长春师范大学学生自主实习申请表姓名学号联系专业班级实习起止时间年 月 日 — 年 月 日实习单位名称实习单位地址实习单位联系人实习单位联系申请自主实习的理由及承诺：理 由：本人承诺：本人在实习期间，严格要求自己，遵守国家法律法规、学校有关实习的各项规章制度及实习单位的各项规章制度，按照学校的实习规定和实习计划完成好实习任务；注意生产安全和人身安全，并对自己在实习期间的行为和安全负责；实习结束后，按时返校参加实习考核学生签名： 年 月 日家长意见 家长签名： 年 月 日实习接收单位意见 实习单位负责人签名（公章）： 年 月 日学院意见主管院长签章（公章）： 年 月 日注：学院、学生本人、接收单位各持一份。