口腔内科学口腔内科学 10711071一、概述 （一）病因 凡引起牙髓病的病原刺激物，都能直接或间接地引起根尖周病根尖周组织疾病的致病因素主要是感染因素 ，其次有创伤和化学因素 1.感染因素 （1）感染根管内细菌： 主要细菌是厌氧菌，尤其是专性厌氧菌 ，包括类杆菌（如产黑色素杆菌和不产黑色素杆菌） 、梭杆菌、真细菌、丙酸杆菌、消化链球菌和放线菌等，都与根尖周病的发生和发展有密切关系 引起根尖周炎的细菌感染，不仅存在于主根管，也存在于侧支根管和牙本质小管内细菌进入牙本质小管的深度，因部位不同而有差异，平均进入牙本质小管的深度约 0.25mm （2）感染途径：大多数由 牙体-牙髓途径造 成根尖周组织的感染；少数经由牙周病变、邻牙根尖周病变或血源的引菌作用感染2.创伤因素牙齿的急性外伤和咬合创伤损伤根尖周组织；根管预备过程中器械超出根尖孔直接刺伤根尖周组织引起根尖周炎 3.化学刺激在治疗牙髓病和根尖周病的过程中，使用药物不当药物成为一种化学刺激，刺激根尖周组织引起根尖周炎，这种根尖周炎又称为药物性或化学性根尖周炎 例如： （1）不适当的根管内封药，如根尖孔粗大的根管内封甲醛甲酚制剂或置人酚醛树脂液，药物溢出根尖孔外引起根尖周炎； （2）失活剂封药不当或超时，砷剂渗出根尖孔作用于根尖周围组织发生化学性根尖周炎； （3）根管充填材料超填、塑化治疗时甥化液被压出或导出根尖孔。
化学刺激因素均为医源性因素，必须注意避免 （二）分类 根据临床症状的急缓，根尖周炎可分为急性和慢性两大类 1.急性根尖周炎在此阶段根据其发展过程，可分为两个时期： （1）浆液期：或称急性浆液性根尖周炎 （2）化脓期：或称急性化脓性根尖周炎 根据脓液所在部位不同，可分为三个阶段： （1）急性根尖周脓肿 （2）骨膜下脓肿 （3）黏膜下脓肿 2.慢性根尖周炎 ：多继发于慢性牙髓炎 ，也有由急性根尖周炎转化而来 根据其病理变化和临床表现形式，可分为四型： （1）根尖周肉芽肿 （2）根尖周脓肿 （3）根尖周囊肿 （4）根尖周致密性骨炎，又称根尖周骨硬化症 （一）致病机制 进入牙髓或根尖周组织的细菌可产生多种有害物质直接毒害组织细胞，或通过引发炎症和免疫反应间接导致组织损伤 1.致病物质主要包括荚膜、纤毛、胞外小泡、内毒素、酶和代谢产物 2.炎症反应 龋病时，细菌还在牙本质小管内，其代谢产物就可损害成牙本质细胞，引发受损部位的炎症反应最初渗出的炎症细胞为慢性炎症细胞，如巨噬细胞、淋巴细胞和浆细胞，这被认为是牙髓炎症的修复过程当龋病终止或有害刺激被清除后，牙髓的损伤可以得到修复；当龋病进一步发展时，牙髓的慢性炎症状态就会转为急性炎症，大量的中性粒细胞就会进人组织，导致牙髓不可复性的破坏。
牙髓受到细菌感染时，受损的细胞可释放大量的炎症介质，引起血管扩张，通透性增加，趋化中性粒细胞进入受损部位，中性粒细胞在杀灭细菌时所释放的溶酶体也导致了牙髓组织的变性或坏死牙髓中升高的炎症介质包括神经肽、组胺、5-羟色胺、缓激肽、前列腺素、白三烯、补体成分和各种细胞因子，它们在牙髓炎和根尖周炎的病理生理中具有重要意义 在细胞受损后，细胞膜上的磷脂在各种酶的作用下可生成前列腺素和白三烯它们除了增加血管通透性外，还具有趋化白细胞、促进骨吸收和致痛作用在牙髓病或根尖周病中，还有许多细胞因子的介入白细胞介素 1（IL-1） 、白细胞介素 6（IL-6）和白细胞介素 8（IL-8）对炎症细胞有趋化作用，IL-1 还可以刺激破骨细胞的形成肿瘤坏死因子（TNF-α、TNF-β）可活化破骨细胞和抑制胶原的合成，在牙槽骨的吸收中发挥重要作用 3.免疫反应 牙髓和根尖周组织中存在识别外来抗原的细胞侵入组织的细菌及其产物可作为抗原，诱发宿主的特异性免疫反应免疫反应在杀灭细菌的同时，也可引起或加重炎 症反应，导致组织损伤 牙髓中能将抗原信息传递给淋巴细胞的是巨噬细胞和树突状细胞，前者主要分布在牙髓基质中，后者存在于成牙本质细胞层和血管周围。
