冠状动脉CTA检查及临床应用福建医科大学附属第一医院 影像科 胡建平 o有创性检查：冠状动脉造影（金标准）o无创性检查： 心电图、超声、核医学、胸部X线 EBCT、MDCT MRI冠心病的影像学检查 为什么冠状动脉影像学检查困难o冠状动脉： 形态细小 行走迂曲 随心跳及呼吸运动 设备要求：很高时间分辨率及空间分辨率 MDCT冠状动脉CTA检查的发展o2001-2002年 4层、8层MDCT 0.5s/转、层厚1.25-3.00mm o2002-2004年 16层MDCT 0.5s/转、层厚1.25-3.00mm o2005年 - 64层MDCT（里程碑里程碑） 0.35s/转、层厚0.5-0.625mm 狭窄≥50% 敏感性:93% , 特异性:98% （国内安贞医院） o2008年- 320层CT、双源CT 冠状动脉CTA的冠心病检查优势o敏感性及特异性高 敏感性85％ 特异度是90％（国外多中心 64排CT）o阴性及阳性预测值高 阴性预测值96％,阳性预测值93％,动范围64％-100％。
低到中度预测风险患者可排除冠心病，避免低到中度预测风险患者可排除冠心病，避免经受有创的传统冠状动脉造影检查经受有创的传统冠状动脉造影检查 冠状动脉CTA检查现状o不同的厂家技术与成像参数不尽相同o扫描的标准化和个性化扫描o技术人员要求高o检查适应证、应用价值和限度等的认识（放射科医师与临床医师有必要加强沟通和经验交流） 临床应用专家共识o心脏冠状动脉CT应用基本要求 冠状动脉CT检查对操作者能力培训的基本要求 冠状动脉CT扫描的技术操作要求o冠状动脉CT检查适应证及临床应用价值和限度 心脏冠状动脉CT检查适应证和禁忌证 心脏冠状动脉CT临床应用价值和限度 心脏冠状动脉CT检查的卫生经济学评价 冠状动脉CTA的禁忌证o既往有严重的对比剂过敏反应史；o不能配合扫描和屏气的患者；o怀孕期、育龄妇女需要明确没有怀孕；o临床生命体征不稳定(如急性心肌梗死、失代偿性心衰、严重的低血压等)；o严重的肾功能不全 冠状动脉CTA适应症及临床应用o先天性冠状动脉发育异常（开口起源、行走、终止异常）；o冠心病诊断、PCI的术前评估及术后随访；o冠状动脉搭桥的术前评估及术后随访；o非冠心病心脏手术前的冠状动脉评价；o电牛理射频消融术前诊断；o心脏和血管解剖结构的诊断；o心肌灌注和心肌活力的评估；o左心室功能的评估。
先先天天性性冠冠状状动动脉脉发发育育异异常常 先天性冠状先天性冠状动脉发育异动脉发育异常常 CT0308218冠冠心心病病诊诊断断 CT0287396B冠冠心心病病诊诊断断 PCI的术后随访的术后随访 搭桥术前评估搭桥术前评估 搭桥术后评估搭桥术后评估 搭桥术后评估搭桥术后评估 搭桥术后评估搭桥术后评估 非冠心病心脏手术前的冠状动脉评价 主动脉双瓣畸形主动脉双瓣畸形 主动脉双瓣畸形主动脉双瓣畸形 主动脉双瓣畸形主动脉双瓣畸形 风心二窄、左心房血栓风心二窄、左心房血栓 肥厚性心肌病，左室流出道梗阻 冠状动脉CT的局限性o心律不齐和心律失常以及心率过快时，检查仍不能确保成功、图像质量仍不能确保满意o对于冠状动脉细小分支血管的显示和诊断准确性受限o较多钙化斑块和支架内管腔的观察受限o估管腔内血流动力学状况受限o较高的辐射剂量等 如何能保证冠状动脉CTA检查成功？o性能优异的硬件设备o功能强大的处理软件o操作熟练的技术人员o规范化的操作流程 冠状动脉检查流程o检查前准备o检查中的注意事项和技巧o检查后数据处理 患者的选择和准备o理想条件： 患者心率慢、心律齐，能够配合屏气，不能过分肥胖等。
