焦虑障碍防治指南简介芜湖市第四人民医院程万良 指南简述•指南共分四局部• ＊总论• ＊惊恐障碍• ＊广泛性焦虑障碍• ＊社交焦虑障碍 总论局部•概念、流行病学、防治现状、危险因素、临床评估和诊断分类、治疗、特殊人群的焦虑障碍、人群的防治等 各论局部•各论包括惊恐障碍、广泛性焦虑障碍、社交焦虑障碍三局部•每一局部包括以下内容：概述、临床评估与诊断分类、治疗、标准化治疗程序、特殊人群的焦虑性障碍、康复和预防与总论局部篇章布局一致 焦虑的概念 焦虑，就是我们常说的心情烦躁，表现为坐立不安，忧心忡忡地似要发生什么可怕的事情，常伴有头疼、头昏、心慌气短、易出汗、口干、尿频等躯体不适对于不确定的、麻烦的或者感到措手不及的情境，焦虑是一种常见的令人不快的情绪反响 焦虑是一种保护性反响•焦虑是生活中的一个正常局部，焦虑的体验是非常正常的，适度的焦虑将有利于发挥才能，甚至当情形所需还应该有高度焦虑，身体利用这种方法告诉我们，某些事情不大对头它以提醒我们快速行动，逃离或避开危险人们在不同的场合会体验不同程度的焦虑并会力图预防引起焦虑的不利情况，积极去做减轻焦虑的活动，这就是一种保护性反响 焦虑障碍的概念•焦虑障碍，又称焦虑症或焦虑性疾病，是一组以焦虑病症为主要临床相的精神障碍•当焦虑的严重程度与客观的事件或处境不相称或持续时间过长时那么为病理性焦虑，临床上称之为焦虑病症 焦虑病症•精神病症：是指一种提心吊胆、恐惧和忧虑的内心体验伴有紧张不安•躯体病症：是在精神病症根底上伴发自主神经功能亢进病症，如心悸、气短、胸闷、口干、出汗、肌紧张性震颤、颤抖或颜面潮红、苍白等 焦虑障碍的分类情况•CCMD-3：惊恐障碍和广泛性焦虑•ICD-10：分两大类： ＊ 恐怖性焦虑障碍：广场恐怖、社交恐怖、特定的恐怖 ＊ 其他焦虑障碍：惊恐障碍、广泛性焦虑障碍、混合性焦虑和抑郁障碍•DSM-4：焦虑障碍所涵盖的种类最多，包括ICD-10中除焦虑抑郁混合状态外的全部病种，还包括强迫障碍、急性应激障碍、创伤后应激障碍和躯体疾病或物质应用所致焦虑障碍等 焦虑障碍的发病情况•焦虑障碍属于最常见的精神障碍之一，患病率高，疾病负担重•焦虑障碍常与其他精神障碍，如抑郁症、酒精滥用或依赖等合并存在，各种焦虑障碍也可能共同存在，使诊断和治疗更为困难 焦虑障碍的预后•与个体素质和临床类型有关•经恰当的治疗，多数患者可在半年内好转•病程长短、病症轻重、病前社会适应能力是否完好、有无刺激因素、个性有无缺陷均可作为预后的参考因素•对于广泛性焦虑，需长期治疗以预防复发 流行病学资料•WHO调查资料：人群中焦虑障碍终身患病率13.6%-28.8%；年患病率5.6%-19.3%。
•特殊恐惧障碍最多，其次社交恐惧障碍•我国的发病情况(中国浙江省为4.3%，河北省为5.3%) 焦虑障碍的发病年龄•80%-90%在35岁以前发病，其发病顶峰年龄是10-25岁，不同焦虑障碍亚型的发病年龄有所不同•特殊恐惧障碍与社交恐惧障碍通常发病于童年期或青春早期，一般不超过20岁•广泛性焦虑障碍、惊恐发作及场所恐惧障碍多发病于青春期后期和成年早期，平均首发年龄在25-30岁 焦虑障碍的共病现状•指南认为焦虑障碍的共病率高，可以同时共一种或一种以上的精神障碍全美共病调查说明，3/4的焦虑患者在一生中至少会共病一种其他精神障碍•任何一种焦虑障碍〔74.1%〕；惊恐障碍〔92.2%〕；场所恐惧〔87.3%〕；社交恐惧〔81%〕；特殊恐惧〔83.4%〕；广泛性焦虑〔91.3%〕 焦虑障碍的危险因素•家族史•儿童期或青春期焦虑障碍病史，严重的害羞、早年的不良教育方式•应激性生活事件或创伤事件•女性、未婚、离异、丧偶、教育程度低、失业、低收入•共病精神障碍，尤其是抑郁症 焦虑障碍的临床评估•评估作用：确认焦虑病症是否存在，焦虑的特征、内容和严重程度；掌握发作及波动情况、持续时间、病程特点；了解对患者社会功能的影响和精神痛苦感；了解患者的人格特征，探询有无可能的诱发因素及其他可能引起此种情况的危险因素，从而为诊断和制定合理的治疗方案提供依据 如何评估•病史采集：特殊性，信息来源，患者，知情者，观察、表达。