在抗原诱发的实验性牙髓炎中，可见抗原提 呈细胞主要位于穿髓孔下方和血管附近，提示牙髓中免疫反应的存在 有研究表明，在牙髓和根尖周病变中存在各种免疫球蛋白、肥大细胞、K 细胞和补体成分，提示牙髓和根尖周组织中可发生抗体介导的免疫反应，甚至变态反应抗体如 IgG 和 IgM 与相应的抗原结合后，可中和毒素和协助对抗原的吞噬；但也可能引起Ⅱ型和Ⅲ型变态反应，造成组织损伤实验表明，根管中的抗原物质可诱发免疫反应，导致根尖周病变持续较长时间 在人牙髓和根尖周病变中还检出 NK 细胞、T 细胞和多种细胞因子，提示细胞介导的免疫反应或变态反应也存在于牙髓和根尖周组织中研究表明，根尖周病损区有大量的淋巴细胞，其中 T 淋巴细胞数明显多于 B 淋巴细胞对 T 淋巴细胞亚群的研究表明，在根尖周病变活动期，辅助性 T 细胞是优势细胞，占主导地位；慢性期则主要是抑制性 T 细胞另外，由 T 细胞产生的细胞因子与根尖周病的临床症状和骨吸收密切相关这些发现提示细胞免疫在根尖周病的发病机制中占有重要地位 目前认为，炎症反应和免疫反应对侵入牙髓和根尖周组织细菌和毒性产物具有杀灭和清除作用，对宿主有明显的保护作用；但在一定的条件下，也造成组织的严重破坏。
二、急性根尖周炎 （一）临床表现 1.急性浆液性根尖周炎 （1）自觉症状 初期 ：患牙咬合痛，轻微的钝痛；患牙的根尖部不适、发木感，有浮出的感觉， 初期用力将患牙咬紧时，疼痛还可暂时缓解 后期： 自发持续性的疼痛，咬合痛重、影响进食，浮出和伸长感也逐渐加重疼痛范围局限，不放散，患者能明确指出患牙部位2）临床检查 1）患牙可见龋损、充填体、牙体硬组织其他疾病，或有深牙周袋 2）牙髓对冷、热诊和电诊均无反应 3）叩痛（++）以上，有扪痛 2.急性化脓性根尖周炎（急性牙槽脓肿） （1）自觉症状：疼痛很剧烈，呈持续性，搏动性痛；患牙明显伸长，不敢咬合；严重者还伴有乏力、发热、烦躁和便秘等全身症状 （2）临床检查：牙髓无活力，温度测和电测无反应； 叩痛（+++） 、Ⅲ度松动 、相应部位牙龈红肿、扪痛 急性化脓性根尖周炎的过程经历三个阶段，其临床表现如下： 1） 根尖周脓肿 ：自发持续性剧烈跳痛，伸长感加重，触痛重，叩痛（+++） ，松动Ⅱ～Ⅲ度，患牙根尖部相应的唇、颊侧牙龈潮红，有扪痛、肿胀不明显 2） 骨膜下脓肿 ：上述症状加重，患者痛苦面容、根尖区牙龈肿胀明显、移行沟变平，扪痛并有深部波动感；区域淋巴结肿大、压痛，相应面颊部软组织呈反应性水肿；全身不适，体温升高（38℃左右） ，白细胞记数增高，多在（10～12）×l0 9 ／L。
3） 黏膜下脓肿： 上述症状明显减轻，相应根尖部的牙龈肿胀局限，呈半球形隆起，叩痛（+～++） ，扪诊波动感明显，全身症状缓解 （二）诊断及鉴别诊断 1.诊断要点 （1）自发持续性剧烈跳痛，定位明确 （2）叩诊（+++） ，松动Ⅲ°，患牙根尖部牙龈红肿，扪痛或有波动感 （3）患牙有牙体疾病，深牙周袋，咬合创伤等致病因素存在，牙髓多无活力 （4）X 线片检查无明显改变或仅有牙周间隙增宽；若为慢性根尖周炎急性发作者，则可见根尖部牙槽骨破坏的透射影像 2.鉴别诊断 根尖周脓肿后期应与牙周脓肿相鉴别 ，鉴别要点见表 l3-5 三、慢性根尖周炎 （一）临床表现 1. 慢性根尖周肉芽肿是慢性根尖周炎的主要病变类型 （1）自觉症状 1）一般无疼痛症状有时有咀嚼乏力或不适，有瘘型者有牙龈肿包反复发作 2）多有牙痛史、治疗史或患牙反复肿痛史 （2）临床检查 1）患牙多有深龋、充填体或牙体硬组织其他疾病 2）牙髓多已坏死，牙冠变色，对温度诊及电诊均无反应 3）叩诊不痛，有时有异样感 4）有瘘型者患牙相应部位有龈瘘，少见有皮瘘 5）根尖周囊肿发展较大时，根尖部相应的组织膨隆，扪有乒乓球感 6）X 线检查见围绕患牙根尖部的透射区。
