单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,小儿肾病的诊治,东莞市人民医院 儿科 袁慧珍,一、概述一肾病综合症的定义：是一组由多种原因引起的肾小球基底膜通透性增加，导致血浆内大量蛋白质从尿中丧失的临床综合症以大量蛋白尿；低白蛋白血症；高脂血症和水肿为其主要临床特点二难治性肾病的定义：指对中效激素治疗效果不佳者，包括激素依赖、频繁复发和激素抵抗型肾病综合症三近期儿童肾病的研究进展主要集中在 激素耐药发生的分子机制方面虽然激素敏感性肾综SSNS占原发性肾综PNS 80%左右，预后较好；但激素耐药性肾综SRNS约占PNS的 20%，发生率近年来有不断增长趋势SRNS一直是临床治疗的棘手问题，也是引起儿童终末期肾脏病的主要原因之一SRNS研究进展主要分子机制：糖皮质激素受体异常；单基因突变导致其编码蛋白出现异常从而影响足细胞功能，成为SRNS并对多种药物耐药；激素敏感NS患儿HLA-DR7抗原频率高达38%，频繁复发性肾综FRNS患儿那么与HLA-DR9相关二、小儿肾病的诊断 一PNS诊断标准：1、大量蛋白尿：1周内3次尿蛋白定性+；或随机或晨尿尿蛋白/肌酐mg/mg2.0；或24小时尿蛋白定量50mg/kg。
2、低蛋白血症：血浆白蛋白低于25g/L低于14g/L可有胸腹水形成3、高脂血症：血浆胆固醇高于5.7mmol/L，高脂血症决定着难治性肾病病人的预后，其中TC、LDL-CH.LP不仅是致血管损 伤的高危因素，也是致肾小球硬化的主要成分4、不同程度的水肿以上4 项中以1 和2 为诊断的必要条件二小儿肾病诊断需注意的问题1、肾病综合症的诊断只是初步诊断，而不应诊作为最后诊断临床上只停留在“综合症的诊断仍然较普遍2、完整的诊断应该包括病因、分类分型、肾功能状况 三方面病因分类：原发性、继发性、和先天性三种类型其 中PNS约占小儿时期NS总数90%分类：临床分型：国内将PNS分单纯型、肾炎型；国外将PNS 分为典型NS和非典型NS发病年龄1岁或10岁；有高血压;血清肌酐升高；肉眼血尿据激治疗效果分型：,激素敏感型NS(SSNS)：以泼尼松足量2mg/kg/day或Gomg/m2/day)治疗4周，尿蛋白转阴者,激素耐药型NS(SRNS)：以泼尼松足量治疗4周，尿尿蛋仍阳性者,激素依赖型NS(SDNS)：对激素敏感：但连续 减量或停药2周内复发者复发指连续3天，晨尿蛋 白由阴性转为+或+，或24小时尿 蛋白的定量50mg或尿蛋白/肌酐mg/mg2.0,病理分型,儿童肾综最主要的病理类型为 微小病型；,大多数NS儿童不需要进行诊断性肾活检。
NS肾活检的指征：,对激素,耐药，频繁复发者；,支持肾炎性肾病，慢性肾炎者小儿肾功能诊断指标：肾功能正常期：血尿素氮BUN、血肌酐 SCr及肉生肌酐去除率CCr正常肾功能不全代偿期：血BUN、SCr值正常CCr为50-80(ml/min1.73)肾功能不全失代偿期：血SCr和BUN升高，持续性氮质血症CCr 30-50(ml/min.1.73),肾功能衰竭期尿毒症期：CCr为10-30ml/(min.1.73m2)SCr 353.6umol/L，并出现临床病症终未肾：CCr10mol/(min.1.73m2)无肾功能替代治疗难以生存4分型：据激素治疗效果分型：激素敏感型NS(SSNS)：以泼尼松足量2mg/kg/day或Gomg/m2/day)治疗4周，尿蛋白转阴者激素耐药型NS(SRNS)：以泼尼松足量治疗4周，尿尿蛋仍阳性者激素依赖型NS(SDNS)：对激素末敏感：但连续两次 减量或停药2周内复发者复发指连续3天，晨尿 蛋 白由阴性转为+或+，或24小时尿 蛋白的定量50mg或尿蛋白/肌酐mg/mg2.0,4分型：据激末治疗效果分型：激素敏感型NS(SSNS)：以泼尼松足量2mg/kg/day或Gomg/m2/day)治疗4周，尿蛋白转阴者激素耐药型NS(SRNS)：以泼尼松足量治疗4周，尿尿蛋仍阳性者激素依赖型NS(SDNS)：对激素末敏感：但连续两次 减量或停药2周内复发者。
