第二篇 呼吸系统疾病 第七章第七章肺肺 结结 核核学时数：学时数：3 3学时学时 讲授目的和要求讲授目的和要求( (大纲）大纲）l掌握肺结核的发生与发展过程，与变态反应和免掌握肺结核的发生与发展过程，与变态反应和免疫的关系，诊断及鉴别诊断要点，抗痨药物的正疫的关系，诊断及鉴别诊断要点，抗痨药物的正确使用，掌握常用化疗方案，大咯血的处理确使用，掌握常用化疗方案，大咯血的处理l熟悉肺结核的熟悉肺结核的X X线特点及与病理变化的关系，病菌线特点及与病理变化的关系，病菌检查方法及临床重要性，结核菌素试验，卡介苗检查方法及临床重要性，结核菌素试验，卡介苗接种 讲授主要内容概述和定义病因和发病机制病理改变临床表现实验室和其他检查诊断标准鉴别诊断治疗 概述和定义概述和定义l结核病（结核病（pulmonary tuberculosis)pulmonary tuberculosis)是结核杆菌是结核杆菌(myco (myco bacterium tuberculosis)bacterium tuberculosis)引起的慢性传染病，以肺结核引起的慢性传染病，以肺结核最为常见，非常古老但仍威胁人类的重大公共卫生问题。
最为常见，非常古老但仍威胁人类的重大公共卫生问题l鲁迅的鲁迅的《《药药》》：茶馆主人：茶馆主人 华老栓买人血馒头为儿子华老栓买人血馒头为儿子 小栓医病小栓医病~~~~ l上世纪上世纪8080年代中期以来，结核病出现全球性恶化趋势，尤其是众多发展中国家年代中期以来，结核病出现全球性恶化趋势，尤其是众多发展中国家l世界卫生组织（世界卫生组织（WHOWHO）于）于19951995年宣布结核病年宣布结核病 处于处于“全球紧急状态全球紧急状态”，动员和要求各国政，动员和要求各国政 府大力加强结核病的控制工作，遏止这次府大力加强结核病的控制工作，遏止这次 结核病危机；结核病危机；20052005年年WHOWHO要求直接督导下短要求直接督导下短 程化疗（程化疗（DOTSDOTS））l我国结核病控制取得很大成绩，但仍然是我国结核病控制取得很大成绩，但仍然是 世界结核病的高负担国家世界结核病的高负担国家l因而，控制和消灭结核病尚待进一步努力因而，控制和消灭结核病尚待进一步努力概述和定义概述和定义 全球情况全球情况l2020亿受感染，亿受感染，20002000万病人，万病人，800800～～10001000万人新发病万人新发病/ /年年l19951995年死于结核年死于结核300300万人（最高记录）。
万人（最高记录）¡经济水平经济水平¡HIV/AIDSHIV/AIDS流行流行¡移民移民¡多耐药多耐药¡忽视控制忽视控制 我国新近疫情及特点我国新近疫情及特点l高感染率：年结核杆菌感染率为高感染率：年结核杆菌感染率为0.72% 0.72% l高肺结核患病率高肺结核患病率l高耐药率：高耐药率：20002000年初始耐药率为年初始耐药率为18.6%, 18.6%, 获得性耐药率获得性耐药率46.5% 46.5% l死亡人数多：每年约有死亡人数多：每年约有1313万人死于结核病万人死于结核病 l递降率低递降率低 l中青年患病多中青年患病多 l地区患病率差异大地区患病率差异大 l实施实施DOTSDOTS项目的地区患病率低项目的地区患病率低 病因和发病机制病因和发病机制•病原菌：结核分枝杆菌病原菌：结核分枝杆菌•分支杆菌属，抗酸杆菌，需氧，分支杆菌属，抗酸杆菌，需氧， 生长缓慢，培养时间一般为生长缓慢，培养时间一般为2 2—8 8周，周， 抵抗力强抵抗力强 类脂质（主要类脂质（主要, ,分枝菌酸）分枝菌酸）•菌壁菌壁 蛋白质蛋白质 与变态反应有关与变态反应有关 多多 糖糖 免疫反应免疫反应 细胞（本身吸附）抗原＋抗体补体系统NK细胞吞噬细胞（FcrR，C3b）形成MAC(膜攻击复合物) 吸引白细胞集聚细胞溶解细胞溶解细胞溶解（ADCC）细胞吞噬溶解II型变态反应的发生过程 迟发型迟发型(Ⅳ(Ⅳ型变态反应型变态反应) )①①ⅣⅣ型是由特异性致敏效应型是由特异性致敏效应T T细胞介导的。
