北京交通大学家庭经济困难学生认定申请表姓 名性 别民 族宿舍号码电子邮件家庭人口数生源类别□城镇□农村家庭人均年收入家庭住址（到门牌号或村、组）—省（市）—市（区、县）—县（区）———邮政编码身份证号家庭员姓名班主任姓名班主任家庭成员情况填写说明：此栏中不用填写本人信息家庭成员指在一起长期共同生活，相互之间有抚养关系的人职业若为农民，“工作单位”填写“务农” “学费/年”一栏仅学生填写，填入每年需缴纳的学费和住宿费年收入”为已工作家庭成员的实际纯收入，若为学生则不填写与本人关系姓名年龄现工作（学习）单位年收入学费/年（含住宿费）是否患病及所患疾病名称本年度家庭经济重大支出情况（要求写清详细情况）本年度家庭经济状况描述（要求写清详细情况）获得校外资助情况资助项目名称资助方（组织或个人）资助总年限年资助金额学院： 班级： 学号： 项目家庭经济困难情况学生选择班主任审核A类情况A1、孤儿且无“有固定收入亲友”资助□□A2、家中遭受重大灾害或突然变故，损失惨重□□B类情况B1、家庭为西部省份农村特困户□□B2、除本人外，家中2人以上（含）高中以上（含）在读□□B3、父亲大部分或完全丧失劳动能力□□B4、母亲大部分或完全丧失劳动能力□□B5、单亲或父母离异且未再婚，无固定工作，缺少经济来源的□□B6、除本人外，家中1人高中以上（含）在读，且2人以上（含）初中以上（含）在读□□C类情况C1、家中遭受灾害或突然变故，损失较大□□C2、父亲长期患病在治疗且开销较大的□□C3、母亲长期患病在治疗且开销较大的□□C4、本人或其他家人患病在治疗且开销巨大的□□C5、家庭人口在5人以上，除本人外，1人以上（含）初中以上（含）在读□□C6、孤儿，有“有固定收入亲友”资助□□C7、军烈属、城市低保户、农村特困户及艰苦边远地区子女□□D类情况D1、家庭位于偏远农村，收入较低□□D2、家庭位于城镇，收入较低□□家庭每月可提供费用□E1、100元以下 □ E2、100元到300元 □ E3、300元到500元 □ E4、500元以上个人月平均消费（本消费包括餐费、日常洗理费、日常学习用品费、通讯费、上网费、日常交通费，不包含寒暑假探亲火车票）□F1、500元以下 □ F2、 500元到600元 □ F3、600元以上自律承诺为确保学校合理分配资助资源，本人承诺，日常生活中无资助中心规定的铺张浪费、高额消费等现象，此份申请表所填信息完全属实，如有虚假信息，则无条件退还所获所有无偿资助。
学生本人签字： 年 月 日评定结果A、特别困难 B、比较困难 C、困难 D、一般困难 E、不困难量化测评结果经量化分类，该生的家庭经济困难认定等级建议为 民主评议结果经民主评议，认为该生家庭经济困难认定等级应认定为 班主任确认 □公示后结果经公示，确定该生家庭经济困难认定等级为 员确认 □ 副书记确认 □学校意见经学生资助工作领导小组审核确认，该生家庭经济困难认定等级为 学校确认 □ 年 月 日《北京交通大学家庭经济困难学生认定申请表》填写说明1、家庭经济困难学生是指学生本人及其家庭所能筹集到的资金，难以支付其在校学习期间的学习和生活基本费用的学生2、如学生家庭情况特殊，未能在表格选项中找到符合选项，可以在“家庭经济重大支出情况”和“家庭经济状况描述”中写清3、“家中遭受重大灾害或突然变故，损失惨重”， “损失惨重”指的是因各种意外及不可抗因素，引起的家庭不仅不能正常支付学生上学费用，而且家中其他人生活都难以维系。
此项需要员予以确认；4、“家庭为西部省份农村特困户”，特困户一般需要学生能够提供低保户或乡镇的相关证明，也可依据学院掌握的情况5、“大部分或完全丧失劳动能力”，指其个人身体状况仅能甚至不能维持自己的个人生活起居，年龄只是参考因素6、“单亲或父母离异且未再婚，无固定工作，缺少经济来源的”重点考虑家长的经济收入水平以及能提供给学生的费用7、“家中遭受灾害或突然变故，损失较大”指的是因各种意外及不可抗因素，引起的家庭经济受损，不能或者减少支付学生上学费用8、“长期患病在治疗且开销较大”指的是除农村合作医疗等各种医疗保险情况下，每年个人还需花费在1万元以上9、“本人或其他家人患病在治疗且开销巨大的”，指的是本人或者除父母以外的兄弟姐妹、祖父母、外祖父母中有人患病，除农村合作医疗等各种医疗保险情况下，所在家庭每年还需花费1万元以上10、“军烈属、城市低保户、农村特困户及艰苦边远地区子女”一般应该有当地政府出具的低保证、贫困证明等11、偏远及艰苦边远地区一般指中西部地区，国家指定的扶贫开发县等地区。