复发指连续3天，晨尿 蛋 白由阴性转为+或+，或24小时尿 蛋白的定量50mg或尿蛋白/肌酐mg/mg2.0,三、临床表现与常见并发症的临床问题1、NS最常见的临床表现是：,水肿,！未治疗或时间长的病例可有胸腹水严重腹水的病人，对口服糖皮质激素治疗效果差，腹水影响激素吸 入，应改为,小剂量,静脉途径给药2、最常见并发症：,感染,NS复发70%与感染有关，尤其上呼吸道病毒感染最为常见，致病菌以条件致病菌为主对于反复感染，影响病情愈合者可选用IVIG治疗每日1次，共用6个月大剂量激素应用会致感染扩散，临床上应注意水痘和TB的抗散3、电解质紊乱和低血容量风险隐患常见电解质紊乱：低钠、低钾、低钙血症，尤其长期代盐饮食过多应用利尿剂或呕吐、腹泻等因素；显著水肿常 有血容量缺乏、甚至可出现低血容量性休克，而水肿往往影响对有效循环量的评估四、治疗一糖皮质激素在治疗原发性肾病综合症中的重要性和临床使用常见误区1、糖皮质激素至今仍是诱导肾病综合症缓解的 首先第一线药物，绝大多数80-90%PNS 对激素敏感2、正确合理使用激素包括：激素选择、剂量、方 法、疗程治疗NS宜用中效激素，另外特 别注意标准化治疗。
初发NS的激素治疗须足量和足够疗程 足量和足够疗程是初治的关键！可降低发病后1-2年复发率激素的疗程超过2个月，每增加1个月疗程，在停药的12-24个月内，复发的危险度降低11%，可减少复发发生率7.5%，此效应维持至7个月，同时不增加激素的副作用而延长激素治疗至1年并不能进一步降低复发率，因此，不建议激素的疗程过长，国外一般不超过7个月，我国那么主张激素治疗病程9-12个月激素用量有性别与年龄的差异 初始的大剂量泼尼松对4岁的男孩更有效，男孩最大剂量可用至80mg/day对于,小于4岁,的初发患儿，每日泼尼松60mg/,4周，然后改为隔日60mg/4周，以后每4周减10 mg/至停药，此种隔日方法比每日60 mg/6周，然后改为隔日40mg/6周的方法能减少患儿复发率诱导缓解时采用甲基泼尼松龙冲击治疗3次后口服泼尼松治疗与口服泼尼松治疗相比，经一年随访观察，缓解率无区别，因此,不建议初治时采用甲泼尼松冲击治疗,3、临床上激素治疗肾病综合症常见误区：无指征地使用超大剂量激素和“冲击疗法盲目联合使用多种免疫抑制剂为求“保险将激素和抗生素同时使用二NS激素治疗方案1、初发NS的治疗激素治疗分两个阶段：诱导缓解阶段：足量泼尼松60 mg/day或2 mg/kg/day先分次口服，尿蛋白转阴后改为每晨顿服，疗程6周。