应尽可能选择钙化倾向较低的患者（钙化影响CCTA管腔狭窄的准确判断） 患者的选择和准备o心率的要求： 64排CT:心率低于70次／min 双源CT:低于90次／mino心律失常：频发早搏和房颤者，建议临床以稳定心率，不能保证检查的图像质量能够满足诊断要求时,建议与患者达成文字的共识 配合不够屏气配合不够屏气 病人预约时准备o既往有严重的对比剂过敏反应史；o不能配合扫描和屏气的患者；o怀孕期、育龄妇女需要明确没有怀孕；o临床生命体征不稳定(如急性心肌梗死、失代偿性心衰、严重的低血压等)；o严重的肾功能不全 检查前准备o一 般 准 备 1.检查前禁烟、茶、咖啡，扫描前4小时禁食 2.扫描前半小时至准备室，静坐以稳定心率 3.与病人沟通，向患者解释操作的全过程，缓解紧 张情绪，必要时使用镇静剂 4.建立静脉通路(将20或18G套管针置于右肘静脉) 检查前准备o心率准备 1.心率稳定均齐（70次/分以下） 2.可事先于心内科治疗或调整 3. HR > 70次/分，给予-受体阻滞剂降低心率(倍他乐克，按1mg/kg体重给药)；每隔15分钟测心率一次，待心率降至理想范围进行扫描。
检查前准备o对比剂准备 1.对比剂的选择：350mgI/ml，370mgI/ml 2. 对比剂的用量：1.0-1.2ml/kg体重 3.对比剂注射速率：通常使用5ml/sec，按造影剂 在12-13秒内注入来计算注射流率 4.双桶注射针筒：先注射造影剂然后注射盐水 5.对比剂注射反应的告知 扫描结束后嘱咐患者大量饮水，充分水化，促进对比扫描结束后嘱咐患者大量饮水，充分水化，促进对比剂排泄 扫描前的关键准备环节扫描前的关键准备环节o患者位置摆设oECG导联放置o屏气训练 CCTA扫描定位 正位上线：气管分叉下线：隔下2cm左右线： 2cm 侧位前线：胸壁2cm后线：一半椎体FOV：M(320mm)长度：120、128 140、160 冠脉钙化积分扫描（CACS）o可选程序，是否保留目前有争议 建议保留： （钙化积分/定位/呼吸/）o扫描后将数据导入工作站处理 扫描应大于所示图片上下各1厘米的范围，以防患者不能屏气 冠脉CTA方案o扫描技术： 对比剂跟踪技术（ SureStart ） 峰值时间测量程序（Timing Bolus ） LMA 峰值时间峰值时间 1. 7 个点 X 2 = 14（每个点代表一次曝光，每次曝光间隔2秒，故乘以2）2. 14 + 8 = 22 秒（8为扫描前迟时间）3. 22 +4 = 26秒延迟时间 冠脉CTA方案o扫描技术选择及比较 后门控（回顾性， Retrospective gating） 前门控（前瞻性， Prospective gating ） 适应性门控（Adaptive gating）） 后门控技术（回顾性， Retrospective gating）o心电门控下小螺距螺旋扫描，螺距大小决定于患者的心率并随机架转速变化而改变。
o特点：在整个心动周期中，球管连续曝光，数据连续采集，通过回顾性重建可以获得全心动周期的数据o优点：可以利用扫描数据进行心功能分析o缺点：患者受线量大 前门控（前瞻性， Prospective gating ）o适用于心率在65bpm以下，并且心率稳定，波动在2-3次以下的患者o特点：扫描方式类似于步进断层扫描模式即“曝光-移床-曝光-移床” 球管只在心动周期固定期相进行数据采集，在固定期相时间点的前后机器可以自动扩展一些曝光时间（padding）o优点：曝光剂量小；图像为横断位断层图像因此优于后门控扫描的图像o缺点：非全心动周期数据，不能进行心功能分析 适应性门控（Adaptive gating））o 在前门控扫描时应用的一项技术在前门控扫描时，系统实时连续监控R峰，如果在移床过程中系统发现了一个不规则心跳，系统会中断扫描，避免采集异常心跳及其后的代偿性心跳的数据当心电图恢复正常时，系统重新启动扫描o可以在界面上规定跳过的最大心跳数目 