Joint Commission International 护理人员培训教育与实践,镇江市第一人民医院经验,秉德敬业 求真维新,JCI医院评审 （2013、2016）,服务理念 超越病人期望，一切方便病人,医院概况,（2008、2013、2016）,什么是JCI论证？,JCI是国际医疗卫生机构认证联合委员会(JCAHO)，用于对美国以外的医疗机构进行认证的附属机构，是WHO认可的全球医院质量评估的权威评审机构唯一只针对医疗服务领域而建立的国际标准 7个主要地区16名代表组成JCI标准制定委员会 13个国家和地区的130多家医疗卫生机构进行了指导和认证 （中国近30家）,JCI标准的理念,最大限度地达到可实现的标准，“以病人为中心”，建立相应的政策、制度和流程以鼓励持续不断的质量改进并符合当地的文化,JCI评审的核心价值,评审环节 1.文件审查：了解医院各项制度流程，作为其他环节审查依据 2.病历审查：审查归档病历 3.系统审查： 药物系统审查（MMU）会议+现场审查方式 感染控制系统审查（PCI）会议+现场审查方式 品质改善系统审查（QPS）PPT简报方式 4.设备设施审查、环境审查：各区域清洁 5.人员资格审查：检查材料、直接询问员工本人 6.病人追踪：现场追踪各部门沟通、医疗文书记录,JCI评审方法—追踪法,以“患者为中心”的理念，用患者的视角，实际了解医院的服务品质 评价者追踪医院患者的治疗、护理、服务经历，考察医院的治疗、护理、服务系统，评估医疗机构对患者安全和质量操作标准的遵从性,评估组织系统，而非单一部门 员工参与为主 以开放式问题发问 深入一线工作人员，了解每一天一线人员如何照护患者，以及他们所处的管理环境、工作环境 了解制度、流程、与实际操作过程 确认矛盾处：标准符合程度、“写”与“做”的一致程度,追踪法目标,系统追踪,对某些特定的管理标准进行专项追踪检查，如质量指标应用、药物管理、感染控制等，考察在这些领域中医院管理的整个过程 药物管理的系统追踪：特殊药物的选择、采购、储存、开立处方、准备、调剂、转运、给药及药物反应监测等,过程追踪,住院患者中，医疗服务横跨多科、多单元者 选择一位患者，透过病历，形成一个路线图 访谈实际提供服务的人员或提供此类服务的人员，对照实际标准规范 发现存在问题，会扩大追查以确定是个别问题还是组织系统问题 在追踪过程中，会随时要求看相关制度、程序或相关文件 同时要求提供该服务人员的证件资料，以审核其能力及资格,不诚实、弄虚作假、伪造数据 危害病人和公众生命的安全事件：系统和流程问题 ——消防门锁闭、消防报警器不灵 ——冰箱血尿标本混放 ——冰箱温度控制连续多天超标无人处置等 无证行医或执业,JCI评审一票否决,以患者为中心的标准 国际患者安全目标（IPSG） 医疗可及性及连续性（ACC） 患者及家属的权利（PFR） 患者评估（AOP） 患者治疗（COP） 麻醉剂外科治疗（ASC） 药品管理及使用（MMU） 患者及家属教育（PFR）,JCI医院评审标准 章节目录,医疗结构管理标准 质量改进及患者安全（QPS） 感染预防及控制（PCI） 治理、领导及管理（GLD） 设施管理及安全（FMS） 信息管理（MOI） 人员资质及教育 Staff Qualification and Education (SQE),,,SQE 主要要素,,,,医疗机构需拥有各类技术熟练且合格的人员，以实现其 使命并满足患者需要（规划） 领导者根据各科室和部门主任的推荐共同确定所需员工 的数量和种类（计划） 通过协调、有效和统一的程序妥善完成员工招聘、评价 和聘任（使用） 申请者具有的技能、知识、所受教育及其过去工作经历 应有书面记录（档案） 仔细审核医疗和护理人员的资格证明尤为重要，因为他 们参与临床医疗过程，而且工作时直接面对患者（资质） 