稳固维持阶段：隔日晨顿服1.5 mg/kg或40 mg/共6周，然后逐渐减量激素加环孢素治疗：不推荐所有初发患儿采用激素加环孢素CsA的治疗方案泼尼松治疗12周每日60 mg/6周，隔日40mg/6周，在尿蛋白转阴后3天加CsA150mg/day治疗8周仅对局部年令7岁，发病时血清总蛋白44g/L的患儿可考虑采用3个月泼尼松加2个月CsA的方法2、非频复发NS的治疗方案积极寻找复发诱因，积极控制感染，少数患儿控制感染后可自发缓解激素治疗：重新诱导缓解：泼尼松每日60 mg/或2 mg/kg/day分次或晨顿服，直至尿蛋白连续转阴3天后改为40 mg/或1.5 mg/kg隔日晨顿服4周，然后用4周以上的时间逐渐减量在感染时增加激素维持量，患儿在稳固维持阶段，患儿上呼吸道感染时，改隔日口服激素治疗为同剂量每日口服，可降低复发率3、频复发NS FRNS与激素依赖NS(SDNS)的治疗方 案：激素的治疗：拖尾疗法：同上诱导缓解后泼尼松每4周减量0.25mg/kg，给予能维持缓解的最小有效激素量，隔日口服，连用9-18个月在感染时增加激素维持量：患儿在隔日口服泼尼松0.5mg/kg时，出现上呼吸道感染时，改隔日口服激素治疗为同剂量每日口服，连用7天，可降低2年后的复发率。
改善肾上腺皮质功能：用氢化可的松7.515mg/day口服或促肾上腺皮质激素ACTH静滴来预防复发对于SDNS患儿可予ACTH 0.4U/kg/day总量小于25U静滴3-5天，然后激素减量，再用1次ACTH以防复发每次激素减量均持上述处理，直至停激素更换激素的种类：去氟可特与相等剂量的泼尼松比较，能维持约66%的SDNS患儿缓解副作用无明显增加免疫抑制剂治疗：环磷酰胺：2-3mg/kg/day每次口服8周，或8-12mg/kg/day，静脉冲击疗法，每2周连用2天，总剂量200mg/kg，或每日1次静注500mg/次,共6次FRNS和SDNS用激素与免疫抑制剂联合用法，效果较好，对年龄5.5岁患儿效果好冲击用法与口服疗法效率无差异，但不良反响少FRNS与SDNS相比，前者效果佳环孢素ACSA：3-7mg/kg/day或100-150mg/day.调整剂量使血药浓度维持在80mg-120mg/ml,疗程1-2年CSA治疗时间36个月，或应用于5岁时、及大量蛋白尿的持续时间30day是CsA肾素性CsAN发生的独立危险因素，应定期监测悉：20-30mg/kg/day或800-1200mg/分两次口服、最大剂量1g，每天2次，疗程12-24个月。
雷公藤：剂量为每天1-1.5mg/kg 分次服用；最大量不超过45mg/天，疗程3-6个月，疗效不一3、免效调节剂：一般作为激素辅助治疗，适用于常伴感染的FRNS和SDNS剂量2.5mg/kg.隔日服用12-24个月左旋咪唑可降低SDNS和FRNS复发风险减少激素用量，甚至可诱导长期缓解4、激素耐药性NSSRNS治疗方案：对于儿童SRNS治疗首先必须明确概念以及意识到正规治疗的重要性尽量做到按病理类型、程度或分子水平进行个人本化用药激素治疗：大剂量激素冲击治疗：PMT甲基泼尼松龙15-20mg/kg/day连用3天方法一：常规口服泼尼松4-6周后连续3天或隔日一次，连用3次给予PMT，以期尽快诱导肾病缓解方法二：PMT每周3次、连用2周；第3-8周每周1次；第11-18周每2周1次，第19-50周每4周1次；第51-82周每8周1次；口服泼尼松用于第3-8周时、隔日2mg/kg顿服其后逐渐减量环磷酸胺CTX大剂量静脉冲击治疗1次/月对SRNS有效CSA环孢酶素A对SRNS总体完全缓解、总有效率优于大剂量CTX冲击治疗联合激素治疗效果更佳总之，对于SRNS患儿在充分了解可能引起激素耐药的原因后，明确病理类型，进行个体化治疗。
酌情选用CsA治疗，其次可考虑大剂量CTX冲击治疗五、NS的预后预测六、NS的转归判定1、临床治疗：完全缓解，停止治疗3年无复发2、完全缓解：血生化及尿检查完全正常3、局部缓解：尿蛋白阳性+4、未缓解：尿蛋白+七、社会因素与心理因素对NS的影响,。