护理不良事件,RCA,分析,-,防跌倒专题,前 言,跌倒高危科室,RCA,分析,主 要 内 容,1,2,3,4,第一阶段个案发生过程,第二阶段近端原因分析,第三阶段根本原因确认,第四阶段,发展改善行动,What,How,Why,Action,RCA,小组成员：护士长，科室护士,问题：一名患者在入厕时跌倒,资料收集：患者病史，目击者的叙述、观察的资料，文件的记录,1,第一阶段个案发生过程,What,患者的一般资料,患者,男性,36,岁,诊断:腰,2,椎体爆裂性骨折并脊髓损伤术后,病史资料:,患者有十余年的精神分裂症病史，,性格偏执,，目前长期服用“氯氮平”,专科情况：,事件流程时间表,事件流程时间表,事件流程时间表,查看文字资料,1.,有防跌倒评估：,8,分,2.,床头有悬挂防跌倒提示牌,3.,护理记录,4.,患者肌力活动指引？,5.,病人转移技巧的培训？,6.,跌倒发生处理预案？,第二阶段近端原因分析,2,Asking Whys,？,1.,为什么病人没有家属陪同上洗手间？,2.,为什么不随身携带小便器？,3.,为什么宣教机制失效？,4.,为什么未对重点病人进行交接班？,5.,接班后值班护士对外出的病人有无评估？,Why,鱼骨图要因分析,(,从“人机物环法”五个方面分析）,护士因素,宣教方法、频次不足,性格偏执，,拒绝家属陪同,未做好交接班（值班护士对本班高危病人不熟悉）,无评价反馈机制,层级管理欠缺,核心制度落实不足,防跌意识薄弱、知识缺乏,对自己能力评估过高,不掌握如厕技巧,评估不足（如厕情况、外出病人）,未指导如厕技巧,未落实防跌倒宣教,照护意识薄弱,防跌意识薄弱,不掌握如厕技巧,无肌力活动指引,防跌知识缺乏,跌倒风险管理制度欠缺,第三阶段根本原因确认,3,病区对防跌倒风险管理缺乏明确指引,病区对跌倒高危病患无提醒功能,护理层级管理欠缺,管理面,执行面,交接班制度未落实,评估不足（跌倒高危地点、如厕情况、外出病人等）,宣教方法、频次不足,无评估患者及陪护的防跌知识知晓率,How,4,第四阶段,发展改善行动,Action,防跌倒专项方案,防跌倒专项方案,防跌倒专项方案,防跌倒专项方案,患者肌力活动指引,防跌倒专项方案,跌倒发生,评估患者：意识、瞳孔、生命体征,通知医生,意识清楚,询问伤情,意识不清楚,仔细检查伤情,病情危重,就地抢救,与医生共同直线搬运病人至病床，通知家属,骨骼肌肉损伤、血肿,皮肤、软组织损伤,止血、冰敷、缝合、理疗,进一步检查、治疗,报告护士长、加强巡视,书写护记、填写不良事件上报护理部,病情观察、床边交接班，安抚患者家属，预防医疗纠纷,RCA,分析，持续改进防跌措施,康复中医病区防跌倒专项方案,防跌倒专项方案,防跌倒专项方案,防跌倒专项方案,防跌倒专项方案,总结：持续质量改进,第四阶段,发展改善行动,(Develop an action plan,),第三阶段根本原因的确认,问为什么,/,如何引起,第二阶段近端原因为何,寻找所有和事件可能的原因,时间及流程确认,操作人为设计等因子分析,第一阶段个案发生过程,组织,RCA,小组,定义要解决的问题,资料收集,护理工作环环相扣！,护理安全人人有责！,谢谢聆听！敬请指教！,。