•焦虑的内容、病症特点和发生背景是病史采集的重点 病史采集•发病年龄•相关躯体、心理和社会因素•发作的临床现象学特征•病程特征•既往病史和共病•治疗情况•个人史•家族史 体检和实验室检查•合理地进行体检与实验室检查十分必要 精神检查与量表•系统地精神状况检查•量表对诊断的辅助作用 •什么情况下焦虑会成为一个问题并足以诊断为“障碍〞呢？ 诊断问题•焦虑障碍是以过度焦虑、恐惧、担忧、回避和强迫性仪式动作等为主要特征的组合，到达损害功能或引起患者明显苦恼的程度•结合发生时的家庭、社会、文化、行为习惯和期待等各方面背景考虑，其严重程度和持续时间超出通常所理解或期待的范围•导致职业、社会或人际交往功能的损害甚至丧失•为了减轻焦虑而采取的回避行为影响了日常活动•包括 出现有临床意义的、难以解释的躯体病症和强迫病症等 •焦虑障碍的治疗 治疗目标•提高临床治愈率、恢复患者社会功能•治疗持续12-24个月，加强长期随防，减少复发率•改善预后，减少社会功能缺损 药物治疗原那么•根据诊断的亚型，临床表现特点选择•考虑到可能合并躯体疾病等情况因人而异地施以个体化用药•对于妊娠和哺乳期的用药应特殊关注•注意安定类药物依赖记忆受损和停药综合征•一般单一使用抗焦虑药，足量、足疗程。
•治疗期间密切观察病情变化和不良反响•治疗前告知药物性质、作用、可能发生的不良反响及对策•非典型抗精神病药物的使用〔二线〕，抗抑郁剂的使用〔一线〕 抗焦虑药物治疗策略•为预防焦虑复发，近年来主张12-24个月的长期治疗，个别患者可能需要终生治疗•小剂量开始，1-2周后加量，在治疗1周时评价患者的耐受性、对医嘱的依从性和治疗的进展，4-6周采用推荐剂量，以后每1-2周评估一次 抗焦虑药物的种类•苯二氮卓类•5-HT1A受体局部冲动剂•抗抑郁剂 理想的抗焦虑药物标准•能消除焦虑，但无过度的镇静作用•能产生松驰作用，不引起锥体外系病症或共济失调•不抑制呼吸•其他：平安系数高、治疗指数高、无成瘾危险、耐受性好、应用范围广泛、对老年人也适用、使用方便 苯二氮卓类药物•优点：作用强、起效快、疗效好、副作用小、平安可靠、价格低廉•缺点：耐药性、依赖性、共济失调、镇静作用、记忆下降、肌肉松驰•短期内优先使用安定类：• ＊短期应激所致GAD样反响；• ＊伴有严重的焦虑〔惊恐〕发作；• ＊存在躯体疾病时，需要尽快控制焦虑 戒断综合征•焦虑、易激惹、失眠、疲倦、头痛、肌肉抽搐或疼痛、震颤、摇摆、出汗、头晕、注意力集中困难、恶心、食欲减退、明显抑郁、人格解体、现实解体、感知觉增强等。
5-HT1A局部冲动剂•包括丁螺环酮和坦度螺酮•药物无耐受性和依赖性，停药后无戒断反响•与其他类苯二氮卓类药物无交叉耐受现象•镇静作用轻，不易引起运动障碍，无呼吸抑郁作用，对认知功能影响小•起效相对较慢，需2-4周，个别需6-7周方能见效，持续冶疗可增加疗效•不良反响：头晕、头痛、恶心、不安等，孕妇及哺乳期不宜使用，心肝肾功能不全者慎用，禁止与单胺氧化酶抑制剂联用 抗抑郁剂•TCAs：丙咪嗪、阿米替林、氯米帕明、多塞平，以及四环类马普替林•SSIRs ：帕罗西汀、氟西汀、舍曲林、氟伏沙明、西酞普兰、艾司西酞普兰•SNRIs：文拉法辛、度洛西汀•NaSSAs：米氮平•SARIs：曲唑酮•其它：噻奈普汀、圣约翰草、黛力新、普萘洛尔、抗精神病药物〔小剂量合并使用〕 