2.不同类型的慢性根尖周炎 X 线片表现特点不同 1 ）慢性根尖周肉芽肿为围绕患牙根尖部的圆形或椭圆形的透射区，边界清楚 2 ）慢性根尖周脓肿为根尖部不规则，边界比较模糊的透射区，周围的骨质也较疏松 3 ）根尖周囊肿为根尖周圆形透射区（豌豆大至鸡蛋大） ，有阻射的白线围绕 4 ）慢性根尖周致密性骨炎为根尖周局限性的 X 线阻射影像，骨小梁的组织结构与正常骨很少有差别 （二）诊断及鉴别诊断 1.诊断要点 （1） X 线检查见围绕患牙根尖部的透射区是诊断慢性根尖周炎的关键依据 （2）患牙牙髓无活力是重要的诊断依据 （3）其他临床表现可作为参考依据 2.鉴别诊断要点 （1）不同类型的慢性根尖周炎的鉴别诊断 1）主要依靠 X 线检查的不同表现 2）相应的牙龈或皮肤瘘口，以及插入瘘口的诊断丝直达根尖病变可以诊断慢性根尖周脓肿患牙 3） 根管治疗时根管内流出淡黄色清亮囊液，其涂片镜下见胆固醇结晶是根尖周囊肿的诊 断依据 4）诊断时注意，慢性根尖周致密性骨炎的患牙无自觉症状，也无根尖部反复疼痛和肿胀 的历史 （2）与非牙髓源的根尖区病损的鉴别要点：临床上，X 线片检查有时在慢性根尖周炎患牙 的根尖周区，能见到非牙髓源的根尖区病损，如非牙源性的颌骨内囊肿，其他肿物或其他全身疾病。
其与慢性根尖周炎的鉴别要点： 1）非牙髓源的根尖区病损所涉及的患牙牙髓活力正常 2）患者还有涉及非牙髓源的根尖区病损疾病的其他临床表现 3）必要时可用口腔科 M-CT 辅助诊断 四、治疗 （一）治疗原则 1. 应以保存患牙为目标 要达到这样的目标，应该遵循下列原则 （1）无菌操作，控制感染：根尖周病治疗的每一个步骤都严格要求无菌操作，不能因为已经有感染而忽略消毒，以免由轻度感染变为重度感染手术区、手术者的手和器械均要求严格消毒控制感染首先清除感染源必须清除根管内、根管壁的坏死牙髓、细胞及其分解产物，以阻止其对根尖周组织的不良刺激；少数病例根管系统复杂，彻底消除感染甚难，也可用根管内容无害化的方法控制感染源，达到彻底清除感染源的目的 （2）严密封闭根管：根尖周炎症消除后，治疗后的根管必须严密封闭，消灭术后留下的死腔，杜绝再感染 （3）所用药物和治疗步骤不得对机体有不利作用 （4）为患者的整体利益考虑，尽可能保护健康的牙体组织 2.必须取得患者的完全理解和配合牙髓治疗，尤其是根管治疗的过程复杂，使用的器械繁多，使得治疗费用较高术者要站在患者的角度，术前充分向患者解释病情，讲述治疗的必要性、治疗的复杂性、治疗的主要步骤、治疗可能出现的并发症、治疗的大体费用等。
患者的知情权要得到完全的尊重任何时候，必须在患者完全的理解和同意下，治疗才可以开始 （二）急症处理 1.开放引流 （1）开髓拔髓、根管冲洗 （2）急性根尖脓肿期，应刺通根尖孔，建立引流通道，以缓解根尖部压力，解除疼痛 （3）髓室内置一碘酊或樟脑酚棉球，以免食物堵塞根管一般在开放引流 2～3 天后复诊继续治疗 2.切开排脓骨膜下或黏膜下脓肿期，脓肿成熟后则应切开排脓开髓引流与切开排脓可同时进行；局部麻醉最好行阻滞麻醉局部浸润麻醉要避开肿胀部位，以免引起疼痛和感染 扩散，而且麻醉效果差 3.根管内药物治疗化学性根尖周炎患牙在清除根管内原有封药后，应用大量生理盐水冲洗，根管内封可以中和刺激源的药物，如砷剂引起的化学性根尖周炎，应在根管内封碘制剂 4.调磨患牙、减轻功能高速涡轮机的金刚砂钻调磨患牙，降低咬合接触、减轻疼痛 5.消炎止痛辅助治疗口服或注射抗生素类药物或止痛药物，也可局部封闭、针灸止痛或理疗消炎止痛；局部可使用清热、解毒，消肿、止痛类的中草药外敷，以加速症状的消退 （三）治疗方法 1.根管治疗术 （1）原理： 是通过清创、化学和机械预备彻底除去根管内感染源，并严密充填根管以防止发生根尖周病变或促进根尖周病变的愈合。
（2）适应证和非适应证 1）适应证 ①牙髓疾病：不能保存活髓的各型牙髓炎；牙髓坏死；牙内吸。