受控文件号 ：杂物电梯施工自检报告报告编号使用登记证编号使用单位自检日期XXXXXXXXXXXXX公司说明1、本报告格式适用于杂物电梯的安装、改造、重大维修的自检2、检验依据TSG T7006-2012 《电梯监督检验和定期检验规则—杂物电梯》 及第 1 号、第 2 号修改单GB25194-2010 《杂物电梯制造与安装安全规范》杂物电梯设计文件3、 “自检结果”、“审查结果”栏中“ /、“x”、“ /”分别表示“合 格”、“不合格”和“无此项”要求测试数据的项目应填写实测数据，测试 多个或一组数据时在附表或附图中记录4、 检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内5、 检验条件应符合 TSG T7006-2012《电梯监督检验和定期检验规则一杂物电 梯》的规定6、 对于改造和重大维修的电梯，对改造和重大维修涉及的相关项目及其内容按 照本报告进行检验，其他项目按照定期检验的要求进行检验，并在备注栏加以 必要的说明7、 本报告无相关人员签名、未填写检验日期、未加盖检验专用章或公章无效8、 本报告宜由计算机打印输出，或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整， 如作修改， 修改处应有修改人员的签章 。
9、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和施工单位分别保存杂物电梯施工质量证明书使用单位名称：制造单位名称：施工单位：_施工类别：使用登记证编号：制造日期： 年 月□安装□改造 □重大维修 施工合同编号:型 号：安装地点：额定载重量：kg额定速度：m/s竣工日期：年月日设备型式：□曳引式 □强制式□液压式产品编号：单位内编号：层站门： 层 站 门控制方式：该杂物电梯施工质量符 合安全技术规范TSG T7006-2012《电梯监督检验和定期检验规则一杂物电梯》及第1号、第2许可证明文件编号：号修改单 的规定和杂物电梯设计文件的要求， 自检结论合格检验（签字）：审核（签字）：施工单位（盖章）年 月曰技术资料审查项目资料内容见证材料审查 结果1 制 造 资 料A（1制造许可证明文件，其范围能够覆盖所提供杂物电梯 的相应参数许可证号（2）杂物电梯整机型式试验合格证书或者报告书，其内容 能够覆盖所提供杂物电梯的相应参数证书编号（3）产品质量证明文件，注有制造许可证明文件编号、产 品编号、主要技术参数，限速器 （如果有）、安全钳（如果有）、破裂阀/节流阀（如果有）、含有电子元件的安全电路（如果有）、驱动主机/液压泵站、控制柜的型号和编号， 门锁装置的型号，并且有杂物电梯整机制造单位的公章 或者检验专用章以及制造日期；质量证明文件号⑷门锁装置（层门锁紧需要电气证实时）、限速器 （如果有）、安全钳（如果有）、破裂阀（如果有）、含有电子元件的 安全电路（如果有卜可编程电子安全相关系统 （如果有）、 驱动主机/液压泵站、控制柜的型式试验合格证，以及限 速器（如果有）调试证书；门锁型试证限速器型试证安全钳型试证破裂阀型试证安全电路型试证驱动主机型试证控制柜型试证（5）电气原理图或者液压系统图，电气原理图包括动力电 路和连接电气安全装置的电路；电气原理图液压系统图（6）安装使用维护说明书，包括安装、使用、日常维护保 养和应急救援等方面操作说明的内容；动力电路图或者液压系统图电气安全装置电路图（7）其他必要的资料，例如：杂物电梯的轿厢、对重 （平衡重）之下确有人能够到达的空间，或者采用一根钢丝绳 （链条）悬挂的情况下的防护说明；是否允许人员进入杂物电 梯机房、井道、底坑和轿顶的说明机房是否进人： 轿顶是否进人： 井道是否进人： 底坑是否进人：2 安 装 资 料A（1）安装许可证和安装告知文件；安装许可证告知书（2）施工方案，审批手续齐全方案（3）施工现场作业人员持有的特种设备作业人员证证书（4）用于安装该杂物电梯的机房及井道布置图或者 土建勘测图，有安装单位确认符合要求的声明和 公章或者检验专用章，表明其井道顶部和底坑内 的净空间、机房主要尺寸、层门和检修门及检修 活板门的布置与尺寸、安全距离等满足安全要求 ；电梯的机房及井道布置图或者土建 勘测图，（5）施工过程记录和由整机制造单位岀具或者确认的自检 报告，检查和试验项目齐全、内容完整，施工和验收手 续齐全自检报告项目资料内容见证材料审查 结果(6)变更设计证明文件(如安装中变更设计时)，履行了由 使用单位提岀、经整机制造单位同意的程序；变更设计证明文件(7)安装质量证明文件，包括安装合同编号、安装单位安 装许可证编号、产品岀厂编号、主要技术参数等内容， 并且有安装单位公章或者检验合格章以及竣工日期安装质量证明文件3 改 造、重 大 维 修 资 料A(1)改造或者修理许可证和改造或者重大修理告知文件；许可证号告知书(2)改造或者重大修理的清单以及施工方案，施工方案的 审批手续齐全；清单施工方案(3)加装或者更换的安全保护装置或者主要部件的产品质 量证明文件、型式试验证书以及限速器调试证书 (如发生更换)产品质量证明文件型式试验证书调试证书(4)施工现场作业人员持有特种设备作业人员证作业人员证(5)施工过程记录，检查和试验项目齐全、内容完整，施 工和验收手续齐全施工过程记录(6)改造或者重大修理质量证明文件，包括改造或者重大修 理合同编号、改造或者重大修理单位的许可证证明文件 编号、杂物电梯使用登记编号、主要技术参数等内容， 并且有改造或者重大修理单位的公章或者检验合格章以 及竣工日期证明文件4 使 用 资 料B(1)使用登记资料，内容与实物相符(适用于改造、重大 维修)使用登记资料(2)安全技术档案，至少包括 1.1、1.2、1.3所述文件资料[1.2的(3)项和1.3的(4)项除外]，以及监督检验报告、定 期检验报告、日常检查与使用状况记录、日常维护保养 记录、年度自行检查记录或者报告、运行故障和事故记 录等，保存完好(本规则实施前已经完成安装、改造或者 重大修理的，1.1、1.2、1.3项所述文件资料如有缺陷， 应当由使用单位联系相关单位予以完善，可不作为本项 审核结论的否决内容)；见1、2、3项所述文件资料监督检验报告定期检验报告日常检查与使用状况记录日常维护保养记录年度自行检查记录或者报告应急救援演习记录运行故障和事故记录(3)以岗位责任制为核心的电梯运行管理规章制度，包括 事故与故障的应急措施和救援预案、电梯钥匙使用管理 制度等运行管理规章制度或范本(4)与取得相应资格单位签订的日常维护保养合同维保合同或范本(5)电梯安全管理人员的特种设备作业人员证管理证自检项目与结果序号自检项目、内容与要求自检结果1C2机房(机器设备 间)及相关设备探2.1通道 和通 道门O(1)通往机房或者驱动主机 /液压泵站及其附件的检修门和检修沽板门的通道应 当安全、无阻碍，并且设有固定照明装置；2CO⑵ 对于人员可进入的机房，检修门和检修沽板门应当设置用钥匙开启的锁，当 门打开后，不用钥匙也能将其关闭和锁住；门锁住后，不用钥匙也能够从机房内 部将门打开；3CO (3)门外侧有卜述或者类似旳警示标志：“电梯机器一一危险 未经允许禁止入内”；4C(4)对人员不可进入旳机房，从检修门或检修沽板门门槛到需要维护、调节或检修 的任一部件的距离不大于 600 mm5C22机房专用O机房应当专用，不得用于电梯以外的其他用途6B2.3主开关(1)每台杂物电梯应当单独装设一只能切断该杂物电梯所有供电电路的主开关，主 开关应当易于接近和操作。
