70mmhg，帮助母婴接触、指导早吸吮、嘱其暂禁饮禁食、24 小时母婴同室、母乳喂养等，治疗遵医嘱用药剖宫产护理记录（顺产后改剖宫产）：产妇于 2： 20 出现胎儿宫内窘迫，医嘱于 2：50 分在“腰麻下行子宫下段剖宫产术”，立即遵医嘱给术前准备，于 2：40 分送入手术室，产妇于 3： 15 在手术室产一女婴， 3：30 分抱入病房，哭声响亮，皮肤色泽红润，外观无缺陷，肢体活动自如，测 T36.2 ℃， P：126 次/ 分， R：28 次 /分。
3： 50 产妇由手术转入病房，立即给去枕平卧位，观产妇神志清，精神一般，腹部切口敷料干燥无渗血渗液，按压腹部，阴道约有 30ml 血液流出，子宫收缩好，导尿管在位通畅，尿袋约100ml 淡黄色尿液，测 T36.7 ℃， P： 84 次 / 分， R：20 次 / 分， BP107/70mmhg，帮助母婴接触、指导早吸吮、嘱其暂禁饮禁食、 24 小时母婴同室、母乳喂养等，治疗遵医嘱用药2、 剖宫产术后日常护理记录：产妇术后第。