此型反应局部炎细胞介导的此型反应局部炎症变化出现缓慢，接触抗原症变化出现缓慢，接触抗原24-48h24-48h后才出现高峰反应，后才出现高峰反应，故称迟发型变态反应故称迟发型变态反应②②机体初次接触抗原后，机体初次接触抗原后，T T细胞转化为致敏淋巴细胞，使机细胞转化为致敏淋巴细胞，使机体处于过敏状态当相同抗原再次进入时，致敏体处于过敏状态当相同抗原再次进入时，致敏T T细胞识细胞识别抗原，出现分化、增殖，并释放出许多淋巴因子，吸别抗原，出现分化、增殖，并释放出许多淋巴因子，吸引、聚集并形成以单核细胞浸润为主的炎症反应，甚至引、聚集并形成以单核细胞浸润为主的炎症反应，甚至引起组织坏死引起组织坏死③③发病过程中没有抗体或补体的参与发病过程中没有抗体或补体的参与 免疫反应和变态反应免疫反应和变态反应lCMICMI（（cell mediated immunity)cell mediated immunity)¡细胞介导（细胞介导（CD4+CD4+最重要）的免疫反应最重要）的免疫反应¡是宿主获得抗结核保护作用的最主要机制是宿主获得抗结核保护作用的最主要机制lDTH(delay type hypersensitivity)DTH(delay type hypersensitivity)¡参与抗结核免疫参与抗结核免疫¡但总体上免疫损伤超过免疫保护作用但总体上免疫损伤超过免疫保护作用¡剧烈的剧烈的DTHDTH可导致病变坏死、进而液化可导致病变坏死、进而液化 菌量大、毒力强或感染后菌量大、毒力强或感染后期则向期则向Th2Th2型反应偏移型反应偏移菌量少、毒力低或感染早菌量少、毒力低或感染早期期Th1Th1型反应起主导作用型反应起主导作用 1 1、结核菌分型：人型、牛型、非洲型和鼠型、结核菌分型：人型、牛型、非洲型和鼠型2 2、按代谢状态不同，结核菌分群：、按代谢状态不同，结核菌分群：A A、、B B、、C C、、D D 3 3、耐药性、耐药性 天然耐药天然耐药 继发耐药继发耐药 4 4、非结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌l (一一) 结核杆菌的特点结核杆菌的特点 A 不断繁殖不断繁殖 B 细胞内菌细胞内菌 （酸性抑制）（酸性抑制） C 偶然繁殖偶然繁殖 D 休眠菌休眠菌异烟肼、利福平、链霉素异烟肼、利福平、链霉素吡嗪酰胺吡嗪酰胺利福平利福平结核菌生长速度结核菌生长速度慢慢 快快病灶中不同生长速度的病灶中不同生长速度的菌群组成与杀菌药物作用示意图菌群组成与杀菌药物作用示意图 l病人以往未用过某药，但其痰菌对该药耐药，称病人以往未用过某药，但其痰菌对该药耐药，称为原始耐药菌感染。
为原始耐药菌感染l长期不合理用药，经淘汰或诱导机制出现耐药菌，长期不合理用药，经淘汰或诱导机制出现耐药菌，称为继发耐药复治病人中很多为继发耐药病例称为继发耐药复治病人中很多为继发耐药病例 耐药菌耐药菌 耐药机制耐药机制l在繁殖过程中，结核菌由于染色体上基因突变出现在繁殖过程中，结核菌由于染色体上基因突变出现极少量天然耐药菌（自然变异）极少量天然耐药菌（自然变异）l另一种发生耐药性的机制是药物与结核菌接触后，另一种发生耐药性的机制是药物与结核菌接触后，有些菌发生诱导变异，逐渐能适应在含药环境中继有些菌发生诱导变异，逐渐能适应在含药环境中继续生存（继发耐药）续生存（继发耐药） （二）感染途径感染途径l结核菌主要通过结核菌主要通过呼吸道呼吸道传播，传播，飞沫传播飞沫传播- -最重要的传最重要的传播途径播途径传染源传染源主要是主要是排菌的肺结核病人排菌的肺结核病人（尤其是（尤其是痰痰涂片阳性涂片阳性、未经治疗的继发性肺结核患者）的痰、未经治疗的继发性肺结核患者）的痰l传染的次要途径是经消化道进入体内传染的次要途径是经消化道进入体内l其他感染途径，如通过皮肤、泌尿生殖道，则很少见其他感染途径，如通过皮肤、泌尿生殖道，则很少见 1 1、免疫与变态反应、免疫与变态反应 结核病的免疫主要是结核病的免疫主要是细胞免疫细胞免疫，形成结核结节。
形成结核结节 IVIV型变态反应型变态反应 2 2、初感染与再感染、初感染与再感染 KochKoch现象：机体对结核菌初感染与再感染不同现象：机体对结核菌初感染与再感染不同 反应的现象反应的现象三）人体的反应性（三）人体的反应性 （（3~6周后）再次周后）再次2至至3天后天后局部红肿局部红肿,溃烂，播溃烂，播至全身、至全身、死亡死亡初次初次++10至至14天后天后局部红肿，局部红肿，表浅溃烂，表浅溃烂，然后愈合然后愈合结痂结痂KochKoch现象现象 Koch现象现象 机体对结核菌初感染与再感染不机体对结核菌初感染与再感染不同反应的现象同反应的现象同同样也也见于人体于人体 病理改变病理改变 取决于结核杆菌的数量、毒力、机体抵取决于结核杆菌的数量、毒力、机体抵抗力与对结核杆菌的过敏反应抗力与对结核杆菌的过敏反应 （一）基本病理改变（一）基本病理改变¡渗出渗出¡增殖增殖 1 1．渗出性病变．渗出性病变 病病变变区区肺肺组组织织充充血血水水肿肿，，肺肺泡泡腔腔内内有有中中性性粒粒细细胞胞、、淋淋巴巴细细胞胞和和单单核核细细胞胞浸浸润润，，纤纤维维蛋蛋白白的的渗渗出出，，并并有有少少量量的的类类上上皮皮细细胞胞和和多多核核巨巨细细胞胞。