应向员工提供个人和专业学习与深造的机会，包括在职 教育和其他学习机会（培训）,可衡量要素： ——在规划中应遵照有关医院的使命、患者数量 和群体、服务及医疗技术的规定 ——规定员工所需的教育、技能和知识 ——在规划中采用适用的法律法规,,SQE. 1 标准： 医院部门和服务负责人针对所有员工定义所需 的教育、技能、知识和其他要求,SQE.1 职位描述,护士岗位说明： —— 所有类型的“员工”：护士、实习生、进修生、护理员；兼职或专职（专科护士） —— 每个岗位的“特定职责”：专科性（重症监护护士、手术室护士等）；护士长（管理职责）,任命、入职和评价履责情况的基础,护士岗位说明书,每个岗位均制定岗位说明书，明确岗位职责 —— 内容框架：岗位描述、任职资格、岗位职责、岗位技术能力要求、考核方法、工作流程 —— 制定程序：护理部确定岗位名称、任职资格；护士长拟稿岗位职责、岗位技能要求，体现专科性、能级性；护理部审核后，提交分管院长审批后生效执行 —— 签订存档：护士长负责向新护士或变动工作岗位后的护士明确描述其岗位职责，并在其理解后签名确认，提交护理部存档,可衡量要素： ——医院应制定和实施人员招聘流程 ——医院应制定和实施新员工资质评估流程 ——医院应制定和实施人员任命流程 ——医院应制定和实施适用于医院中类似人员的 统一流程,,SQE. 2 标准： 医院部门和服务负责人应制定和实施人员招聘、评估和任命流程以及医院确定的其他相关程序,SQE.2 人员招聘,护士招聘： —— 人力资源部：招聘通知、报名资质审核、招聘考核 —— 护理部：年度护士招聘计划（床护比、人员结构比例、人才梯队建设、退休人数及病产假等）；报名条件；招聘考核,增加临床一线护士总量、逐步结构优化,可衡量要素： ——医院应使用明确定义的流程以将临床人员（非临床人员）的知识 、技能和能力与患者需求进行匹配 ——新的临床人员（非临床人员）在开始履行工作职责时接受评估 ——评估由医务人员所在的部门或服务开展 ——医院定义对临床人员（非临床人员）进行持续评估的频率 ——每位根据职位描述工作的临床人员（非临床人员）每年至少接受 一次评估并记录在册，或根据医院的规定，更加频繁地接受评估,,SQE. 3 、4标准： 医院应使用明确定义的流程确保临床人员（非临床人员）的知识和技能与患者需求保持一致,SQE.3 员工初次评估,新入职护士： ——首次注册前，一对一临床带教；有效注 册后，单独履职前的能力评估；试用期考核 新入科护士： ——科室岗前培训？ ——专科护理资质培训？（护士岗位管理中：对口支援、片区流动；与资质培训结合）,可衡量要素： —— 每位员工的个人档案都应根据医院的政策采用标准格式，保持 最新并进行维护 —— 个人档案包含员工的资质情况 —— 个人档案包含员工的职位描述 —— 个人档案包含员工的工作经历 —— 个人档案包含评估结果 —— 个人档案包含员工参加的在职培训的记录,,SQE. 5 标准： 每位员工都应建有个人信息档案,SQE. 5 技术档案,护士技术档案： ——基本信息：学历、工作经历、职称（能级）的变更记录等 —— 资质证书：学历、注册证、职称、特殊科室上岗证（如血透、 高压氧等）；护士长管理岗位证书；院内（PICC维护、CRRT 、镇静护理等） —— 培训记录：院部、护理部、科室培训；有培训、有考核 —— 考核记录：定量考核（专科知识技能考核；护士业绩量化考核） ；定性考核（护士长对护士考评；护理主任对科护士长、护士长 考评；分管领导对护理部主任考评）,岗位职责的胜任能力,可衡量要素： —— 应根据当地法律法规制定一项关于医院员工配置的书面战略 —— 使用公认的员工配置方法在战略中的规定员工的数量、类型 和所需资质 —— 此战略应对员工的任命和再任命做出规定,,SQE. 6 