单位基本情况一览表单位名称： 主管部门： 法人代表： 分管领导： 爱国卫生联络员： 所在部门或科室 职工总数： 其中女职工数： 占地面积： 绿化覆盖率： 厕所数： 其中水冲式厕所数： 垃圾箱数： 果壳箱数： 食堂负责人姓名： 就餐人数： 食堂工作人员数： 浴室工作人员数： 理发室工作人员数： 歌舞厅工作人员数： 招待所工作人员数： 医务室工作人员数： 荣誉称号一览表荣誉称号名称命 名 时 间命 名 部 门爱卫组织一览表姓 名性别年龄文化程度部 门职 务备注注：1、单位爱卫会组织应以单位正式文件形式下发，留存备查； 2、应将单位爱卫会（领导小组）全体成员一一列出。
爱卫组织网络图注：单位爱卫会组织下设办公室和健康教育（控烟）、病媒生物防制、单位卫生、食品卫生等各工作组，各组要明确分工职能科室和专兼职人员各项卫生管理规章、制度一览表制 度 名 称实 施 时 间备 注注：1、制度（含控烟制度）内容包括管理组织、卫生要求、检查评比、考核奖惩方法等； 2、制度要以文件形式下发，并集中收集备查各项卫生管理规章、制度一览表制 度 名 称实 施 时 间备 注 年度爱国卫生工作计划注：单位年度爱国卫生工作计划应包括爱卫组织管理、健康教育、病媒生物防制、单位卫生、单位食堂卫生管理等内容 年度爱国卫生工作计划 年度爱国卫生工作大事记日 期开展活动内容备 注每月爱国卫生工作要点及完成情况月 份工 作 要 点完 成 情 况一月二月三月四月五月六月每月爱国卫生工作要点及完成情况月 份工 作 要 点完 成 情 况七月八月九月十月十一月十二月 年度爱国卫生会议记录摘要时 间月 日地点主持人主 题参加部门参加者姓名内 容 记 录 年度爱国卫生会议记录摘要时 间月 日地点主持人主 题参加部门参加者姓名内 容 记 录 年度爱国卫生会议记录摘要时 间月 日地点主持人主 题参加部门参加者姓名内 容 记 录 年度爱国卫生会议记录摘要时 间月 日地点主持人主 题参加部门参加者姓名内 容 记 录 年度爱国卫生会议记录摘要时 间月 日地点主持人主 题参加部门参加者姓名内 容 记 录 年度各种卫生经济投入记录日 期项目内容投入金额（元）经办人（签名）注：本年度各种卫生经费投入（含环境整治、健康教育、除害防病、食堂改造、基础卫生设施建设、绿化美化、社区结对、路段管理、卫生保洁等）需有各种原始凭证可查。
爱国卫生月和健康教育宣传月统计表1、参加卫生义务劳动人数：领导 基层干部 群众 ；2、清理卫生死角 个，地点 ；3、宣传活动和健康教育情况：召开动员会议 次 组织健康知识培训 次新建宣传栏 ㎡ 更新宣传栏 处更新黑板报 处 挂宣传横幅 条张贴宣传标语 处 接受健康教育人数 人其他 ；4、清扫环境及卫生设施建设情况：清理垃圾 吨 疏通沟渠 米填平洼地 ㎡ 新改建垃圾箱 只新改建果壳箱 只 新改建厕所 座其它 5、投放灭鼠毒饵 Kg 堵塞鼠洞 处增添防鼠设施 处 其他 健康教育专（兼）职人员登记表姓 名性别年龄文化程度部 门职 务备注健康教育组织网络图健康教育阵地登记表阵地名称有效面积（㎡）更换（播出）周期地点注：指用于健康教育的画廊、橱窗、宣传栏（板）、黑板报、墙报、阅报栏、广播、电子显示屏等。
健康教育设备登记表名 称型号购置日期使用部门保管人注：指摄像机、录像机、彩电、相机、投影仪、电脑、影碟机、录音（影）带等健康教育阵地刊出内容记录月日类 型期 数内 容 摘 要注：类型指专栏、橱窗、黑板报、电子显示屏等，刊出内容的底稿、照片等原始材料另存备查健康教育阵地刊出内容记录月日类 型期 数内 容 摘 要注：类型指专栏、橱窗、黑板报、电子显示屏等，刊出内容的底稿、照片等原始材料另存备查健康教育宣传资料发放情况记录月日资料名称对象份数编发单位发放人注：发放的资料要留样另存备查卫生科普报刊杂志等征订情况一览表名 称征订份数发行单位存放场所备注注：留样另存备查（含宣传画）健康教育活动记录表月日地 点形式主要内容对象人数组织者。