抗抗酸酸染染色色可可以以发发现现结结核核杆杆菌菌渗渗出出性性病病变变小小至至肺肺泡泡、、腺腺泡泡、、肺肺小小叶叶、、大大至至肺肺段段、、肺叶的结核性肺炎肺叶的结核性肺炎 2．增殖性病变（结核结节）增殖性病变（结核结节）•结节中央：郎罕斯巨细胞结节中央：郎罕斯巨细胞（（Langhans giant cellLanghans giant cell）） 郎郎罕斯巨细胞：体积巨大，罕斯巨细胞：体积巨大，胞膜界限不清，胞质呈嗜酸性，胞膜界限不清，胞质呈嗜酸性，核有几十个之多，位于胞质之核有几十个之多，位于胞质之边缘部边缘部 •外外围：：类上皮上皮细胞成胞成层状状 排列和包排列和包绕•周周围：淋巴：淋巴细胞和胞和浆细胞胞 分布和覆盖分布和覆盖•结节直径：直径：为0.1至数毫米，至数毫米， 可相互融合可相互融合肺结核病（结核结节）肺结核病（结核结节） （二）病变进展改变（二）病变进展改变l干酪样坏死干酪样坏死l液化与空洞形成液化与空洞形成l播散播散 ¡组织细胞肿胀、脂肪变性、组织细胞肿胀、脂肪变性、细胞核碎裂、溶解、坏死细胞核碎裂、溶解、坏死¡坏死组织呈黄色，似乳酪样的坏死组织呈黄色，似乳酪样的半固体或固体物质，故称干酪样坏死半固体或固体物质，故称干酪样坏死干酪样坏死干酪样坏死 ¡干干酪酪样样坏坏死死病病变变出出现现液液化化，，经经支支气气管管排排出出后后，，即即形形成空洞成空洞¡其内壁含有大量代谢活跃、生长旺盛的结核杆菌其内壁含有大量代谢活跃、生长旺盛的结核杆菌液化与空洞形成液化与空洞形成 ¡通过淋巴管经胸导管进入血流，经右心、肺通过淋巴管经胸导管进入血流，经右心、肺 动脉造成肺内血行播散动脉造成肺内血行播散¡进入肺静脉造成全身性血行播散进入肺静脉造成全身性血行播散¡通过支气管播散到其他肺部通过支气管播散到其他肺部——肺内播散肺内播散¡肺结核可局部进展扩大，直接蔓延到胸肺结核可局部进展扩大，直接蔓延到胸 膜引结核性胸膜炎膜引结核性胸膜炎播 散 l消散消散l纤维化纤维化l钙化钙化（三）病（三）病变愈合改愈合改变 渗出或增殖灶可完全消散，不留瘢痕，渗出或增殖灶可完全消散，不留瘢痕，或仅遗留少许纤维条索或仅遗留少许纤维条索消消 散散 肺组织破坏后以纤维结缔组织增生形式修肺组织破坏后以纤维结缔组织增生形式修复，形成纤维化灶复，形成纤维化灶 纤维化纤维化 肺组织坏死、分解，产生酸类物质，干酪病灶肺组织坏死、分解，产生酸类物质，干酪病灶失水、干燥，钙盐逐渐沉积，最终形成钙化灶。
失水、干燥，钙盐逐渐沉积，最终形成钙化灶钙钙 化化 临床表现临床表现（一）症状（一）症状l全全身身症症状状有有午午后后低低热热、、盗盗汗汗、、乏乏力力、、消消瘦瘦、、食食欲不振欲不振l呼呼吸吸系系统统症症状状：：咳咳嗽嗽、、咳咳痰痰—最最常常见见的的症症状状；；痰中带血丝或咯血、胸痛等痰中带血丝或咯血、胸痛等l结核血行播散时可有高热结核血行播散时可有高热 （二）体征（二）体征 取决于病变性质、部位、取决于病变性质、部位、 范围或程度范围或程度? 望望触触叩叩听听浸润性肺结核浸润性肺结核 望望触触叩叩听听结核性胸膜炎结核性胸膜炎并胸腔积液并胸腔积液 望望触触叩叩听听干酪样肺炎干酪样肺炎 望望触触叩叩听听继发性肺结核继发性肺结核所致毁损肺所致毁损肺 l过敏反应过敏反应¡多见于青少年女性多见于青少年女性¡临床表现类似风湿热临床表现类似风湿热¡四肢大关节较常受累四肢大关节较常受累¡结节性红斑较常见结节性红斑较常见l无反应性结核无反应性结核¡亦称结核性败血症亦称结核性败血症¡脏器呈严重干酪样坏死脏器呈严重干酪样坏死¡见于极度免疫抑制的患者见于极度免疫抑制的患者¡呼吸道症状或者胸部呼吸道症状或者胸部X X线表现往往很不明显线表现往往很不明显特殊表现特殊表现 （一）影像学（一）影像学 特点：特点：““新老新老””并存，无特异性。