320CT的扫描64排排CT6-9秒完成心脏扫描秒完成心脏扫描320排排CT0.35秒完成心脏扫描秒完成心脏扫描 能够一圈完成整个心脏扫描能够一圈完成整个心脏扫描 心率心率曝光控制曝光控制时间分辨率时间分辨率重建模式重建模式≤ 65 BPM1 beat350msec/2= 175msec66 - 79 BPM2 beats175msec/2=88msec80 - 117 BPM3 beats175msec/3=58msec> 118 BPM 3 to 5 beats175msec/5=35msec多扇区重建 扫描后图像数据的处理扫描后图像数据的处理 o扫描程序默认的后门控重建期相为75%或最佳期相+/收缩、舒张期o回顾性门控可以将从0%-99% 的期相的图像全部重建出来。
o约50% 的右冠和10%左右的左冠在45% 左右的期相显示较好 图像质量判断oⅠ级图像：LM、LAD、LCX、RCA及其主要分支均清晰可见，轮廓清楚，边缘锐利oⅡ级图像：LM、LAD、LCX、RCA及其主要分支均可见，但边缘轮廓模糊oⅢ级图像： LM、LAD、LCX、RCA可见，其他分支显示不清oⅣ级图像：血管主干或分支出现错层，管腔不连续 扫描结束后对不满意图像的处理扫描结束后对不满意图像的处理 o多期相数据重建o心电编辑（心律不齐） 750ms 365ms X 图像后处理o常用的三维后处理方法 MPR CPR MIP 容积重组技术(VRT) 各种处理方式的优势o多平面重组(MPR) 可在冠状、矢状、血管的长轴及短轴上观察管腔内外及管壁情况o曲面重组(CPR) “血管探针”技术，在MPR基础上，沿迂曲血管腔中心重建图像，将血管沿长轴拉伸延长，在一幅图像上展示血管全长若血管中心线及管内外壁描画错误，容易导致狭窄判断误差） 各种处理方式的优势o最大密度投影(MIP) 一般为薄层MIP (slab-MIP),层厚5mm左右，可以显示该层厚所有血管信息。
钙化会影响血管腔观察)o容积再现技术(VRT) 能够形成三维立体彩色心脏和血管图像一般用于病变整体外形和相邻关系、大血管及桥血管 (不能用于评价血管狭窄) 图像后处理o标准后处理方法： 首先通过横断面图像或是VR图像确定所选时相是否合适，初步观察冠状动脉的大致走行及病变，再对可疑病变部位进行MIP、MPR及CPR等后处理图像重组，结合病变部位的横断面，观察血管狭窄的垂直切面并测量其狭窄 CPR重组图像经血管中心，直观显示管腔情况，但是中心线必须准确 VR图像立体观察心脏和冠状动脉外形和心外结构，但是评估狭窄时，不建议使用 MPR图像观察解剖变异和心脏内外细微结构 最佳的方法是病变部位冠状动脉长轴最佳的方法是病变部位冠状动脉长轴MPR及及MIP、病变、病变血管的血管的CPR和和VR，以及与横断面影像结合起来进行评估，以及与横断面影像结合起来进行评估 摄片和光盘刻录o推荐摄片的窗位设置于150.0-350.0 HU，窗宽设置于600.0—900.0 HU一般情况下定为：窗位300.0 HU，窗宽800.0 HUo因横断面图像过多，建议仅对三维重组图像和部分有意义的横断图像进行摄片。
