用火作业许可证（ 级）记录编号 第 联申请单位申请人用火具体部位及内 容用火人特殊工种类别及编 号监火人监火人员工种采样检测 时 间采样点分析结果分析人用火时间年 月曰 时 分至 年 月 日时分序号用火主要安全措施确认人签字1用火设备内部构件清理干净，蒸汽吹扫或水洗合格，达到用火条件2断开与用火设备相连接的所有管线，加盲板3用火点周围（最小半径 15米）的下水井、地漏、地沟、电缆沟等已清 除易燃物，并已采取覆盖、铺沙、水封等手段进行隔离4高处作业应采取防火花飞溅措施5清除用火点周围易燃物、可燃物6电焊回路线应接在焊件上，把线不得穿过下水井或与其他设备搭接7乙炔气瓶（禁止卧放、氧气瓶与火源间的距离不得少于 10米8现场配备灭火器（）台，铁锹（）把，石棉布（）块：9其他补充安全措施危害识别：申请用火单位意见生产单位意见安全监督管理部门意见领导审批意见年 月曰年 月曰年 月曰年 月曰完工验收年 月曰时 分签名填表说明：1•申请用火单位意见由申请用火基层单位负责人、用火作业组织人、承包商作业负责人填写2•生产单位意见由申请用火单位的直接管理部门负责人填写3.未设置安全监督管理部门的分、子公司，由分管安全的领导填写安全监督管理部门意见。
4•二级用火作业许可证领导审批意见由分管安全的领导填写。