并存，无特异性 方法：普通胸片，特殊体位、断层、支气管造影，方法：普通胸片，特殊体位、断层、支气管造影，CTCT二）结核菌的检查（二）结核菌的检查 确诊的主要方法确诊的主要方法 方法：痰涂、集菌、培养（金标准）、接种、聚合酶链方法：痰涂、集菌、培养（金标准）、接种、聚合酶链三）纤维支气管镜检查（三）纤维支气管镜检查 实验室和其他检查实验室和其他检查 （四）结核菌素试验（四）结核菌素试验 旧结素旧结素(old tuberculin,OT)(old tuberculin,OT) 结素的纯蛋白衍化物结素的纯蛋白衍化物(purified protein derivative (purified protein derivative PPD) PPD) 方法：左前臂屈侧皮内注射方法：左前臂屈侧皮内注射0.1ml(5IU)480.1ml(5IU)48～～72h72h 结果判断结果判断：硬结直径：硬结直径<5mm <5mm 阴性，阴性，5 5～～9mm 9mm 弱阳性，弱阳性， 1010～～19mm 19mm 阳性，阳性，≥≥20mm20mm或水泡、硬结坏死或水泡、硬结坏死 强阳性强阳性。
实验室和其他检查实验室和其他检查 l强阳性常表示为活动性结核病强阳性常表示为活动性结核病l阳性仅表示曾有结核感染，并不一定现在患病阳性仅表示曾有结核感染，并不一定现在患病l3 3岁以下强阳性，有新近感染的活动性结核病岁以下强阳性，有新近感染的活动性结核病l2 2年内从年内从〈〈10mm10mm增加至增加至10mm10mm以上，并增加以上，并增加6mm6mm以上，以上，可认为有新感染可认为有新感染结核菌素试验意义（一）结核菌素试验意义（一） 结核菌素试验意义（二）结核菌素试验意义（二）阴性阴性l没有结核菌感染没有结核菌感染l结核菌感染结核菌感染4 4周内周内l应用糖皮质激素、营养不良、麻疹、百日咳应用糖皮质激素、营养不良、麻疹、百日咳l严重结核病、各种重危患者严重结核病、各种重危患者l淋巴细胞免疫系统缺陷、年老体衰淋巴细胞免疫系统缺陷、年老体衰 l痰结核菌检查痰结核菌检查非但是诊断肺结核的非但是诊断肺结核的主要依据主要依据，也是，也是考核疗效、随访病情的重要指标考核疗效、随访病情的重要指标lX X线健康检查线健康检查是发现早期肺结核的是发现早期肺结核的主要方法主要方法 诊诊 断断 （一）（一） l可疑症状患者的筛选可疑症状患者的筛选l是否为肺结核是否为肺结核l有无活动性有无活动性l是否排菌是否排菌 诊诊 断断 （二）（二） 诊诊 断（二）断（二）l菌阳患者菌阳患者--------确诊肺结核确诊肺结核l菌阴患者菌阴患者----3----3次痰涂片及次痰涂片及1 1次培养阴性，次培养阴性，6 6项至少符合项至少符合3 3项项¡1 1、典型的肺结核临床症状和肺部、典型的肺结核临床症状和肺部X X线表现线表现¡2 2、临床可排除其他非结核性肺部疾患、临床可排除其他非结核性肺部疾患¡3 3、、PPDPPD（（5TU5TU）强阳性或血清抗结核抗体阳性）强阳性或血清抗结核抗体阳性¡4 4、抗结核治疗有效、抗结核治疗有效¡5 5、痰结核菌、痰结核菌PCRPCR和探针检测呈阳性和探针检测呈阳性¡6 6、肺外组织病理证实结核病变、肺外组织病理证实结核病变 ¡7 7、支气管肺泡灌洗、支气管肺泡灌洗(BAL)(BAL)液中检出抗酸分枝杆菌液中检出抗酸分枝杆菌¡8 8、支气管或肺部组织病理证实结核病变、支气管或肺部组织病理证实结核病变上述两项中任何一项可确诊上述两项中任何一项可确诊 诊诊 断（三）断（三） 肺结核的活动性判断l活动性活动性¡痰菌阳性痰菌阳性¡X X线胸片线胸片l渗出型和渗出增生型病灶渗出型和渗出增生型病灶l干酪型肺炎干酪型肺炎l干酪和空洞（除净化空洞外）干酪和空洞（除净化空洞外）l非活动性非活动性¡增生型病灶增生型病灶¡纤维包裹紧密的干酪硬结灶纤维包裹紧密的干酪硬结灶¡纤维钙化灶纤维钙化灶 肺结核的诊断程序肺结核的诊断程序可疑症状可疑症状 PPDPPD皮试、胸部皮试、胸部X X线检查线检查 痰痰检查检查 确定有无活确定有无活动性性 分分类 （（传染性）染性） 治治疗 （一）（一）类型五型型五型诊断要点诊断要点原原发肺肺结核核 I型型血行播散型肺血行播散型肺结核核 II型型继发性肺性肺结核核 III型型结核性胸膜炎核性胸膜炎 IV型型肺外肺外结核核 V型型肺肺结结核核分分型型 ( (一一) )原发型肺结核原发型肺结核 l当人体抵抗力降低时，吸入感染的结核菌在肺部形成渗当人体抵抗力降低时，吸入感染的结核菌在肺部形成渗出性炎症病灶出性炎症病灶l多发生在上叶底部、中叶或下叶上部（肺通气较大部位）多发生在上叶底部、中叶或下叶上部（肺通气较大部位），引起淋巴管炎和淋巴结炎，引起淋巴管炎和淋巴结炎l原发病灶和淋巴结都可发生干酪性坏死原发病灶和淋巴结都可发生干酪性坏死l原发性肺结核大多发生于儿童，也可见地边远山区、农原发性肺结核大多发生于儿童，也可见地边远山区、农村初次进入城市的成人村初次进入城市的成人l症状多轻微而短暂症状多轻微而短暂 ( (一一) )原发型肺结核原发型肺结核含原发综合征及胸内淋巴结结核含原发综合征及胸内淋巴结结核原发综合征：原发病灶原发综合征：原发病灶+ +引流淋巴管炎引流淋巴管炎+ +肿大的肺门淋巴结肿大的肺门淋巴结胸内淋巴结结核胸内淋巴结结核¡纵隔淋巴结纵隔淋巴结: :气管旁、气管前和腔静脉后淋巴结增大气管旁、气管前和腔静脉后淋巴结增大¡肺门淋巴结肺门淋巴结: :单侧或双侧淋巴结增大单侧或双侧淋巴结增大¡纵隔和肺门淋巴结均增大纵隔和肺门淋巴结均增大¡增增大大的的淋淋巴巴结结边边缘缘光光滑滑或或毛毛糙糙，，少少有有融融合合现现象象，，密密度度较较均匀，可见钙化均匀，可见钙化¡增强扫描呈环形强化增强扫描呈环形强化 右上肺右上肺边缘模糊的片状阴影，淋巴管炎和模糊的片状阴影，淋巴管炎和肿大的肺大的肺门淋巴淋巴结共同构成一共同构成一哑铃形的病灶形的病灶 ( (二二) )血行播散型肺结核血行播散型肺结核l急性粟粒型肺结核急性粟粒型肺结核l亚急性或慢性血行播散型肺结核亚急性或慢性血行播散型肺结核 急性粟粒型肺结核急性粟粒型肺结核l细细小小结结节节影影，，广广泛泛分分布布于于两两肺肺的的肺肺实实质质内内或或支支气气管血管束旁、小叶间隔旁、叶裂旁和胸膜下管血管束旁、小叶间隔旁、叶裂旁和胸膜下l可融合较大的结节影可融合较大的结节影l可伴有小的肺泡性渗出病变可伴有小的肺泡性渗出病变 双肺弥漫性栗粒双肺弥漫性栗粒样改改变，呈毛玻璃，呈毛玻璃样 亚急性或慢性血行播散性肺结核亚急性或慢性血行播散性肺结核 新老病灶重叠新老病灶重叠细小结节影细小结节影同时见结节样增生性病灶或钙化灶同时见结节样增生性病灶或钙化灶也可有渗出性小病灶也可有渗出性小病灶还可有小的空洞性病变还可有小的空洞性病变 （三）（三）继发型肺结核继发型肺结核l多位于多位于两肺上叶后段或下叶背段两肺上叶后段或下叶背段l包包括括浸浸润润性性肺肺结结核核，，干干酪酪样样肺肺炎炎，，结结核核球球，，纤纤维维空洞性肺结核等。
空洞性肺结核等 （三）继发型肺结核（三）继发型肺结核l当人体免疫力低落时，原先潜伏在病灶内的结核菌始有当人体免疫力低落时，原先潜伏在病灶内的结核菌始有机会重新繁殖，引起以渗出和细胞浸润为主、伴有不同机会重新繁殖，引起以渗出和细胞浸润为主、伴有不同程度的干酪样病灶，称为浸润型肺结核（内源性感染）程度的干酪样病灶，称为浸润型肺结核（内源性感染）l与排菌病人密切接触，反复经呼吸道感染，亦可因再感与排菌病人密切接触，反复经呼吸道感染，亦可因再感染而发生浸润型肺结核（外源性感染）染而发生浸润型肺结核（外源性感染）l继发型肺结核以浸润型最为常见继发型肺结核以浸润型最为常见l多为成年患者多为成年患者l临床症状根据病灶性质、范围及人体反应性而异临床症状根据病灶性质、范围及人体反应性而异 l渗出性病变渗出性病变¡病病灶灶多多在在锁锁骨骨上上下下，，X X线线显显示示为为小小斑斑片片状状，，絮絮状状阴阴影影，，密密度度不不均均，，边边缘缘模模糊糊不不清清，，或或为为毛毛玻玻璃璃样样渗渗出出，，周周边边有小的播散性结节，沿支气管血管束分布有小的播散性结节，沿支气管血管束分布¡局局部部肺肺小小叶叶间间隔隔的的增增厚厚、、支支气气管管血血管管束束增增粗粗和和支支气气管管管壁增厚管壁增厚浸润性肺结核浸润性肺结核 l增生性病变增生性病变¡病变可为一个或几个，密度增高，清楚病变可为一个或几个，密度增高，清楚¡多多数数与与肺肺内内渗渗出出性性病病变变、、空空洞洞性性病病变变同同时时存存在在 浸润性肺结核浸润性肺结核 l当人体过敏性很高，大量结核菌进入肺部，病灶干酪样当人体过敏性很高，大量结核菌进入肺部，病灶干酪样坏死、液化，终于形成空洞和病灶的支气管播散坏死、液化，终于形成空洞和病灶的支气管播散l浸润型肺结核伴大片干酪样坏死时，常呈急性进展，具浸润型肺结核伴大片干酪样坏死时，常呈急性进展，具有高度毒性症状，临床上称为有高度毒性症状，临床上称为干酪性（或结核性）肺炎干酪性（或结核性）肺炎l干酪样坏死灶部分消散后，周围形成纤维包膜；或空洞干酪样坏死灶部分消散后，周围形成纤维包膜；或空洞的引流支气管阻塞，空洞内干酪物不能排出，凝成球状的引流支气管阻塞，空洞内干酪物不能排出，凝成球状病灶，称为病灶，称为“结核球结核球” 继发性肺结核的演变及特殊类继发性肺结核的演变及特殊类型 l干酪样肺炎干酪样肺炎¡大大或或小小的的斑斑片片状状阴阴影影，，可可占占据据一一个个肺肺大大叶叶，，其其内内密密度度不不均均，，有有多多发发的的虫虫蚀蚀样样空空洞洞或或小小的的不不规则空洞。
