表 4门诊处方用药情况调查表（样式） （月报表）医院 日期： 年 月 日 1 当日门诊成人 2普通处方总量： 张 抗菌药处方使用情况 4序号年龄 诊 断药品品种数使用基本药物目录品种数注射剂 3有/无通用名 规格 数量 金额（元）用法用量 5 用药途径 6处方金额（元）123456789101112131415161718192021222324252627282930313233343536373839404142434445464748495051525354555657585960616263646566676869707172737475767778798081828384858687888990919293949596979899100合计注： 1．每月 16 日（遇节假或公休日时提前至节假或公休日的前一个工作日）门诊成人普通（除急诊、高干、传染、儿科、中药）处方中，随机抽样100 张处方，设定为每病历一张处方。
2．成人是指：年龄≥16 岁3.下列药品或制剂不列入注射剂使用统计范围：⑴疫苗；⑵各种溶剂；⑶局麻用制剂；⑷封闭用制剂；⑸结膜下或球后注射用药品等， 4．本表统计的抗菌药物，不包括皮肤科和五官科抗感染药及含庆大霉素、喹诺酮类或其它抗菌药物的复方止泻药剂及含植物成分的抗菌药、抗结核病药、抗麻风病药、抗病毒药、抗寄生虫药5．每日用药次数及每次用药剂量 6．⑴口服； ⑵肌肉注射； ⑶静脉注射； ⑷其他填表人： 。