心理治疗•是指临床医师通过言语或非言语交谈与患者建立起良好的医患关系，应用有关心理学和医学的知识指导和帮助患者克服和纠正不良的生活方式、行为习惯、情绪障碍、认知偏见以及帮助患者解决其适应问题 MECT•一般焦虑障碍患者不使用•某些反复发作，或在患者急性焦虑发作，尤其是运动性焦虑，有极度烦躁不安的自伤自杀伤人行为时，可短程进行，一种有效的对症疗法，迅速缓解焦虑病症，从而继续药物治疗 特殊人群的焦虑障碍•儿童青少年焦虑障碍•老年焦虑障碍•妊娠期、围生期、哺乳期妇女焦虑障碍 惊恐发作的起源与表现•惊恐体验的原型源于古希腊神话，传说中有一位叫Pan的天神，他习惯睡在路边的岩穴里，如果有人经过时惊醒了他，他就会发出一阵夺人心魄的尖叫，许多路人被他这种骇人的叫声吓死。
这种突如其来的恐怖与惊吓就被称为惊恐我们都曾因为突然面对威胁和危险情景时有过极度恐慌的体验譬如乘飞机时突然被告知飞机出了故障，过马路时突然有汽车向你冲过来，游泳时突然腿抽筋了、或者在拥挤的剧院里突然有人尖叫“着火了〞惊恐发作时会让我们感到心惊肉跳：心慌、心悸、胸闷、气短、头昏、头晕、出汗、无力、发抖、发热，并且感觉非常恐惧可怕当危险消失以后，这些病症也会随之消失，这种可怕的恐慌不再出现，我们会放松下来，恢复平静，继续我们的生活 惊恐发作概念•在日常活动中，看书，进食，散步，开会，操持家务等，突然感到心慌、心悸，好似心脏要从口腔里跳出来；胸闷、胸痛、心前区压迫感；呼吸困难，喉头堵塞，透不过气来、即将窒息同时出现强烈的恐惧感，即将死去，或即将失去理智这种紧张的心情使患者难以忍受，因而惊叫、呼救这种感觉来得快，去的也快一般经历5-20分钟，很少超过一小时这种发作便称之为惊恐发作惊恐发作过后有精疲力竭感，并且无比地担忧：“发果再次发作怎么办？〞 惊恐障碍概念•又称急性焦虑障碍惊恐障碍的主要病症特点是反复出现的、突然发作的、不可预测的、强烈的惊恐体验，一般历时5-20分钟，伴濒死感或失控感，患者常体会到濒临灾难性结局的害怕和恐惧。
发作时伴有很特异、很强烈的心脏和自主神经系统病症，让他们非常担忧并且在持续1个月内患者对再次发作的持续性焦虑和关注，害怕发作产生不幸后果，并因此出现与发作出了相关的显著的行为改变，如回避工作或学习场所等 场所恐惧症•场所恐惧起于惊恐发作，由于在某些场合会诱发惊恐发作而产生回避行为一些患者因担忧在这些场合发病时不易得到帮助，因而主动回避一些场合，如不愿单独出门，不愿到人多热闹的场所，不愿乘车旅行，或出门时要他人陪伴，这些问题就称之为场所恐惧症，他们的生活空间会变得越来越狭小，因为总是不断提防下一次惊恐发作他们固定地生活地两点一线，或者总是需要有一个可以依赖的“平安的人〞陪伴在身边最极端的患者，不到万不得已绝对不会离开家门半步 病因问题•未明围绕着个体的“焦虑和恐惧〞环路•神经递质系统异常：乳酸盐代谢异常、肾上腺素和5-HT神经受体功能失调、苯二氮卓类受体敏感性降低、神经内分泌功能失调等•神经解剖假说：杏仁核和边缘结构参与惊恐障碍的发病机制•遗传易感性和环境因素共同作用导致发病：一级亲属15%，一般人群5%；童年的精神创伤在潜意识中的反响，通过特定的神经生理途径为应激性生活事件所诱发•认知行为理论认为，惊恐障碍是从特殊环境下获得的条件反射，是一种恐惧反响 临床表现及疾病特点•惊恐发作•预期焦虑•求助和回避：60%人存在回避行为•常伴有抑郁病症 •有的患者可在数周内完全缓解，病期超过6个月者易进入慢性波动病程。