规则空洞¡病病变变周周围围、、一一侧侧或或两两侧侧肺肺内内可可见见支支气气管管播播散散病病灶灶，，呈呈小小结结节节状状或或密密度度不不均均的的斑斑片片状状影影像像，，沿支气管血管束分布沿支气管血管束分布特殊类型特殊类型 l结核球结核球¡通通常常边边缘缘光光滑滑，，或或不不太太光光滑滑，，有有小小的的棘棘状状突突起¡多数密度均匀，中心可见钙化多数密度均匀，中心可见钙化¡周围可有或无卫星病灶周围可有或无卫星病灶 右上肺右上肺结核球核球 左上左上肺肺结核球核球钙化化 慢性纤维空洞性肺结核慢性纤维空洞性肺结核l一侧或二侧肺上叶厚壁空洞影一侧或二侧肺上叶厚壁空洞影l周围有大量纤维条索周围有大量纤维条索l肺门区血管扭曲，还可见曲张型支气管扩张肺门区血管扭曲，还可见曲张型支气管扩张l两下肺有肺气肿征象两下肺有肺气肿征象l或伴多发散在增殖、纤维化灶或伴多发散在增殖、纤维化灶l严重者可见主肺动脉、左右肺动脉明显扩张严重者可见主肺动脉、左右肺动脉明显扩张 毁损肺毁损肺l肺组织广泛破坏，纤维组织大量增生，可导致肺叶肺组织广泛破坏，纤维组织大量增生，可导致肺叶或全肺收缩（或全肺收缩（“毁损肺毁损肺”）） （四）结（四）结核性胸膜核性胸膜炎炎IVIV型型 肺肺结核核 病病 自自 然然过程程 示示 意意图肺外结核肺外结核 V V型型 肺结核的演变过程小结肺结核的演变过程小结l肺结核的演变过程就是人体与结核菌相互较量后肺结核的演变过程就是人体与结核菌相互较量后果的反映果的反映¡当人体抵抗力强并接受合理化疗时，病变可吸收消散，或者硬当人体抵抗力强并接受合理化疗时，病变可吸收消散，或者硬结钙化而趋于痊愈结钙化而趋于痊愈¡反之，当人体抵抗力薄弱而又未能得到合理治疗时，病变可干反之，当人体抵抗力薄弱而又未能得到合理治疗时，病变可干酪样坏死、液化、形成空洞而恶化发展酪样坏死、液化、形成空洞而恶化发展¡如果病情反复，恶化与修复交替发生，则新旧病灶同时存在，如果病情反复，恶化与修复交替发生，则新旧病灶同时存在，常合并肺气肿、肺原性心脏病等常合并肺气肿、肺原性心脏病等 （二）病（二）病变部位及范部位及范围（三）痰菌（三）痰菌检查：阳性（：阳性（+），阴性（－）），阴性（－）（四）化（四）化疗史史 1、、初治初治：未开始治：未开始治疗者；正者；正进行行标准化准化疗但未但未满疗程者；程者； 不不规则化化疗未未满一月者。
一月者 2、、复治复治：初治失：初治失败者；者；规则化化疗后痰菌又复阳者；后痰菌又复阳者； 不不规则化化疗超超过一月者；慢性排菌者一月者；慢性排菌者 （五）并发症（五）并发症 可并发脓气胸、肺气肿、自发性气胸、支气管扩张、可并发脓气胸、肺气肿、自发性气胸、支气管扩张、继发感染及肺原性心脏病继发感染及肺原性心脏病 （六）并存病（六）并存病（七）手术（七）手术 如：原发型肺结核、右中、涂（如：原发型肺结核、右中、涂（- -）、初治；）、初治； 继发型肺结核（浸润性）、右中、涂（继发型肺结核（浸润性）、右中、涂（- -）、初治）、初治 1818岁青年男性患者，岁青年男性患者，因乏力、盗汗半月就因乏力、盗汗半月就诊，门诊胸片提示右诊，门诊胸片提示右中肺结核（渗出性病中肺结核（渗出性病变为主），入院后查变为主），入院后查痰，连续三次痰涂片痰，连续三次痰涂片未找到结核杆菌既未找到结核杆菌既往无肺结核病史往无肺结核病史类型型病病变部位及范部位及范围痰菌痰菌化化疗史史并并发症症并存症并存症手手术 血行播散型肺结核（急性栗粒型）、双肺、涂（血行播散型肺结核（急性栗粒型）、双肺、涂（+ +）、）、 复治、肺不张、糖尿病、复治、肺不张、糖尿病、胸廓成形术后。
胸廓成形术后 3535岁的中年女性患者，因拔牙后高热、咳嗽、咳痰一周岁的中年女性患者，因拔牙后高热、咳嗽、咳痰一周入院，既往入院，既往3030年前因佝偻胸行胸廓成型术；年前因佝偻胸行胸廓成型术；2020年前有肺结年前有肺结核病史，规范治疗一个疗程至临床痊愈；有糖尿病史核病史，规范治疗一个疗程至临床痊愈；有糖尿病史5 5年；年；入院后胸片示双肺弥漫性栗粒样结节，呈毛玻璃样改变，入院后胸片示双肺弥漫性栗粒样结节，呈毛玻璃样改变，右中肺钙化灶并右中肺不张，入院后查痰，连续三次痰涂右中肺钙化灶并右中肺不张，入院后查痰，连续三次痰涂片均找到结核杆菌片均找到结核杆菌类型型 病病变部位及范部位及范围 痰菌化痰菌化疗史史 并并发症症 并存症并存症 手手术 （一）肺炎（一）肺炎 浸润型浸润型 干酪性肺炎干酪性肺炎（二）肺癌（二）肺癌 中央型与肺门淋巴结结核中央型与肺门淋巴结结核 周围型与结核球周围型与结核球（三）肺脓肿（三）肺脓肿 慢纤洞型慢纤洞型（四）支扩，慢支（四）支扩，慢支（五）纵膈和肺门疾病（五）纵膈和肺门疾病（六）其他发热性疾病（六）其他发热性疾病鉴别诊断鉴别诊断 右上肺肺炎右上肺肺炎 肺癌肺癌 肺结核肺结核肺癌肺癌 右上肺肺脓肿右上肺肺脓肿 支气管扩张支气管扩张 化学药物是治疗结核最有效方法化学药物是治疗结核最有效方法（一）化疗（一）化疗( (原则、药物、方案原则、药物、方案) )1 1、、化疗原则化疗原则 早期、适量、规早期、适量、规 律、联合、全程律、联合、全程2 2、化疗药物、化疗药物治治 疗疗 一一线药物物 a. 