O (2)主开关不得切断轿厢照明(如果有)、驱动主机照明(如果有)和机房 内、底坑中电源插座的供电电路3)主开关应当具有稳定的断开和闭合位置，并且在断开位置时能用挂锁或其他等 效装置锁住，以防止误操作4)如果几台杂物电梯和(或)电梯共用一个机房，则各台杂物电梯主开关的操作 机构应当易于识别7C2.4插座O机房应当至少设置一个 2P+ PE型电源插座或者安全特低电压供电(当确定无须 使用220V的电动工具时)的电源插座8B2.5电力驱 动杂物 电梯驱 动主机(1)驱动主机上应当设有铭牌，标明制造单位名称、型号、编号、技术参数和型式 试验机构的名称或者标志，铭牌和型式试验证书内容应当相符；O(2)驱动主机工作时应当无异常噪声和振动，油量适当，无明显漏油；制动器动 作灵活、工作可靠O (3)曳引轮槽、卷筒绳槽、链轮齿等不得有过度磨损 (适用于改造、重大修理监督检验和定期检验)，如果曳引式杂物电梯曳引轮槽的磨损可能影响曳引能力时， 应当进行曳引能力验证试验；O* (4)手动紧急操作装置应当符合以下要求：① 对于可拆卸盘车手轮，设有一个电气安全装置，最迟在盘车手轮装上杂物电梯 驱动主机时动作；② 松闸扳手涂成红色，盘车手轮是无辐条的并且涂成黄色，可拆卸盘车手轮放置 在机房内容易接近的明显部位；③在驱动主机上接近盘车手轮处，明显标岀轿厢 运行方向，如果手轮是不可拆卸的可以在手轮上标出；④能够通过操纵手动松闸 装置松开制动器，并且需要以一个持续力保持其松开状态”9B2.6液压杂 物电梯 驱动主 机(1)液压泵站上应当设有铭牌，标明制造单位名称、型号、编号、技术参数和型式 试验机构的名称或者标志，铭牌和型式试验证书内容应当相符；(2)用于液压缸与单向阀或者下行方向阀之间的软管上应当标注制造商名称或者商 标、允许的弯曲半径、试验压力和试验日期；软管固定时，其弯曲半径不得小于 制造商标明的弯曲半径；(3)承受压力的管路和附件(管接头、阀等)应当适当固定；如果管路穿过墙或者地 面，应当使用套管保护，套管内不得有管路的接头；O(4)溢流阀应当调节到系统压力不大于满载压力的 140%。
由于管路较高的内部损耗，必要时溢流阀可以调节到较高的压力值，但不大于满载压力的 170%，此时应当提供液压设备(包括液压缸)的计算说明；(5)破裂阀应当设有铭牌，标明制造单位名称、型号、编号、型式试验机构的名称 或者标志和已调节好的触发流量；O (6)手动紧急下降阀上应当标示’注意一紧急下降’或者有类似标识；即使在失 电情况下，使用该阀也能够使轿厢以较低的速度向下运行至平层位置；该阀的操 作应当是持续的手动揿压，并且防止误动作；手动操纵该阀应当不能使柱塞产生 的下降引起间接作用式液压杂物电梯的松绳或者松链10B2.7控制柜(1)控制柜上应当设有铭牌，标明制造单位名称、型号、编号、技术参数和型式试 验机构的名称或者标志，铭牌和型式试验证书内容应当相符；序号自检项目、内容与要求自检结果10B2.7控制柜(2)切断制动器电流至少应当用两个独立的电气装置来实现，当杂物电梯停止时， 如果其中一个接触器的主触点未打开，最迟到下一次运行方向改变时，应当防止 杂物电梯再运行；⑶曳引式杂物电梯应当设。