不伴广场恐惧的患者治疗效果较好，继发广场恐惧症者复发率高且预后欠佳约7%有自杀未遂，半数以上合并抑郁症 诊断•CCMD-3、ICD-10都只对惊恐发作进行了定性描述，只有DSM-4标准中给出了量化的诊断条目标准•发作无明显诱因、无相关的特定情境，发作不可预测；•发作间歇期，除害怕再次发作外，无明显病症；•发作时表现出强烈的恐惧、焦虑及明显的自主神经病症，并常有人格解体、现实解体、濒死恐惧或失控感等痛苦体验；•发作突然，迅速到达顶峰，发作时意识清楚，事后能回忆 临床评估•病史采集•体检•精神状况检查•实验室检查 治疗目标•降低惊恐障碍发作的发生濒率和发作严重度，缓解预期性焦虑、恐惧性回避，治疗相关的抑郁病症，使患者到达临床痊愈•最大限度地降低共病率，减少病残率和自杀率•恢复患者的功能，提高其生存质量 治疗原那么•综合治疗•长期治疗•个体化治疗 治疗策略•早期诊断及早期治疗•选择适宜的治疗场所•制订治疗方案：评估潜在的躯体疾病、心理社会应激、社会支持和日常生活环境，选择适当的治疗措施•疗程：急性期12周，维持治疗1年 药物治疗原那么•一旦确诊，早期治疗•评估后选择适宜药物和治疗场所•处方有治疗适应症的药物！FDA批准的治疗惊恐障的药物有：帕罗西汀、阿普唑仑、氯硝西泮、氟西汀、舍曲林、文拉法辛缓释剂和艾司西酞普兰；SFDA 帕罗西汀、艾司西酞普兰、氯米帕明•苯二氮卓类药物长期治疗的效果欠佳，不建议惊恐障碍患者长期接受该类药物治疗，应防止处方镇静性抗组胺药或抗精神病药治疗 药物治疗原那么•所有准备接受抗抑郁药治疗的患者，开始治疗前，要让患者知情药物的起效，疗程、可能的不良反响、需要遵医嘱服药、如果突然停药可能出现停药反响，必要时签字为据•抗抑郁药治疗初期，患者的焦虑性躯体病症可能会加重，不良反响大多发生在治疗后的第1周。
建议小剂量开始，逐渐加量稳固治疗6个月到1年 药物治疗原那么•加强心理治疗，保证服药依从性•逐渐停药，至少持续3个月，如出现停药反响，建议到医院就诊•急性期治疗一般3个月，维持治疗时间一般为6-12月 惊恐障碍治疗的标准化程序•见图表 特殊人群的惊恐障碍•儿童青少年惊恐障碍•老年惊恐障碍•妊娠期、围生期和哺乳期妇女惊恐障碍 广泛性焦虑障碍•是一种对日常生活事件或想法持续担忧和焦虑的综合征，患者往往能够认识到这些担忧过度和不恰当的，但不能控制，是一种慢性疾病，是最常见的一种焦虑障碍年患病率1-5%，女性多见老年人患病率达10.2%•其担忧的程度、持续时间和发生频率都超过了恐惧事件的影响•除了难以控制的、过度的、不切实际的担忧以及自主神经病症、肌肉紧张及运动性不安外，常伴有疲劳、易激惹和睡眠障碍•患者常因自主神经病症就诊于综合性医院，进行多过的检查和治疗 广泛性焦虑障碍•合并其他情感障碍或焦虑障碍时，称为共病常见的共病有抑郁症、惊恐障碍、强迫症等，共病给广泛性焦虑障碍的诊治造成困难•成人广泛性焦虑所担忧的内容常常是日常生活环境中的事件；儿童那么过度担忧他们的竞争或他们表演质量•在整个疾病过程中，患者担忧的焦点从一个节点转移到另一节点 临床表现及疾病特点•担忧•躯体病症•运动性不安•敏感性增高•抑郁•其他：物质依赖、共病 诊断及分类•三大分类系统中诊断标准的核心病症均强调焦虑、对未来的恐惧、担忧，且为慢性病程。