标准：医院部分和服务负责人制定的员工配置战略应确定员工的数量、类型和所需资质,SQE. 6 人员配置、使用,护士配置、调配： —— 岗位设置：护理管理岗位、临床护理岗位和其他护理岗位 —— 差别化配置：病房护士的配备应与责任制整体护理模式的要求相适应 —— 排班、调配：兼顾医疗安排、病情需要和护士需要；节假日、突发事件、科室之间支援,可衡量要素： —— 对新的临床和非临床人员、合同工都进行岗前培训，介绍医疗 、被任命的部门或病房的情况及他们的岗位职责与任何具体的任务 —— 对志愿者进行岗前培训，介绍医院的情况和被任命的职责 —— 对学生和实习医师进行岗前培训，介绍医院的情况和被任命的职责,,SQE. 7 标准：所有临床和非临床人员被聘任时应接受岗前培训，包括医院介绍、所任命的部门或病房的情况及他们将要承担的具体岗位职责,SQE. 7 岗前培训,护士岗前培训： —— 院 部：医院介绍；卫生法律法规；消防等 —— 护理部：护理部介绍、护理工作制度、应急预案、基础操作等 ——科 室：专科岗位职责、专科理论、专科操作等,可衡量要素： —— 医疗使用各种数据和信息来源，包括质量和安全监测的结果， 确定员工教育需求 —— 根据这些数据和信息制定教育计划 —— 为医院人员提供持续的在职教育和培训 —— 教育应适应每位员工满足患者需求的能力和/或继续教育的要求 —— 医院应为所有员工提供充足的时间和设施，以参加相关教育和 培训项目,,SQE. 8 标准：每个员工接受持续的在职教育以及其他教育和培训，保持或提高各自的技能和知识水平,N1,N2,N3,N4,,,,,各层级护士培训重点,年轻护士素质提高,师点徒 ——培养评判性思维，案例分析带教，常见病种的重症，掌握实操的各种路数和要点，开始质变,骨干型 ——掌握个案护理、循证护理、质量控制和教学管理的知识及要求,专家型 ——掌握疑难、急危重症护理，熟悉管理、教学和科研工作的知识及要求,护理专业化培训,市级、省级专科护士培养,师带徒 ——强化训练理论技能，达到足够的“量”,体验最底层艰辛，为质变做准备,SQE. 8 岗位培训,可衡量要素： —— 医院应具备持续统一的流程来管理医务人员的资质证明 —— 确定经法律法规和医院批准在无监管的情况下提供医疗服务 的医务人员 —— 医院应对法律法规要求的教育、执照/注册证和其他资质证明 进行存档，并存放在各个医务人员的个人档案或独立的资质证明 档案中 —— 医院应对医院政策要求的所有资质证明进行存档，并存放在在各个 医务人员的个人档案或独立的资质证明档案中,,SQE. 9 标准：医院应设立统一流程，收集那些获批在无人监管的情况下独立提供医疗服务的医务人员的员工资质证明,可衡量要素： —— 医院使用的专业权限确定流程应符合标准要求 —— 所有医务人员的临床专业权限可以通过打印副本、电子副本或 其他方式提供给医务人员、或提供给其将提供服务的医院地点 —— 每位医务人员仅提供由医院专门授权的服务,,SQE. 10 标准：医院应具备标准化、客观的循证程序，用于授权所有医务人员收治患者或提供符合其资质的其他临床服务,SQE. 9-10 资质管理,资质证明与授权 —— 学历证书：来院时；文件颁发原始来源的查证 —— 注册证书：首次注册、再注册 —— 专业授权：工作内容或岗位变化时 ——资质查询：可查询、可获及性,可衡量要素： —— 所有医务人员都应按照医院政策的要求接受持续的职业实践监控和评估，并在部门 /服务层面实现标准化 —— 监控和评估流程应确定与医务人员的行为、专业成长和临床效果相关的成就和潜在 改进方案 —— 使用客观、用于外部基准测评的循证信息对关于医务人员临床效果的数据和信息进 行审查 —— 至少每12个月将审查结果、结论和任何的行动应记录在个人资质证明档案 —— 当调查结果影响医务人员的任命或专业权限时，应按流程采。