o摄片时，建议按以下顺序进行：左主干、前降支(包括较粗大的对角支)、回旋支(包括较粗大的钝缘支)和右冠状动脉(包括较粗大的后降支和左心室后支)o尽可能参考和按照常规冠状动脉造影体位摄片(主要是CTA三维重组图像)，由于CT设备不同，三维重组图像各有特点，摄片时以最能清晰显示病变为标准 冠状动脉CTA报告书写 冠状动脉CTA对医生的要求o美国：心血管CT证书委员会或美国医学协会颁布的资质证书o上岗医生要求： 正常心脏及冠状动脉解剖；冠心病的病理生理及其他相关知识（如冠脉先天发育异常）；冠状动脉和心脏平扫和增强的表现；CT的技术和限度；能够识别图像伪影；会使用三维后处理工作站 冠状动脉CTA报告的格式和内容o合格冠脉CTA，应包括内容： 检查的目的（或适应症） 患者临床资料 扫描技术方法和图像质量评估 扫描所见 解释和建议 冠状动脉CTA报告的格式和内容o扫描技术方法和图像质量评估 扫描设备，扫描方法（前瞻性？回顾性？），对比剂剂量等 图像质量的可评估性、各种图像伪影等 冠状动脉CTA报告的格式和内容o报告书写内容（观察内容） (1)钙化积分扫描：体现各支冠状动脉钙化积分，以及患者的总体钙化积分。
(2)冠状动脉有无解剖变异，如起源异常和走行异常等心肌桥的描述：不完全型(部分包埋)、浅表型(≤1 mm)和深包埋型(≥1 mm) (3)冠状动脉供血类型：包括右优势型、左优势型和均衡型 冠状动脉CTA报告的格式和内容o(4)冠状动脉各节段观察（15节段；≥2mm血管节段） 冠状动脉有无扩张或动脉瘤（定位和大小） 多层面(多种方式）分析各个冠脉节段；分析病变的解剖结构、组织成分及冠状动脉的狭窄程度注意判断各种图像伪影及血管探针技术管腔、管壁是否准确，必要时手动测量） 冠状动脉的解剖o专家共识推荐：纽约心脏协会(NYHA)冠状动脉节段定义的15个节段 l段 (右冠状动脉近段)：右冠状动脉开口至第一转折处； 2段 (右冠状动脉中段) ：第一转折至第二转折； 3段 (右冠状动脉远段)：第二转折至后降支分叉部； 4段 (左心室后支或后降支):选择粗大的一支为4段，另一支为4+段(左心优势冠状动脉时,4和4+段归入回旋支)； 5段 (左主干)； 6段 (前降支近段)前降支起始部至第一间隔支； 7段和8段(前降支中段和远段)第一间隔支至心尖部均匀分成2段； 9段 第一对角支(或中间支) ； 10段 第二对角支； 11段 (回旋支近段)回旋支开口至第一钝缘支;回旋支主干的近1/3)； 12段 第一钝缘支(近段发出的粗大的1支)； 13段 第一和第二钝缘支之间(回旋支主干的中段)； 14段 第二钝缘支(选中段发出的粗大的1支)； 15段 回旋支主干的远段。
冠状动脉CTA报告的格式和内容o斑块病变描述方法 大体组织构成：非钙化斑块、钙化斑块、混合性斑块（以非钙化成分为主，以钙化成分为主） 病变的分布：偏侧，环形；局限性(3 cm) 狭窄的评估：5级，即无狭窄或轻微狭窄(0—25％)、轻度狭窄(<50％)、中度狭窄(50％一74％）、重度狭窄(≥75％)和闭塞 冠状动脉CTA报告的格式和内容o(5)冠状动脉支架及桥血管的评估 支架远端官腔的对比剂充盈不能肯定支架是通畅；支架内的对比剂显示情况更重要 对支架内再狭窄的诊断，取决于支架的材料与管径 桥血管要注意观察血管吻合处及桥血管本身的情况 冠状动脉CTA报告的格式和内容o(6)冠状动脉以外心脏结构情况 各房室腔大小、心肌、二尖瓣 、三尖瓣、主，肺动脉瓣、心房耳及房室间隔的情况o(7)心脏外病变的描述 扫描范围内的主动脉、肺动脉及心包、肺、纵隔、肝脏等 可以只描述阳性表现 冠状动脉CTA报告的格式和内容o印象或结论 (1)冠状动脉描述 (2)冠状动脉外血管异常的描述 (3)心脏外异常病变的描述o建议：按照每支冠状动脉血管描述斑块的分布和大致性质、狭窄率范围作出初步诊断。
o建议：加上“CT所见提示”几个字，不建议直接写“冠心病几支病变”的结论 冠状动脉CTA报告的格式和内容o完整和有意义的冠状动脉报告应体现 报告及所见要充分体现该检查的必要性 对阳性所见详细描述，体现临床指导价值 谢谢 。