直肠癌（长程放射治疗）临床路径一、直肠癌（长程放射治疗）临床路径标准住院流程（一）适用对象第一诊断为直肠癌，ICD-10:Z51.00220/Z51.00120/Z51.002X20拟行术前/术后长程放射治疗1.临床分期T3-4或者N+的直肠癌，应首选行术前同步放化疗2.对术后病理分期T3-4或者N+的病例，如未行术前新辅助化放疗，应行术后同步放化疗3.不可切除的局部晚期直肠癌放化疗综合治疗二）诊断依据根据卫生部《结直肠癌诊疗规范（2010）》，NCCN《直肠癌临床实践指南中国版（2015年）》及中国临床肿瘤学会（CSCO）结直肠癌诊疗指南（2017年）等1.症状：便血、脓血便，排便习惯改变，里急后重，下边坠痛等2.体格检查：（1）一般情况评价：体力状况评分，是否有贫血，全身浅表淋巴结肿大；（2）腹部检查：是否看到肠型及肠蠕动波、触及肿块、叩及鼓音、听到高调长鸣音或金属音3）直肠指检：明确肿瘤位于直肠壁的位置，下级距肛缘的距离；占肠壁周径的范围肿瘤大体类型（隆起、溃疡、浸润），基底部活动度及与周围脏器的关系，了解肿瘤向肠壁外浸润情况观察是否有指套血染3.实验室检查：粪常规+潜血；血清肿瘤标记物CEA，必要时可查CA242、AFP、 CA125、CA199、TPS。
4.辅助检查：（1）结肠镜取活检，病理检查明确肿瘤组织类型（腺癌、粘液腺癌、印戒细胞癌）和分化程度（高、中、低）；排除同时性结直肠多原发癌可使用乙状结肠镜确定直肠癌位置（低位、中位、高位）2）治疗前应当明确肿瘤分期行盆腔MRI、EUS明确肿瘤浸润肠壁深度及周围淋巴结是否转移三）选择治疗方案根据卫生部《结直肠癌诊疗规范（2010）》，NCCN《直肠癌临床实践指南中国版（2015年）》等，以及《肿瘤放射治疗学（第四版）》等四）临床路径标准住院日为≤55天五）进入路径标准1.第一诊断必须符合ICD-10：Z51.00220/Z51.00120/Z51.002X202.无放疗或化疗禁忌症3.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径六）放射治疗前准备1.必须的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规;（2）肝功能、肾功能；（3）肿瘤标志物；（4）胸部CT、心电图；（5）盆腔增强MRI扫描或直肠腔内超声；（6）上腹部CT或MRI增强扫描或腹部超声检查2.根据情况可选择的检查项目：（1）超声心动图、肺功能（2）凝血功能；（3）ECT骨扫描；（4）临床需要的其他检查项目。
3.签署放射治疗及其他相关同意书七）放射治疗方案（参照直肠癌治疗方案模板）1.术前同步放化疗：推荐行氟尿嘧啶类为基础的同步放化疗照射范围应包括肿瘤以及区域淋巴结引流区域照射剂量DT45-50.4Gy/25-28f/5-5.5w，可选择性局部加量5.4Gy/3f，或采用调强放疗技术同步给予到相当的照射剂量2.术后放化疗：推荐行氟尿嘧啶类为基础的同步化放疗，照射范围为瘤床及区域淋巴结引流区，剂量同术前放化疗3.T4或局部不可切除的肿瘤，应先行氟尿嘧啶类为基础的同步放化疗，然后评价可切除性，若仍不可切除，应加量同步放化疗，肿瘤局部剂量可加到60-70Gy八）放射治疗技术（参照直肠癌治疗方案模板）1.推荐使用适形放疗或调强放疗技术 2.脏器保护膀胱V50<50%，股骨头V50<5%应尽量减少射野中的小肠，其剂量V50<5%，Dmax<45-50Gy九）放射治疗中的检查和副反应的治疗处理1.至少每周一次体格检查2.每周复查血常规，必要时复查肝肾功能3.密切观察病情，针对急性副反应，给予必要的治疗，避免可治疗的副反应造成治疗中断和剂量缩减4.治疗中根据病情复查影像学检查，酌情对治疗计划进行调整或重新定位。