异烟异烟肼（（isoniazid H）） b. 利福平（利福平（rifampin R）） c. 链霉素（霉素（streptomycin S）） d. 吡吡嗪酰胺（胺（pyrazinamide Z）） e. 乙胺丁醇（乙胺丁醇（ethambutol E））抗结核药物抗结核药物 一线药物一线药物l异烟肼和利福平在细胞内外都能达到杀菌作用称异烟肼和利福平在细胞内外都能达到杀菌作用称为为全杀菌剂全杀菌剂l链霉素和吡嗪酰胺也是杀菌剂，但链霉素在偏碱链霉素和吡嗪酰胺也是杀菌剂，但链霉素在偏碱的环境中方能发挥最大作用，且很少渗入吞噬细的环境中方能发挥最大作用，且很少渗入吞噬细胞，对细胞内结核菌无效；吡嗪酰胺可渗入吞噬胞，对细胞内结核菌无效；吡嗪酰胺可渗入吞噬细胞，只在偏酸环境中才有杀菌作用；因此两药细胞，只在偏酸环境中才有杀菌作用；因此两药都只能作为都只能作为半个杀菌剂半个杀菌剂l乙胺丁醇、对氨水杨酸等皆为抑菌剂乙胺丁醇、对氨水杨酸等皆为抑菌剂 表表1 常用抗常用抗结核核药物成人物成人剂量和主要不良反量和主要不良反应视神神经炎炎RNA合成合成0.75～～1.0﹡﹡﹡﹡E，，EMB乙胺丁醇乙胺丁醇胃胃肠不适，肝功能不适，肝功能损害，害，高尿酸血症，关高尿酸血症，关节痛痛吡吡嗪酸抑菌酸抑菌1.5～～-2.0Z，，PZA吡吡嗪酰胺胺听力障碍，眩听力障碍，眩晕，，肾功能功能损害害蛋白合成蛋白合成0.75～～1.0 S，，SM链霉素霉素肝功能肝功能损害，害，过敏反敏反应mRNA合成合成0.45～～0.6﹡﹡R，，RFP利福平利福平周周围神神经炎，偶有肝功能炎，偶有肝功能损害害DNA合成合成0.3H，，INH异烟异烟肼主要不良反主要不良反应制菌作用机制制菌作用机制每日每日剂量（量（g））缩写写药名名注：注：﹡﹡体重体重<50kg<50kg用用0.450.45，， 50kg50kg用用0.60.6；；S S和和Z Z用量亦按体重调节；用量亦按体重调节； 老年人每次老年人每次0.75g0.75g；；﹡﹡﹡﹡前前2 2月月25mg/kg25mg/kg；其后减至；其后减至15mg/kg15mg/kg ü初治涂阳方案初治涂阳方案①①每日用药方案：每日用药方案：2HRZE/4HR2HRZE/4HR②②间歇用药方案：间歇用药方案：2H2H3 3R R3 3Z Z3 3E E3 3/4H/4H3 3R R3 3 ü复治涂阳方案复治涂阳方案①①每日用药方案：每日用药方案： 2HRZSE/42HRZSE/4～～6HRE 6HRE ②②间歇用药方案：间歇用药方案：2H2H3 3R R3 3Z Z3 3S S3 3E E3 3/6H/6H3 3R R3 3E E3 3ü初治涂阴方案初治涂阴方案①①每日用药方案：每日用药方案：2HRZ/4HR2HRZ/4HR②②间歇用药方案：间歇用药方案：2H2H3 3R R3 3Z Z3 3/4H/4H3 3R R3 3 统一标准化学治疗方案统一标准化学治疗方案 l间歇用药间歇用药l两阶段用药两阶段用药l督导用药督导用药 考核指考核指标：症状，痰菌，：症状，痰菌，X线 治治疗失失败 临床治愈床治愈 病情判断，疗效考核，治疗失败病情判断，疗效考核，治疗失败 （二）其他治疗（二）其他治疗Ø对症治疗对症治疗: :咯血等的治疗咯血等的治疗Ø糖皮质激素在结核病的应用糖皮质激素在结核病的应用Ø肺结核的外科手术治疗肺结核的外科手术治疗 对症治疗（咯血对症治疗（咯血 ））ü小量咯血小量咯血 休息、镇静、止血休息、镇静、止血 ü中等或大量咯血中等或大量咯血 患侧卧位患侧卧位 、镇静、、镇静、止血（垂体后叶素）止血（垂体后叶素）、纤维支气、纤维支气管镜下止血、支气管动脉栓塞、手术管镜下止血、支气管动脉栓塞、手术 咯血窒息是咯血致死的主要原因咯血窒息是咯血致死的主要原因 --------注意保持呼吸道的通畅，以防窒息注意保持呼吸道的通畅，以防窒息 大咯血治疗评估大咯血治疗评估————一般处理一般处理l重症监护重症监护————监测心电、血压、血氧饱和度监测心电、血压、血氧饱和度l建立建立2 