ICD-10中GAD的范围相对较广，除了焦虑性神经症外，还包括有焦虑反响和焦虑状态；CCMD-3和DSM-4均强调至少6个月病程，而ICD-10相对宽松，仅要求至少数周〔通常数月〕，在严重程度上，ICD-10亦无特殊要求•与DSM-4相比，CCMD-3和ICD-10更突出运动性不安和自主神经功能亢进病症，而DSM-4的病症描述更为具体 临床评估•目的及意义：明确GAD的相关病症及其严重程度；掌握GAD的病症表现、持续时间和病程特点；了解病症对患者社会功能的影响，探询可能的社会、心理或躯体危险因素，从而为诊断和制订治疗方案提供依据•病史、体检、精神检查、实验室检查 治疗目标与治疗原那么•与惊恐障碍一致 治疗策略•慢性高复发疾病，首次发病后至少有一半患者会有第2次发作，倡导全程治疗：急性期、稳固期、维持期治疗 治疗策略•急性期治疗：1-2周开始起效，也有延迟至2-4周焦虑病症改善50%的平均时间2-4周；如果6-8周无效，换药治疗，也可联合两种药物治疗•稳固期治疗：至少2-6月，此期间病情不稳，复发风险较大•维持期治疗：至少12个月 告诫患者•每天按时服药•某些药物可能几周后才会起效•病症改善后需要继续服药•不要自行停药•指导如何处理不良反响和其他相关问题•安排日常活动或自己喜欢的运动 药物治疗原那么•同惊恐障碍•FDA 文拉法辛、度洛西汀、帕罗西汀、艾司西酞普兰和丁螺环酮•SFDA：文拉法辛缓胶囊，丁螺环酮，曲唑酮可用于治疗伴有抑郁病症的焦虑障碍，TCAs中的多虑平可用 标准化治疗程序•见图表 社交焦虑障碍•又称社交恐惧症，是焦虑障碍的一个重要亚型，主要病症是害怕受到注视、怕在大庭广众之下讲话、怕见上司、怕见陌生人、怕在别人注视下进餐、怕进公共卫生间等。
严重者甚至不敢出门，社会功能、生活质量受到很大影响•患病率8%左右，发病年龄20岁〔13-24〕，平均病程20年，自发缓解可能性小 诊断•CCMD-3中将其归类为恐怖症称之为社交恐惧症•ICD-10称为社交恐怖症，属于恐怖性焦虑障碍•DSM-4才真正属于焦虑障碍类，称社交焦虑障碍 正常人的恐惧•人们一般都会经历短暂的社交羞怯和焦虑期，是正常发育阶段的特征，比方遇到陌生人后，年幼儿童常会经历一段时间的焦虑，青少年总是关注别人对自己的社交评价而儿童社交焦虑障碍不是短暂的，常持续整个青春期，病理性焦虑也不会随时间的延长而逐渐缓解•正常人对活动或场合也会有恐惧心理，关健要看这种恐惧的合理性、发生的频率、恐惧的程度、是否伴自主神经病症、是否明显影响社会功能、是否有回避行为等同时，个体在社交活动中的恐惧在程度和持续时间上不应该超过其所属群体在面对同样情境时的恐惧反响，另外患者往往能够意识到病理性恐惧的不合理性，但是没有方法控制 治疗目标•减轻社交性警觉性增高和焦虑的病症，控制和缓解与社交有关的焦虑综合征•改善患者对自身社交行为的错误认知•减轻预期性焦虑•减少恐惧性回避行为•改善和提高患者的社会功能，提高生活质量•维持病症的长期缓解和稳定，减少残留病症和复发 治疗原那么•同另外二种焦虑障碍•早期明确诊断•采取药物治疗联合心理治联的原那么•采取全病程治疗原那么 治疗策略•早期诊断及早期治疗•选择适宜的治疗场所和治疗方案•制订治疗方案•疗程：有效的药物治疗至少要维持治疗1年，合并心理治疗 药物治疗原那么•FDA 帕罗西汀、舍曲林、文拉法辛缓释胶囊和阿普唑仑•SFDA：帕罗西汀！多虑平以及丁螺环酮适用于各型焦虑障碍；曲唑酮用于治疗伴抑郁病症的焦虑障碍。
实践中，医师可能会根据患者的临床表现选择一些未被SFDA批准的抗抑郁剂等 药物治疗原那么•依患者的个人因素、疾病因素、个体对药物的敏感性、服用其他药物等选择适宜的药物•遵循剂量个体化原那么•小剂量起始，可短程合并使用苯二氮卓药物•治疗前的告知•需要长期治疗•不宜立即停药•4-12周使用无效才考虑换药•一线治疗无效时才考虑换用其他有效药物，或者苯二氮卓类•治疗期间密切观察病情变化及不良反响，积极处理合并症物质依赖等 标准化治疗程序•见图3 小结•本次讲述了焦虑障碍的总论及惊恐障碍、广泛性焦虑障碍、社交焦虑障碍的诊断治疗指南，标准化治疗的程序 谢谢大家！ 。