十）治疗后复查1.血常规、肝功能、肾功能、肿瘤标志物2.盆腔MRI（治疗后1个月）3.上腹CT或MRI或彩超（治疗后1个月）十一）出院标准1.完成全部放射治疗计划2.无严重毒性反应需要住院处理3.无需要住院处理的其他合并症/并发症十二）变异及原因分析1.治疗过程病情进展；2.无法耐受治疗；3.伴随其他疾病导致无法继续治疗；4.患者拒绝等其他原因导致临床路径无法进行 二、直肠癌（长程放射治疗）临床路径表单适用对象：第一诊断为直肠癌（ICD-10:C20 伴Z51.0，Z51.0伴Z85.007，C78.501伴Z51.0）， 行长程放射治疗患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 入组日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准路径天数：≤55天 住院天数： 天 入组后住院天数： 天时间入组第1天入组第2-4天入组第3-6天主要诊疗工作□ 完善病史与体格检查，根据病理结果影像资料等，确定诊断、分期。
□ 交待病情，确定治疗方案□ 上级医师查房和评估□ 必要时，申请相关科室会诊□ 必要时，建立输液通道等准备□ 科室讨论，结合患者的基础疾病和综合治疗方案，行放疗前讨论，确定具体放疗方案□ 确定放射治疗靶区和剂量、同步放化疗的方案和剂量□ 签署放疗知情同意书，自费用品协议书（如有必要），向患者及家属交待病情、治疗方案、治疗风险、获益等□ 预约放疗定位时间□ 放疗制模□ CT定位□ 向患者及家属交待治疗相关注意事项重点医嘱长期医嘱：□ 放疗科□ 1－3级护理常规□ 饮食、□普食、□糖尿病饮食、□其他临时医嘱：□ 血常规、尿常规、便常规□ 肝功能、肾功能□ 肿瘤标志物□ 心电图、胸片□ 盆腔增强CT或MRI扫描□ 上腹的CT扫描或腹部超声的检查□ 其他长期医嘱：□ 患者既往疾病基础用药□ 其他医嘱临时医嘱：□ 其他特殊医嘱主要护理工作□ 入院介绍□ 入院评估□ 指导患者进行相关辅助检查□ 其他□ 放疗前准备□ 放疗前宣教（正常组织保护等）□ 心理护理□ 观察患者病情变化□ 定时巡视病房病情变异记录□无 □有，原因：1.2.□无 □有，原因：1.2.□无 □有，原因：1.2.护士签名医师签名 时间入组第4-7天入组第5-12天入组第6-13天主要诊疗工作□ 勾画靶区、正常器官。
□ 提交放疗处方□ 物理师完成放疗计划□□ 医师评估计划□ 物理师剂量验证□ 复位验证重点医嘱主要护理工作□ 观察患者变化□ 随时巡视病房□ 观察患者变化□ 随时巡视病房□ 观察患者变化□ 随时巡视病房病情变异记录□无 □有，原因：1.2.□无 □有，原因：1.2.□无 □有，原因：1.2.护士签名医师签名 时间入组第6-50天（放疗过程）入组第45-55（出院日）主要诊疗工作□ 放疗开始□ 上级医师查房，注意病情变化□ 住院医师完成常规病历书写□ 注意记录患者放疗后正常组织的不良反应的发生日期和程度□ 上级医师查房，对放疗区域不良反应进行评估，明确是否能出院□ 住院医师完成常规病历书写及完成出院记录、病案首页、出院证明书等，向患者交代出院后的注意事项，如返院复查的时间、地点、后续治疗方案及用药处方□ 完善出院前检查重点医嘱长期医嘱：□ 患者既往基础用药□ 其他医嘱临时医嘱：□ 同期化疗5-PU卡培他滨其他化疗药物□ 正常组织放疗保护剂□ 针对放疗急性反应的对症处理药物□ 增强免疫及抗肿瘤药物治疗□ 其他特殊医嘱长期医嘱：□ 患者既往基础用药□ 其他医嘱，可包括内分泌治疗临时医嘱：□ 血常规、肝肾功能□ 上腹部/盆腔CT检查□ 出院医嘱□ 出院用药主要护理工作□ 观察患者变化□ 随时巡视病房□ 指导患者放疗结束后注意事项□ 出院指导□ 协助办理出院手续病情变异记录□无 □有，原因：1.2.□无 □有，原因：1.2.护士签名医师签名。