2条通畅静脉通道，吸氧条通畅静脉通道，吸氧l备好除颤器、吸痰器及气管插管等器械备好除颤器、吸痰器及气管插管等器械l采取正确体位以免窒息，精神紧张者可给予镇静剂，如采取正确体位以免窒息，精神紧张者可给予镇静剂，如无低血压可给予氯丙嗪无低血压可给予氯丙嗪25mg25mg，每日两次口服，既可镇静，每日两次口服，既可镇静又可扩张血管减少回心血量，有利于止血又可扩张血管减少回心血量，有利于止血l应密切观察病情变化，做好窒息的防范措施应密切观察病情变化，做好窒息的防范措施 大咯血治疗评估大咯血治疗评估————经支气管镜止血经支气管镜止血 l支气管镜检查的主要目的是确定出血部位及临时紧急止支气管镜检查的主要目的是确定出血部位及临时紧急止血，以争取时间采取更特异的治疗方法（血，以争取时间采取更特异的治疗方法（BAEBAE或手术）或手术）l支气管镜下的主要止血措施有：支气管镜下的主要止血措施有：l局部药物止血：有肾上腺素冰盐水、凝血酶等局部药物止血：有肾上腺素冰盐水、凝血酶等l支气管堵塞止血：气囊导管堵塞止血支气管堵塞止血：气囊导管堵塞止血l物理方法止血物理方法止血 ：高频电凝、微波或激光：高频电凝、微波或激光 大咯血治疗评估大咯血治疗评估————支气管动脉栓塞（支气管动脉栓塞（BAEBAE）） l迅速、安全、简单，疗效确切，并发症少迅速、安全、简单，疗效确切，并发症少 l近期疗效近期疗效97%97%，远期疗效，远期疗效85%85%l最常用的栓塞剂为明胶海绵、聚乙烯醇颗粒及绵钢最常用的栓塞剂为明胶海绵、聚乙烯醇颗粒及绵钢丝圈丝圈l最严重的并发症为脊髓损伤最严重的并发症为脊髓损伤l严重大咯血及持续大咯血首选严重大咯血及持续大咯血首选BAEBAE治疗治疗 大咯血治疗评估大咯血治疗评估————手术治疗手术治疗l适应证适应证Ø 不具备不具备BAEBAE及内镜等介入治疗条件而保守治疗失败的患者及内镜等介入治疗条件而保守治疗失败的患者Ø 胸部近端血管损伤、动静脉畸形、胸腔动脉瘤破入支气管等胸部近端血管损伤、动静脉畸形、胸腔动脉瘤破入支气管等 其他不适合其他不适合BAEBAE治疗的原因引起的大咯血治疗的原因引起的大咯血ØBAEBAE治疗失败和治疗失败和/ /或治疗后复发的患者或治疗后复发的患者Ø同时有需要手术治疗的原发病同时有需要手术治疗的原发病 l手术前手术前CTCT及气管镜检查确定出血部位及气管镜检查确定出血部位 l手术方式：全肺切除、肺叶切除、肺段或病灶切除手术方式：全肺切除、肺叶切除、肺段或病灶切除l尽量避免活动性出血时急症手术尽量避免活动性出血时急症手术l急症手术的死亡率远高于延期手术急症手术的死亡率远高于延期手术 大咯血综合处理大咯血综合处理l死亡率取决于出血速度、原发病及基础心肺功能死亡率取决于出血速度、原发病及基础心肺功能l24h24h咯血大于咯血大于1000ml1000ml的恶性肿瘤患者死亡率超过的恶性肿瘤患者死亡率超过80%80%l必须立即进入重症监护病房，全面评估病情必须立即进入重症监护病房，全面评估病情lCTCT及支气管镜确定出血部位及病因及支气管镜确定出血部位及病因l迅速选择恰当的止血方式迅速选择恰当的止血方式l多学科团队的参与是大咯血成功救治的保证多学科团队的参与是大咯血成功救治的保证 l呼吸内科、介入科、放射科、胸外科及重症监护专业医呼吸内科、介入科、放射科、胸外科及重症监护专业医师等师等 糖皮质激素在结核病的应用糖皮质激素在结核病的应用u仅用于结核毒性症状严重者仅用于结核毒性症状严重者在使用有效抗结核药物的同时，加用糖皮质激素在使用有效抗结核药物的同时，加用糖皮质激素 肺结核的外科手术治疗肺结核的外科手术治疗o合理化疗后治疗无效合理化疗后治疗无效o多重耐药的厚壁空洞多重耐药的厚壁空洞 o大块干酪灶大块干酪灶o结核性脓胸结核性脓胸 o支气管胸膜瘘支气管胸膜瘘 o大量咯血大量咯血 o结核球与肺癌难以鉴别结核球与肺癌难以鉴别 建立健全防治机构，管好病人，种好卡介苗建立健全防治机构，管好病人，种好卡介苗（（bacillus of Calmette and Guerinbacillus of Calmette and Guerin）。
预预 防防 l肺结核病因明确，肺结核病因明确，l防有措施，治有办法防有措施，治有办法 复习思考题复习思考题 Ø肺结核的常见临床类型是哪些？试述肺结核的肺结核的常见临床类型是哪些？试述肺结核的诊断和鉴别诊断要点诊断和鉴别诊断要点Ø常用的抗结核药物有哪些？常用的抗结核药物有哪些？Ø合理抗结核化疗的原则是什么？试写出适用于合理抗结核化疗的原则是什么？试写出适用于初治涂阳病例的初治涂阳病例的2 2种化疗方案种化疗方案 110 。